Neuromyelitis optica (DEVIC betegség) diagnosztikus kritériumai és kezelési lehetőségei Trauninger Anita PTE Neurológiai Klinika 2013
Neuromyelitis optica Definíció: KIR súlyos, immunmediált, demyelinisatioval és necrosissal járó gyulladása, mely n. opticusokat és gerincvelőt érinti elsősorban 1870 - Sir Clifford Albutt elsőként írta le a opticus neuritis és myelitis asszociációját 1894 Eugene Devic és Fernand Gault neuro-myelite-optique 16 beteg, mindenki más SM-el variánsnak tartotta monofázisos kétoldali ON és myelitissel járó eseteket sorolták ide szövettani eltérések inkább ADEM-re hasonlított nem SM-re 1999-ben jelent NMO diagnosztikus kritériumai Wingerchuck et al. The clinical course of neuromyelitis optica. Neurology 1999 2004 Mayo Clinic serum NMO-IgG= aquaporin 4 at önálló entitás Lennon et al. A serum antibody marker of neuromyelitis optica. Lancet. 2004 2006 NMO revideált diagnózisa Wingerchuck et al. Revised diagnostic criteria of neuromyelitis optica. Neurology. 2006
NMO patofiziológia Aquaporin 4 elleni at KIR AQP4 dús területei: ON, gerincvelő, kamrák fala complement mediált károsodás, mely necrosissal, axon pusztulással jár demyelinisatio mellett neutrophil, eosinophil sejtek is részt vesznek Wingerchuk et al. The spectrum of neuromyelitis optica Neurology 2007
2. Myelitis LETM- longitudinally extended transverse myelitis 3 segment radicularis fájdalom paroxismalis tónusos spasmus Lhermitte-jel agytörzs- kezelhetetlen csuklás, hányinger, diplopia, nystagmus, hypacusis medulla- légzészavar NMO lefolyása monofázisos 10 % - 30 napon belül ON és myelitis relapsáló 90%, női túlsúly 5-10:1 30-as években kezdődik (10 évvel később mint SM) előfordulhat gyermekkorban és idős korban is relapsus 1 éven belül 60%, 3 éven belül 90% Klinikai tünetek 1. Opticus neuritis Visus csökkenés általában súlyos, nem javuló OCT RNFL elvékonyodása
Diagnosztika 1. ON orbita STIR, gadolinium halmozás, OCT 2. LETM- MR 3 segmentumot meghaladó myelon lesio T2 oedemás, duzzadt, centrális szürkeállománynak megfelelő T1 gadolínium halmozó 3. Koponya MR 84%-ban pozitív! területek ahol AQP4 nagy számban expresszálódik: ependyma- periventricularisan diffúzan, hypothalamus, agytörzs Verkman et al. Aquaporin 4 and neuromyelitis optica. Lancet 2012
Diagnosztika 4. Liquor pleocytosis 50-1000 sejt/ ul lymphoctya, macrophag, neutrophil, eosinophil emelkedett fehérje 50% 20-30%-ban OGP Neurofilament és GFAP emelkedés axonális pusztulásra utal 5. AQP4 at diagnózist támogatja ozmósis irányított kétirányú vízcsatorna, astrocyta talp, BBB membrán határon IIF, CBA, FIPA, ELISA AQP4 at évekkel a betegség előtt már detektálható NMO-SD esetén LETM 40%, RION 20%-ban pozitív!!!! prognosztikus marker, terápia monitorozás szérumból! szeronegatív esetben néha liquorban pozitív
EFNS guideline 2010 Diagnosztikus kritérium rendszer Módosított NMO kritérium 2006 Wingerchuck Két abszolút kritérium: 1. Opticus neuritis 2. Myelitis 3. Legalább kettő a támogató kritériumok közül 3.1.LETM- 3 segmentumot meghaladó myelitis MR-en 3.2. MR nem elégíti ki módosított McDonald kritériumot SM-re 3.3. NMO-IgG/ AQP4 serumban NMSS diff. dg SM-től 2008 Miller Major kritériumok: 1. ON egy vagy két szemen 2. Transverse myelitis, MR-en 3 segmentumot meghalad 3. nem áll fenn: sarcoidosis, vasculitis, SLE, Sjögren betegség Minor kritériumok közül 1 igazolható 1. MR nem teljesíti Barkhof-kritériumokat 1.1. T2 elváltozások nem specifikusak McDonald kritériumok térbeli disszeminációjára vonatkozóan 1.2. dorsalis medullaban található lesio, mely folytonos/ nem folytonos cervicalis myelon laesioval 1.3. hypothalamus vagy agytörzs lesio 1.4. linearis periventricularis vagy corpus callosumban megjelenő laesio, mely parenchymára nem terjed 2. Szérum vagy liquor AQP4 pozitív
NMO spektrum betegségek Térbeli terjedésben limitált NMO = NMO-SD AQP4 pozitív LETM AQP4 pozitív RION/ BON NMO és NMO-SD egyéb betegségekkel történő asszociációja Szerv specifikus autoimmun betegségek: hypothyrerosis anaemia perniciosa primer sclerotisáló cholangitis ITP Nem szerv specifikus autoimmun betegségek: SLE 3% Sjögren 3% Antifoszfolipid syndroma Sarcoidosis Autoantitestek: ANA 43%, SS 15%,
NMO prognózisa 90%-ban relapsáló lefolyású relapsus megjelenik 1 éven belül 60%-ban, 3 éven belül 90%-ban monofázisosnak gondolt esetekben évtizedekkel később is jelenhet meg relapsus 5 éven belül kezeletlen betegek 50%-a vak egyik vagy mindkét szemére járáshoz segédeszközre van szüksége rossz prognózis: első két évben egynél több relapsus súlyos, nem javuló tünetekkel járó első relpasus SLE Kezeletlen beteg 5 éves túlélése 68%, légzészavar
NMO kezelése Akut exacerbatio kezelése 1. Steroid 1g metilprednisolon 3-5 napig iv, súlyos esetekben ismételve 80%-ban javul per os fenntartó metilprednisolon 1 mg/tskg 2. Plasmapheresis kezelés súlyos tünetek vagy steroidra nem javuló tünetek esetén Plasma exchange (1-1.5 plasma volumen/ kezelés) 7 alkalommal másnaponta
NMO fenntartó immunmoduláns vagy immunszuppresszív kezelése Elsőként választandó: azathioprin 2.5-3 mg/tskg, legalább 5 évig per os steroiddal kombinálva 1mg/ tskg másnaponta 2-3 hónap múlva lassú leépítés indul Imuran 2.5-3 mg/ tskg 5 évig nagydózisú steroid iv plasmapheresis 5-7 alkalom Medrol 1 mg/ tskg mn 1-3 hó leépítés 2 hetente 4 mg ha azathioprin nem adható, vagy nem hatékony rituximab CD-20 ellen monoclonalis at, B sejt depléció 375 mg/m2 hetente 1x/ 4 hét 1000 mg/ m2 két hetente/ 4 hét, 6-12 hónappal később újra PMLE!
NMO fenntartó kezelése Másodikként választandó ha elsőként választandó nem hatékony steroid dependencia alternatív immunszuppresszív kezelés gyógyszer dózis mellékhatás cyclophosphamid 7-25 mg/kg havonta 6x hólyaggyulladás cytopenia malignitás mitoxantrone 12 mg/m2 3 havonta 9 hónapig mycophenolate mofetil 1-3 g/ nap malignitás AML bal szívfél elégtelenség methotrexat 50 mg iv/ hét, 17.5 mg/ hét májfunkció elégtelenség cytopenia Alternatíva: intermittáló plasmapheresis kezelés vagy IVIG Kísérlet: eculizumab, aquaporumab
NMO kezelése Szeronegatív NMO úgy kezelendő mint szeropozitív NMO-SD LETM és RION/ BON szeropozitív és szeronegatív úgy kezelendő mint NMO
Köszönöm a figyelmet Sir Thomas Clifford Albutt Eugene Devic