betegségek Neurológiai Klinika

Átírás

1 Neuromyelitis optica (NMO) spektrum betegségek g Illés Zsolt Neurológiai Klinika Pécs

2 2003. kémiai Nobel-díj for discoveries concerning channels in cell membranes Roderick MacKinnon (1956) for structural and mechanistic studies of ion channels Peter Agre (1949) for the discovery of water channels vízcsatorna: aquaporin

3 AQP4 (Roemer SF, et al. Brain, 2007, 130:1194) kéreghatár erek subependyma gerincvelő látóideg IV. kamra alja szürke, fehéráll. diffúz és erek

4 SM vs. NMO: patomechanizmusok Érlumen KPI T B B Og OGP B B AQP4 As vér-agygát AQP4?

5 NMO diagnosztikai kritériumok (2006) 1. Optikus neuritis 2. Transzverz myelitis Wingerchuk 3. Legalább 2 kritérium i az alábbiakból A. A szerológia: anti-aqp4 a szérumban B. B képalkotó: gerinc MRI 3 csigolya szegmentumnál kiterjedtebb myelon lézió (LETM, long extending transverse myelitis) koponya MRI koponya MRI negatív vagy SM-re nem jellemző

6 MRI NMO-ban: magas expressziójú AQP4 Pittock SJ, et al, Arch Neurol, 2006, 63: kamra körül 4. kamra körül, thalamus oldalkamra lk hypothalamus hypothalamus körül 4. kamra körül, periaqueductalis

7 Kontrasztos MRI VEP Bal Jobb Jobb Bal

8 LETM (long extending TM) APTM (acute partial TM) NMO SM, idiopathiás

9 Bal Jobb

10 Központi idegrendszeri demyelinisatiós kórképek Sclerosis NMO spektrum multiplex betegségek NMO RION LETM anti-aqp4 (PRES?) ADEM PRES: posterior reversible encephalopathy syndrome

11 Mitől más, mint az SM? 1. Optikus neuritis (ON) súlyosabb, kevésbé javul (LHON!) 2. Myelitis (TM) súlyos tünetekkel (paraparesis, vizelet), LETM 3. Ismétlődő ON: egy éven belül 50 % esély súlyos TM-re 4. Liquorban nincs OGP, lehet pleiocytózis, emelkedett fehérje 5. Koponya MR nem jellemző SM-re (negatív vagy NMO) 6. Anti-aquaporin4 ellenanyag a szérumban (liquor kétséges) 7. Szisztémás autoimmun kórképet keresni! 8. Immunmoduláló kezelés nem hat: immunszuppresszió kell

12 Szeropozitív RION: myelitis Neurology, 2008, 70:2197 Myelitis nélkü üli bete egek ar ránya szeronegatív 34 beteg median 8.9 év követés aaqp4+ szeropozitív: ON prognózis rossz myelitis várható az első ON utáni évek

13 Az optikus neuritis és a transzverz myelitis nem egyenlő Devic betegséggel! NE KÉRJÜNK tesztelést: Izolált, egyetlen optikus neuritis akkor se, ha OGP nincs és a koponya MRI negatív: gyakrabban CIS lehet parainfekciózus ( ADEM variáns ) Izolált transzverz myelitis: APTM ADEM variáns SM gyanú: OGP koponya MRI: CC lézió, cerebellum, hídkarok

14 Ha a szérum a-aqp4 ellenanyag negatív liquor vizsgálatnak nincs értelme: aszérum titer kb. 500-szorosa a liquorénak befolyásolja a terápia és a betegség aktivitás: relapszust megelőzően 3x-os emelkedés AZA, rituximab, CTX jelentősen csökkenti kontroll? zsolt.illes@aok.pte.hu

15 86 minta NMO spektrum betegség nem NMO spektrum NMO RION LETM

16 NMO spektrum betegségek aaqp4 szerológiája n=55 Szeropozitív: 23 (42 %) Szeronegatív: 32 (56 %) 100 % aaqp4+ aaqp NMO RION LETM n=17 n=11 n=27

17 Szisztémás ellenanyagok ANA a-dsdns a-ssa a-fodrin a-prothrombin lupus antikoaguláns RF Autoimmun kórképek diabetes Sjögren iridocyclitis nem differenciált enciált kollagén arthritis IBD Javasolt tesztelés ANA, a-dsdns, ENA screen, acl, apl

18 Relapszus Terápia többsége MP lökésre reagál ha nem vagy súlyos: PE Immunszuppresszió (relapszus prevenció) MP 1 mg/tskg fokozatosan csökkentve azathioprin 2 mg/tskg átfedve MP-vel rituximab (anti-cd20) (nyílt, egyéves, 8/7 javult) mitoxantron (kétéves, 4/5 javult) interferon-beta retrospektiv: nem hat vagy ront? prospektív, randomizált, multicentrikus, kétéves (probléma: japán OSMS, nem NMO) Ha SLE is: iv. ciklofoszfamid?

19 Optikus neuritis algoritmus Relapszáló ON (RION) Koponya MR negatív SM-re nem jellemző SM-re jellemző NMO-ra jellemző anti-aqp4 negatív pozitív?ismétlés?mp+aza?lhon CIS: 3-6 hónap múlva MR MP+AZA

20 ESETEK kvíz

21 2007. november 48 éves nő 6 napja progrediáló enyhe fokú paraparesis érzészavar: Th6 nívó, fájdalom Th gerinc MRI: >4 csigolyaszegmentum lézió Liquor: negatív Koponya MR: negatív VEP: negatív 5 napig 1 g MP: jelentősen javul február 6 napja progrediáló kétoldali látászavar koponya MR, gerinc MR negatív 5 napig 1 g MP, PE, jelentősen javul Imuran+MP terápiát elutasít március 4 nap alatt paraplegia háti fájdalom Anti-AQP4 + PE, javul bottal járóképes AZA+MP

22 Más kórház kéri konzultálását: immundeficiencia? 47 éves nő kétoldali súlyosan csökkent visus tetraparesis t súlyos spasticus parapresissel katéterezett két éve relapszáló myelitisek és ON liquorban pleiocytosis koponya MR negatív anti-aqp4 pozitív Nem kap immunszuppressziót relapszusok mindig lázzal l We ilyenkor gyorsult (~80 mm/ó) leukopeniás ANA anti-dsdns ddns anti-ssa antiprothrombin NMO+SLE SLE+secAPL

23 Köszönöm a figyelmet.