Sclerosis multiplex és neuromyelitis optica (Devic-betegség) Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE KK Neurológiai Klinika

Átírás

1 Sclerosis multiplex és neuromyelitis optica (Devic-betegség) Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE KK Neurológiai Klinika

2 Multiple sclerosis and Devic disease Epidemiology and etiology Neuropatológia Diagnózis Természetes kórlefolyás Kezelés Neuromyelitis optica (Devic-betegség)

3 Sclerosis multiplex Epidemiológia a sclerosis multiplex a leggyakoribb neurológiai megbetegedés fiatal felnőttekben első klinikai tünete az esetek többségében a 20-40, életév között jelentkezik prevaleciája Magyarországon ~ 80/ a világban 25 (Izrael)-224 (Skócia)/ között változik A Pólusok felé gyakoribb) nő:férfi arány (2)-3:1

4 Sclerosis multiplex: etiológia a betegség etiológiája ismeretlen (több entitás valószínű) genetikai tényezők (HLA, rassz-beli különbségek: Kaukázusi rassz betegsége, maorik, cigányok közt ritkább), egypetéjű ikrek konkordanciája ~30% környezeti tényezők (észak-dél migrációs tanulmányok, D-vitamin hiány?) immunológiai tényezők - autoimmun betegség? (mellette: experimetalis allergiás encephalomyelitis, immmunmoduláló terápiák hatása, ellene: SM specifikus (auto)immun eltérést nem máig nem találtak)

5 A SM többféle eredete Két fajta (I and II) gyulladásos, immun eredetű Tovább két típusra (III and IV) az myelinfenttartó oligodendroglia sejtek pusztulása a jellemző Ann Neurol Jun;47(6):707-17

6 Sclerosis multiplex: etiológia a betegség etiológiája ismeretlen (több entitás valószínű) genetikai tényezők (HLA, rassz-beli különbségek: Kaukázusi rassz betegsége, maorik, cigányok közt ritkább), egypetéjű ikrek konkordanciája ~30% környezeti tényezők (észak-dél migrációs tanulmányok, D-vitamin hiány?) immunológiai tényezők - autoimmun betegség? (mellette: experimetalis allergiás encephalomyelitis, immmunmoduláló terápiák hatása, ellene: SM specifikus (auto)immun eltérést nem máig nem találtak)

7 D-vitamin és SM -epidemiológia Az Egyenlítő vidékén a betegség ismeretlen Európában a 45. szélességi fok magasságában 80/ Skandináv országokban / Tasmániában 10x gyakoribb az SM mint Észak- Ausztráliában Szaud-Arábiában emelkedik az SM gyakorisága, pedig ott sok a napsütés, de lásd csador Az SM ott gyakoribb ahol kevesebb mint 2000 a napfényes órák száma

8 SM rizikófaktorai - környezet D-vitamin hiány(?) (Tasmániában igazolták, hogy azok a gyerekek, akik sokat vannak napon ritkábban betegszenek meg felnőtt korukban SM-ben)

9 D-vitamin és SM: étrend Nurses Health Study I-II (USA) nővér sorsának követése 8-18 évig (!): Akik legmagasabb D-vitamin tartalmú diétán éltek, 40%-al ritkábban betegedtek meg SM-ben Norvégiában az Atlanti Óceán melletti partszakaszon szokásos diétában a D-vitamin bevitel magasabb mint másutt, a SM ebben a régióban (relatíve) ritkább csukamájolaj )

10 Összefoglalás D-vitamin D-vitamin lehet az (egyik) környezeti faktor ami befolyásolja az SM gyakoriságát D-vitamin bevitel csökkenti az SM aktivitását (?) napi egység (?) További vizsgálatok szükségesek i

11 Sclerosis multiplex: neuropatológia cerebellum pons Többszötös glia heg (sclerosis multiplex), lényeg a demyelinisatio

12 Juxtacorticalis plaque Sötét kék=ép myelin Árnyék plaque (remyelinisatio) kamra plaque Juxtacorticalis plaque

13 Sclerosis multiplex: encephalomyelitis disseminata chronica Perivascularis infiltratio lymphocyták, plasmasejtek Intrathecalis IgG szintézis (OGP)

14 Primer demyelinisatio (Luxol-neurofilament)

15 A demyelinisatio következménye I: Kondukciós blokk Natrium csatornák száma nő Dispersion of sodium channels Remyelinatio a vezetést helyreállítja, védi az axonokat

16 A demyelinisatio következményei II: Axonpusztulás

17 ~60% of axons are lost

18 Sclerosis multiplex Neuropatológia immun-mediált (?) demyelinisatiós betegség a demyelinisált területek: plakk primer demyelinisatio - kondukciós blokk remyelinisatio Tünetek irreversibilitásának oka: axonpusztulás

19 Sclerosis multiplex Természetes kórlefolyás, prognózis 1. relapszáló-remittáló-másodlagos krónikus progresszív lefolyás 2. elsődleges krónikus progresszív lefolyás

20 Sclerosis multiplex természetes lefolyása (az esetek 60-70%-ban) Relapszáló-remittáló fázis Vannak hatásos gyógyszerek Szekunder progresszív fázis Nincs hatékony kezelés 2002

21 primer progresszív forma (az esetek 10-15%) 1990 Nincs hatékony kezelése 2002

22 SM természetes lefolyása 10 év után EDSS max 3.0 (20-40%) 20 év után segédeszköz nélkül 500 m (20%) nőkben gyakrabban enyhébben zajlik fiatalabb kezdet, n. retrobulbaris, sensoros tünetek rossz prognózis első két évben öt schub, korán fixálódó cerebelláris tünetek

23 Sclerosis multiplex Diagnózis -Az idegrendszeri károsodás térbeli és időbeli multicentralitása -MRI: pozitivitás aránya közel 100%

24 MR lokáldiagnosztikai és prognosztika jelentősége ( clinoco-radiológiai paradoxon

25 MRI sclerosis multiplex gyanúja esetén CT végzése környezetszennyezés ) egy kopony CT (régebbi típussal) = 100 mellkas átvilágítás sugárterhelésével

26 A relapszáló-remittáló SM mindig aktív. clinico-radiological paradox 167 agyi és 19 gerincvelői MRI-relapsus 11 klinikai relapsus (ebből 8 utalt spinalis lokalizációra) - Neurology 1996,46,373

27 clinico-radiological paradox A CAPSULA INTERNÁKBAN LÁTHATÓ GÓCOK MELLETT A BETEGNEK NEM VOLT NEOROLÓGIAI GÓCTÜNETE

28 MRI-nek jelentős a predictív értéke klinikailag izolált tünet -pozitív MR: SM esélye 4-5 éven belül több mint 50%, klinikailag izolált tünet - -negatív MRI: SM esélye kevesebb mint %

29 Sclerosis multiplex Diagnózis -Az idegrendszeri károsodás térbeli és időbeli multicentralitása -MRI: pozitivitás aránya közel 100% -liquor-eltérések IgG index, oligoclonalis gammopathia (OGP) -kiváltott válasz vizsgálatok (visualis kiváltott válasz - VEP)

30 Sclerosis multiplex Kezelés 1. rosszabbodások (schub) kezelése (nagy dózisú metylprednisolon) 2. a betegség aktivitásának csökkentése (bétainterferonok, glatiramer acetat) 3. tüneti kezelések: kóros fáradékonyság (fatigue) - amantadin, fájdalom, depresszió carbamazepin, antidepresszáns, vizelet incontinentia - anticholinergicum stb spasticitás - baclofen, mydeton,

31 SM: relapszus (schub) kezelése Szteroid (metylprednisolon 1g/nap 3-5 napig, majd 1 mg/kg napig,majd 32, mg) Egy placebo kontrollált vizsgálat szerint a p.os 1 mg/kg szeroiddal kezelt betegek gyakrabban estek vissza két éven belül mint a placeboval kezeltek... A relapsus gyorsabban javult iv+ p.os szteroid után 5. év végén nem volt szignifikáns különbség a placebo és szteroid között Ágynyugalom kicsit jobb mint az ACTH.

32 Sclerosis multiplex Kezelés 1. rosszabbodások (schub) kezelése (nagy dózisú metylprednisolon) 2. a betegség aktivitásának csökkentése (bétainterferonok, glatiramer acetat) 3. tüneti kezelések: kóros fáradékonyság (fatigue) - amantadin, fájdalom, depresszió carbamazepin, antidepresszáns, vizelet incontinentia - anticholinergicum stb spasticitás - baclofen, mydeton,

33 Disease modifying treatments (immunmoduláló kezelések) ABCR szerek ( régi szerek ) Rekombináns beta interferonok Avonex (im heti 1a), Betaferon (sc. másnaponta), Rebif (sc armadnaponta) Copaxon (glatiramer acetat) naponta, sc

34 Disease modifying treatments ( ABCR immunmoduláló kezelések) - Megközelítőleg egy 30%-al csökkentik a visszaesések számát - Gátolják az MRI-vel kimutatható agykárosodás mértékét, csökkentik az agyi atrophia progresszíóját - A klinikai tünetek progressziójának gátlása kérdéses - Késleltetik a betegség kialakulását??

35 Új SM gyógyszerek Tysabri (natalizumab) havi egy alkalommal i.v. kockázata: Progressziv Multifocalis Leucoencephalopathia (PML) JC-vírus Per os: Gilenya (fingolimod)

36 Új gyógyszerek (Tysabri, Gilenya) - megközelítőleg 60%-al csökkentik a visszaesések számát - Gátolják az MRI-vel kimutatható agykárosodás mértékét, csökkentik az agyi atrófia progresszióját - A klinikai tünetek progressziójának gátlása is igazolt

37 három csigolyaszegmentumnál hosszabb, myelitisre utaló lézió (nyilak), különösen, ha az a nyúltvelőbe terjed

38 Devic-betegség Sclerosis multiplex

39 Neuromyelitis optica (Devic) betegségre kell gondolni 3 csigolya-szegmentumnál hosszabb myelitis (különösen ha az a nyúltvelőbe terjed) korábbi (súlyos) opticus érintettség Negatív koponya MRI (nem kizáró tényező) Aquaporin-4 ellenanyag a vérszérumban

40 Neuritis nervi optici MRI képe Visualis kiváltott válasz (VEP)

41 Name B.M.É. GY Age 38 Diagnózis késése ~ 11 év Year Age Optic Spinal Liquor EDSS MRI nerve cord OGP pleocytosis Therapy rigth 4.5/0 brain MRI neg right brain MRI right steroid IV right right left neg cervical spinal cord: paresthesis paraparesis 3.0/1.0 T2 HI lesion over 4 segment left steroid IV tetraparesis 7.0/5.0 T2 HI lesion CIII-Th 10, swelling steroid IV plasmapheresis chr: azathioprin

42 Name T.U.T. DP Age 48 Year Age Optic nerve Spinal cord EDSS MRI Liquor OGP pleocytosis Therapy paraparesis diplopia 4.5/3.0 diffuse T2 HI lesion in the cervical myelon and in the medulla oblongata (tumor like swelling, cystic) neg. steroid IV and per os tetraparesis urinary incontinence 5.5/4.5 T2 HI lesion in the medulla oblongata and cervical myelon steroid IV and per os left tetraparesis urinary incontinence dyspnoe respiratory insufficency death (nursing home) 7.0/ diffuse T2 HI lesion in the cervical myelon and in the medulla oblongata (tumor like swelling) steroid IV and per os

43 Devic-betegség kezelése I m u r a n 2.5 mg/tkg 3-5(?) évig M e d r o l 1 mg/kg 1-3 hónapig Plazmaferezis 5-7 alkalommal Csökkentés üteme: kéthetente 4 mg másodnaponta Hónapok, néha évek