Antitest-mediált encephalitisek

Átírás

1 Antitest-mediált encephalitisek Dr. Simó Magdolna Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinika II.Terápiás Aferezis Konferencia szeptember 27.

2 Autoimmun encephalopathiák Antitestek neuron ill. glia sejtfelszíni antigénhez (receptor v. csatorna fehérje) kötődnek Leggyakoribb formák: VGKC, ill. NMDA receptor Minden életkorban előfordulhatnak Immuntherápiára jól reagálnak

3 Immunmediált encephalomyelitisek Hagyományos paraneoplasiás encephalomyelitisek Idősebb betegek nem idegrendszeri tumorhoz társul intracelluláris antigén T sejt mediált citotoxikus immunválasz onkoneuralis antitestek jelenléte: nem patogén, biomarkernek tekinthető immunkezelésre rosszul reagál rossz prognózis Antitest-mediált autoimmun vagy paraneoplasiás encephalomyelitisek Fiatal betegek, gyerekek sejtfelszíni vagy szinaptikus antigén az antitestek befolyásolják az adott antigén funkcióját/szerkezetét az antitest pathogén: a betegség oka reverzibilis hatás immunkezelésre jól reagál jó prognózis lehet paraneoplasiás vagy autoimmun

4 Hagyományos paraneoplasiás encephalomyelitisek Paraneoplasiás cerebellaris degeneráció Paraneoplasiás encephalomyelitis Limbikus encephalitis Agytörzsi encephalitis Opsoclonus-myoclonus Stiff-person syndroma Sensoros neuronopathia, stb. nem idegrendszeri tumorhoz társul intracelluláris antigén T sejt mediált citotoxikus immunválasz onkoneuralis antitestek jelenléte: nem patogén, biomarkernek tekinthető immunkezelésre rosszul reagál rossz prognózis

5 Antitest-mediált autoimmun vagy paraneoplasiás encephalomyelitisek Anti-NMDAR encephalitis Limbikus encephalitis Morvan syndroma PERM (progresszív encephalomyelitis rigiditással és myoclonussal) sejtfelszíni vagy szinaptikus antigén az antitestek befolyásolják az adott antigén funkcióját/szerkezetét az antitest pathogén: a betegség oka reverzibilis hatás immunkezelésre jól reagál jó prognózis lehet paraneoplasiás vagy autoimmun

6 Antitest-mediált encephalomyelitisek ( neuronal surface antibody syndromes ) Szindróma Antitest Klinikai jellegzetességek Lehetséges tumor Anti-NMDAR encephalitis Limbikus encephalitis Morvan syndroma NMDAR LGI1 CASPR2 AMPAR GABA B R CASPR2 fiatal nők, psychiátriai tünetek, dyskinesis, epilepszia, MR legtöbbször normális idősebb férfiak, faciobrach. dystoniás epi. rohamok (FBDS) megelőzik a LE-t, hyponatremia, MR eltérés izolált psychiátriai tünetek epilepsziás rohamok encephalitis + peripheriás ideg hyperexcitábilitás, dysautonomia ovarium teratoma (9-50%) ritka 70% 60% thymoma PERM GlyR encephalomyelitis rigiditással és myoclonussal, hyperekplexia thymoma Zuliani et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83:

7 Antitest-mediált limbikus encephalitis Acut-subacut kezdetű amnézia, dezorientáció és epilepsziás rohamok MRI: medialis temporalis jelfokozódás

8 Antitest-mediált limbikus encephalitisek Anti-AMPA receptor antitest Elsősorban középkorú nőknél fordul elő Psychiátriai tünetek állnak előtérben (psychosis) Gyakori relapsus 70%-ban tumorhoz társul (emlő, thymus, tüdő) Anti-GABA B receptor antitest Idősebb nők és férfiak Epilepsziás rohamok állnak előtérben 50-60%-ban tumorhoz társul (kissejtes tüdőrák) LGI1 antitest (VGKC komplex) Klasszikus limbikus encephalitis Hyponatrémia Faciobrachialis dystoniás epilepsziás rohamok Tumor ritka

9 Feszültségfüggő kálium csatorna (VGKC) komplex: négy különböző antitest-mediált syndroma Faciobrachialis dystoniás rohamok (FBDS) + limbikus encephalitis: LGI1 Limbikus encephalitis: LGI1 Morvan syndroma (limbikus encephalitis + neuromyotonia+ autonom tünetek): CASPR2 Irani SR et al. Arq Neuropsiquiatr 2012;70(4): Neuromyotonia: CASPR2

10 Anti-NMDAR encephalitis: NMDA receptor NR2 NR1 NR2 NR1 Ionotróp glutamát receptor Egyik legelterjedtebb excitatoros neurotranszmitter receptor az agyban NR1 és NR2(A,B,C,D) alegységekből áll Az antitestek az NR1 alegység ellen termelődnek

11 Anti-NMDAR encephalitis: antitestek patogén szerepe Az antitest hatására lecsökken a posztszinaptikus NMDA receptorclusterek száma: csökkent receptor aktivitás Ez a hatás reverzibilis, ha az antitestet eltávolítják Az antitest titer nagysága összefügg a betegség súlyosságával Intrathecalis antitest szintézis is van, de a szérum titer magasabb Dalmau et al. Lancet Neurol 2008;

12 Anti-NMDAR encephalitis Leggyakoribb fiatal nőknél Tumor 20-40%-ban fordul elő, gyakoribb az autoimmun eredet Tumor: ovarium teratoma Liquorban kezdetben pleocytosis, később OGP Koponya MRI legtöbbször normális EEG: extreme delta brush, FDG-PET:fr-temp.glucose hypermetabolizmus Serum: antitest kimutatás Lassú javulás Kórházi kezelés átlagos hossza: 160 nap Relapsus előfordulhat, főként, ha nem történt korai immunkezelés

13 Anti-NMDAR encephalitis: típusosan kétfázisú klinikai lefolyás Első (corticalis) fázis: vírusszerű prodroma acut psychosis, amnesia epilepsziás rohamok liquorban lymphocytosis nap Második (subcorticalis) fázis: dyskinesisek csökkent vigilitás dysautonómia, centrális hipoventilláció liquorban OGP EEG: diffúz lassulás Irani et al. Brain 2010; Variánsok: izolált temporalis lebeny epilepszia de novo status epilepticus tisztán psychiátriai tünetek (psychotikus depresszió vagy mánia, katatonia, narkolepszia)

14 Mikor gondoljunk antitest-mediált encephalomyelitisre? Acut-subacut kezdet (<12 hét) Egyéb okkal nem magyarázható psychiátriai-kognitív tünetek De novo status epilepticus vagy halmozott epilepsziás rohamok Gyulladásra utaló jelek liquor MRI Vírusszerű prodroma, megelőző infekció Infektív ok kizárva

15 Kezelés Tumor eltávolítása (ha van) Elsővonalbeli immunterápia nagydózisú iv. majd per os Medrol Plazmaferezis és/vagy IVIG hosszú távú (1-2 év) Imuran Másodvonalbeli immunterápia rituximab ciklofoszfamid

16 Kezelés Melyik immunterápia / kombinált? Általában kombinált immunkezelés (steroid + PE és/vagy IVIG) Javulás: hetek alatt, DE: NMDARAb encephalitis: lassabb javulás! Meddig tartson a kezelés - Fenntartó kezelés? 10 kezelés / 5 hét van der Berg; 3 hetente 1 kezelés (lassan növelve a kezelések közti időt) Martinelli

17 Kezelés - plazmaferezis Egyértelműen effektiv kezelés antitest titer csökken A betegek 97%-a reagál NMDA encephalitis, NMT, Morvan sy. gyorsan, jól reagálnak LE (VGKC) lassabban, rosszabbul reagálnak

18 Kezelés Ritka betegségek: Németország, 10 Neurológiai Klinikán 30 beteg / Echrlich, ig kezelt betegek: 13 beteg:nmt 13 beteg: LE, 8 beteg: Morvan +5 VGKC Csak esetközlések Klinikai gyógyszervizsgálatok?? Korai kezelés fontossága!! Leépítés: lassan!! (AT szint meghatározás) Saját tapasztalatok

19 Köszönöm a figyelmet!