Készítette: Dr. Zöllei Éva Ellenőrizte: SZTE, AITI Intenzív Terápiás Kerekasztal KÓD 1 / 7 Jóváhagyta: Prof. Dr. Molnár Zsolt 1. A DOKUMENTUM CÉLJA A súlyos szepszisben, szeptikus shockban szenvedő betegek mielőbbi felismerése és megfelelő ellátása a nemzetközi ajánlások alapján.. A DOKUMENTUM HATÁLYA A Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás intézetének műtői és intenzív osztályos betegellátó egységei. 1. Diagnózis, definíció Szepszis: - Infekcióra adott szisztémás gyulladásos válasz (SIRS) (a diagnózishoz kell az infekció megléte vagy erős gyanúja, és legalább SIRS kritérium) SIRS: - A következőkben nyilvánul meg: - láz vagy hypothermia - mással nem magyarázható tachycardia - mással nem magyarázható tachypnoe - leukocytózis vagy neutropenia - hyperglycaemia nem diabeteses betegben - emelkedett PCT, emelkedett CRP Súlyos szepszis - Szepszis, melyhez szervi működészavar*, hypoperfúzióra utaló eltérés társul Szeptikus sokk - Szepszis melyhez hypotenzió vagy magas laktát szint társul (SAP < 90, MAP < 70 Hgmm, laktát 4 mmol/l), mely megfelelő volumen reszuszcitáció után is fennáll. (Azok a betegek, akik vazopresszort igényelnek a szeptikus sokk csoportba tartoznak, akkor is, ha keringésük már "stabilizálódott".) *Szervi működészavarok: 1. légzőrendszer: hypoxaemia (PaO /FiO < 300)
Készítette: Dr. Zöllei Éva Ellenőrizte: SZTE, AITI Intenzív Terápiás Kerekasztal KÓD / 7 Jóváhagyta: Prof. Dr. Molnár Zsolt. kardiovaszkularis rendszer: hypotenzió tachycardia magas laktát szint alacsony vagy magas ScvO 4. központ idegrendszer: GCS 5. vese: emelkedett kreatinin csökkent óradiurézis metabolikus acidózis hyperkalaemia 6. máj: emelkedett bilirubin emelkedett INR 7. vérképzőrendszer: thrombocytopenia 8. gastro-intestinális traktus: ileus. Ellátás Főbb döntési sarokpontok: 1. A szepszis gyors felismerése. A keringési elégtelenség, szöveti hypoperfúzió megszűntetése: korai, cél-orientált haemodynamikai támogatás 3. Korai infekció kontroll: - laborvizsgálatok (gyulladásos markerek és szervi működészavarra utaló eltérések) - mikrobiológiai mintavételek a kórokozó identifikálására - képalkotó vizsgálatok a szepszis forrásának tisztázására - megfelelő empirikus antimikróbás therápia indítása - szepszis forrás eltávolítása, amennyiben lehetséges 4. Tüdő protektív lélegeztetési stratégia alkalmazása (ld. ARDS protokoll) 5. Az akut vesekárosodás kezelése 6. Adjuváns terápia: - kis dózisú hydrocortizon adásának mérlegelése terápia refrakter szeptikus shockban - intravénás immunglobulin adásának mérlegelése speciális esetekben - megfelelő táplálás és vércukor kontroll - stress ulcus profilaxis - mélyvénás thrombózis profilaxis 7. Monitorozás
3 / 7.. A keringési elégtelenség, szöveti hypoperfúzió megszűntetése korai, célorientált haemodynamikai támogatás 1. Szepszis indukálta shock, szöveti hypoperfúzió esetén (a kezdeti volumen bevitel ellenére fennálló hypotenzió vagy 4 mmol/l feletti laktát) protokol alapján végzett keringés támogatás ajánlott (1C).. a keringés reszuszcitációja a kórkép felismerésével egyidőben azonnal el kell kezdődjön, nem halasztható az intenzív osztályra való felvételig. 3. A keringés támogatás célja a hypovolemia mielőbbi megszűntetése és a megfelelő perfúziós nyomás mielőbbi biztosítása. Ennek megítélésében segíthet a következők mérése: centrális vénás nyomás artériás középnyomás vizelet kiválasztás SvO vagy ScvO laktát szint változása CO gap 4. A kezdeti folyadék reszuszcitációra a kristalloidok (ne 0,9%-os NaCl oldat legyen!) használatát ajánljuk (1B).* 5. Nem ajánljuk a HES oldatok alkalmazását folyadék reszuszcitációra súlyos szepszisben és szeptikus shockban (1B).* 6. Ajánljuk a folyadék bólus technika alkalmazását, amíg a (dynamikus vagy statikus) hemodynamikai parameterek javulnak (UG).* 7. Azon betegeknél, akiknél a szöveti hypoperfúzió jeleként a laktát szint emelkedett, javasolt ennek mielőbbi normalizálására törekedni ( C).* 8. Amennyiben a 70%-os ScvO nem érhető el volumen reszuszcitációval, úgy transzfúzió (30%-os hematokrit eléréséig) és/vagy dobutamin infúzió adása lehetséges. 9. Ajánlott vazopresszorok adása a 65 Hgmm feletti, vagy a kezelőorvos által megfelelőnek tartott MAP elérésére (1C). 10. Elsőként választandó vazopresszor szerként a noradrenalint ajánljuk (1B).* 11. Epinephrin adását (hozzáadás vagy helyettesítés) javasoljuk, amennyiben ezzel megfelelő vérnyomás nem érhető el (B).* 1. Ha szükség van rá, a terápiát vazopresszinnel egészíthetjük ki. 13. Dobutamin adását ajánljuk abban az esetben, ha - szívizom dysfunkció feltételezhető - megfelelő intravascularis volumen és artériás középnyomás elérése ellenére a szöveti hypoperfúzió jelei fennmaradnak (1C).*
4 / 7. 3. Korai infekció kontroll Diagnosztika 1. Ajánlott minták vétele mikrobiológiai vizsgálatra a kórokozó kimutatására az antimikróbás kezelés megkezdése előtt, amennyiben ez nem okoz jelentős késlekedést (> 45 perc) (1C).. Ajánlott legalább pár haemokultura vétele, az egyik közvetlen véna punkcióból történjen, + minden 48 óránál régebbi intravasculáris eszközből vegyünk. 3. Emellett mintát kell venni az infekció feltételezett forrása szerint más váladékokból, lehetőleg quantitatív tenyésztésre (vizelet, alsó légúti minták (trachea, BAL), fertőzött folyadékgyülemek, sebek, liquor) (1C). 4. Javasolt az 1,3 beta-d-glucan, a mannan és anti-mannan ellenanyag kimutatás amennyiben invazív candidiazis lehetősége felmerül (C).* 5. Ajánlott mielőbb képalkotó vizsgálatok végzése a szepszis forrás tisztázására és innen mintákat kell venni a kórokozó kimutatására (UG). Terápia 1. Ajánlott intravénás, széles spektrumú, empirikus antibiotikus kezelést kezdeni mielőbb, legkésőbb a súlyos szepszis, szeptikus shock felismerését követő 1 órán belül (1C)!. Ajánlott minden feltételezett kórokozó (baktérium, gomba, vírus) ellen hatékony, a szepszis forrás helyére jól penetráló antimikróbás szert választani (1B). 3. Az antimikróbás kezelést naponta felül kell vizsgálni a hatékonyság megítélése (klinikai kép, PCT) a rezisztenciák kialakulásának megelőzése, valamint a toxicitás és a költségek csökkentése céljából (1B). 4. Javasoljuk az alacsony procalcitonin vagy más hasonló biomarker szint használatát az empirikus antibiotikus kezelés leállíthatóságának megítélésére, amennyiben infekciót nem sikerül bizonyítani (C).* 5. Kombinált empirikus kezelést javasolunk a neutropeniás betegek, valamint nehezen kezelhető vagy multidrug rezisztens kórokozók esetén (pl. Acinetobacter sp, Pseudomonas sp.) (B). 6. Azt javasoljuk, hogy kombinált kezelést ne alkalmazzunk 3-5 napnál hosszabb ideig (B) 7. Javasoljuk, hogy a kezelés hossza 7-10 nap legyen, hosszabb kezelésre lehet szükség lassú klinikai javulás, nem-drainálható forrás, S aureus bakteriemia valamint gomba és vírus infekciók és immundeficiencia (pl. neutropenia) esetén (C).* 8. Javasoljuk antiviralis kezelés mielőbbi indítását, amennyiben a súlyos szepszis, szeptikus shock vírus infekció eredetű (C).* Antibiotikum választási lehetőségek - ismeretlen eredetű szepszis: karbapenem (Imipenem, Meropenem), vagy 4. generációs cephalosporin (Maxipime), vagy széles spektrumú penicillin (Tazocin) - CAP, HCAP, HAP, VAP: ATS/IDSA guideline alapján írt saját protokoll - hasi szepszis: IDSA guideline alapján írt saját protokoll
5 / 7 - endocarditis: natív és műbillentyű endocarditisre vonatkozó (ESC/ACC/AHA) ajánlás - neutropenias betegeknél gomba ellenes szer adása is megfontolandó (echinocandin) - MRSA gyanú esetén vancomycin vagy teicoplanin hozzáadása javasolt Szepszis forrás eltávolítása 1. Ajánljuk, hogy megfelelő képalkotó vizsgálatok történjenek a forrás megtalálására, különös tekintettel azokra, melyek speciális bevatkozást igényelnek (nekrotizáló lágyrész infekció, intraabdominalis infekció peritonitissel, cholangitis, bélelhalás), és a sebészi beavatkozás lehetőleg 1 órán belül történjen meg (1C).. Fertőzött peri-pancreatikus nekrózis/folyadék esetén a definitív megoldás halasztása javasolt, amíg a élő és elhalt területek jól elhatárolódnak (B). 3. Amennyiben sebészi intervenció szükséges, azt a hatékony beavatkozást kell választani, mely a legkisebb megterheléssel jár (UG). 4. Amennyiben a forrás feltehetően fertőzött intravascularis eszköz, ezt azonnal el kell távolítani új kanül behelyezését követően (UG). 4. Tüdő protektív lélegeztetési stratégia alkalmazása (ld. ARDS protokoll) 1. Szepszis indukálta ARDS esetén 6 ml/kg légzési volumen használatát ajánljuk (1A).. Ajánljuk a légúti csúcsnyomás és nyomásamplitúdó mérését és az előbbi 35 vízcm, az utóbbi 0 vízcm alatt tartását. 3. PEEP használatát ajánljuk az alveolusok kilégzésvégi összeesésének megakadályozására (1B).* 4. Középsúlyos és súlyos ARDS-ben magasabb PEEP használatát javasoljuk (C).* 5. Súlyos, refrakter hypoxaemia esetén recruitment manőverek alkalmazását javasoljuk (C).* 6. Javasoljuk a beteg hasra fordítását, 100 alatti PaO /FiO arány esetén (B).* 7. Ajánljuk a lélegeztetett betegek ágyának fejvégének 30-45 fokos emelését az aspiráció megelőzésére és a VAP (lásd intézeti ajánlás!) rizikó csökkentésére (1B).* 8. Leszoktatási protokol (lásd intézeti ajánlás!) használatát és rendszeres sppontán légzési kísérlet végzését ajánljuk annak felmérésére, hogy a beteg lélegeztetését meg lehet-e szűntetni (1A).* 9. Ha szöveti hypoperfúzió jelei nem észlelhetők, a konzervatív folyadék stratégia követését ajánljuk (1C).* 10. Ajánljuk a lélegeztetett betegek folyamatos vagy intermittáló szedálásának minimalizálását speciális szedációs végpontok meghatározásával (1B).*. 5. Az akut vesekárosodás kezelése 1. Súlyos szepszis részeként kialakuló akut vesekárosodás esetén vagy folyamatos vagy intemittáló vesepótló kezelés használatát javasoljuk, mivel ezek egyenértékűek a túlélés tekintetében (B).. A haemodynamikailag instabil betegekben inkább a folyamatos vesepótló kezelést javasoljuk, a folyadék therapia megkönnyítése céljából (D).
6 / 7. 6. Adjuváns terápia Kis dózisú hydrocortizon adásának mérlegelése terápia refrakter szeptikus sokkban 1. Intravénás corticosteroidok adását nem javasoljuk szeptikus shockban, ha megfelelő volumen reszuszcitációval és vazopresszor adással a hemodynamikai stabilizálódás elérhető. Amennyiben ez nem lehetséges, iv hydrocortison adását javasoljuk napi 00 mg dózisban (C).*. Adása speciális esetekben megfontolható (toxicus shock syndroma). Intravénás immunglobulin adásának mérlegelése speciális esetekben 1. Nem ajánljuk intravénás immunoglobulinok használatát felnőtt súlyos szepszisben és szeptikus shockban (B). Megfelelő táplálás és vércukor kontroll 1. Javasoljuk, a betegek szájon át történő vagy enterális táplálását az első 48 órában a teljes éhezés vagy csak iv. cukor adása helyett (C).. Az első héten a teljes kalória szükséglet bevitele helyett javasoljuk a kis dózisú táplálást (500 cal/nap), és ennek emelését, ha a beteg tolerálja (B).* 3. Speciális immunonutríciót nem javaslunk (C).* 4. Ajánljuk protokol használatát a megfelelő vércukor kontroll elérése céljából, és inzulin indítását, ha két egymást követő mérésnél a vércukor szint 10 mmol/l felett van. A cél tartomány a vércukor 10 mmol/l alatt tartása (1A).* 5. Ajánljuk, hogy ellenőrizzük a vércukor szintet 1- óránként, amíg a vércukor és inzulin dózis stabillá nem válik, ezt követően 4 óránként (1C). 6. Azt ajánljuk, hogy a POC meghatározással kapilláris vérből mért vércukor értéket fenntartással értékeljük, mert ezek az eszközök nem pontosak az artériás vérből és plazmából való meghatározásban (UG). 7. Intravénás szelénium adását nem javasoljuk súlyos szepszisben (C).* Stress ulcus profolaxis 1. Azon súlyos szepszisben, szeptikus shockban szenvedő betegeknek ajánljuk stress ulcus profilaxisra H blokkolók vagy PPI használatát, akiknek vérzési rizikója van (1B).. Rizikó faktorok hiánya ill. megszűnése esetén fontoljuk meg elhagyását. Mélyvénás trombózis profilaxis 1. DVT profilaxis alkalmazását ajánljuk a súlyos szepszisben szenvedő betegekben (1B), és erre inkább LMWH-t ajánlunk a UFH-nal szemben (1B).* Shock és vesekárosodás esetén, ha nagy a thrombózis vagy vérzésveszély, nem-frakcionált heparint adjunk folyamatos infúzióban, rendszeres APTI ellenőrzés mellett.. Javasoljuk, hogy ezt egészítsük ki mechanikus eszközök alkalmazásával (C).
7 / 7 3. Ha a heparin adásának kontraindikációja áll fenn, mechanikus eszközök használatát javasoljuk (C).. 7. Monitorozás - rutin monitorozás: EKG, SaO, óradiurézis - haemodynamikai monitorozás: - artériás katéter bevezetés minden esetben: invazív artériás nyomásmérés és gyakori artériás vérgáz mintavételek céljából - centrális vénás katéter bevezetés minden esetben: CVP/ScvO mérése - kiterjesztett hemodynamikai monitorozás: PiCCO - amennyiben folyadék és vazopresszor adásával a keringés nehezen stabilizálható - ha a hypovolaemia vagy pumpaelégtelenség nem egyértelmű - súlyos gázcsere zavar (pl: ARDS) esetében - akut vesekárosodás felléptekor 3. Referenciák Dellinger et al.: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Crit Care Med 013;41:580-637. 4. Minőség indikátorok 3 órán belül el kell érni: 1. serum laktát szint mérés. haemokulturák vétele antibiotikum adás előtt 3 széles spektrumú antibiotikumok indítása 4. hypotensio vagy 4 mmol/l feletti laktát szint esetén 30 ml/kg kristalloid adása 6 órán belül el kell érni: 5. folyadék reszuszcitáció ellenére pezisztáló hypotensió esetén vazopresszor adása 65 Hgmm MAP elérésére 6. folyadék reszuszcitáció ellenére pezisztáló hypotensió vagy 4 mmol/l feletti induló laktát szint esetén centrális vénás nyomásmérés centrális vénás szaturáció mérés 7. ismételt laktát szint mérés, amennyiben az induló érték magas volt