APRV indikációi, technikai rejtelmei és leszoktatás

Hasonló dokumentumok
Respirációs terápia. OFTEX tanfolyam, Aneszteziológia és Intenzív Terápia január

ARDS és spontán légzés: biztonságos? Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

ALI és ARDS. Molnár Zsolt PTE, AITI

Rescue eljárások ARDS-ben. Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

Lélegeztetés: alveolus toborzás

A gépi lélegeztetés alapelvei

Lélegeztetési stratégia

A pozitív nyomású lélegeztetés - kórélettani alapok. Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

SZINT. A széleskörő hemodinamikai monitorozás jelentısége ARDS-ben. Molnár Zsolt SZTE, AITI SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010

MV kettős célja. ETT szerepe. légzőpumpa (részleges v teljes) tehermentesítése oxigenizáció javítása

800 Series lélegeztetőgépek

Lélegeztetés. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, KAITO Debrecen

Az ARDS patofiziológiája, definíciója és kezelése. Dr. Csomós Ákos Semmelweis Egyetem, Budapest I. sz. Sebészeti Klinika, AITO

Tartalomjegyzék FÜGGELÉK

Protokoll. Protokoll a gépi lélegeztetésről tőrténő leszoktatásról. Ellenőrizte: SZTE ÁOK AITI Intenzív Terápiás Kerekasztal

OXYLOG 3000 Sürgősségi, hordozható lélegeztető készülék egyszerűsített használati útmutató

Intraoperatív tüdőprotektív lélegeztetés

Magas-frekvenciás lélegeztetés helye az intenzív ellátásban Magyarországon

Lélegeztetés alaptípusai. negatív nyomású pozitív nyomású (kevert nyomású)

Transzfúzió: miért, mikor, mit?

A belégzett levegő alacsony O2 koncentrációja

Atelektáziás tüdejű, spontán légző betegek oxigenizációjának javítása

Babylog 8000 plus Újszülött lélegeztetés

Mi az az ARDS? Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, AITK, Budapest. SZINT, Szeged 2013.

Dr. Szűcs Ildikó DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék február 13.

Célkitőzések. A keringésmegállás etiológiája (2) A keringésmegállás etiológiája (1) A keringésleálláshoz vezetı út gyermekeknél

Ezt kutattuk 2010-ben. Kocsi Szilvia SZTE AITI

légzésmechanikai alapismeretek lélegeztetőgépek felépítése, működése lélegeztetési módok lélegeztetés hemodinamikai hatásai leszoktatás lélegeztetési

A légzés élettana I.

ECMO és Impella a sürgősségi osztályon. Rudas László 2015 November

Vazoaktív szerek alkalmazása és indikációs területeik az intenzív terápiában. Koszta György DEOEC, AITT 2013

ARDS. Dr. Mühl Diana PTE AITI

OXYLOG 2000 SÜRGŐSSÉGI LÉLEGEZTETŐGÉP

Dräger Savina 300 Szubakut lélegeztetés

Légzés 4. Légzésszabályozás. Jenes Ágnes

Noninvazív lélegeztetés

A COPD keringésre kifejtett hatásai

Keringési Rendszer. Vérkeringés. A szív munkája. Számok a szívről. A szívizom. Kis- és nagyvérkör. Nyomás terület sebesség

Evita V300 Intenzív osztályos lélegeztetés és légzésmonitorozás

Alkalmazott élettan: légzés, oxigénterápia

Leszoktatás gépi lélegeztetésről

Te mikor használsz folyamatos (citrátos) hemofiltrációt?

Az optimális megoldás a a légúti váladékok kezelésére. Könnyen kezelhető, biztonságos, neminvazív.

SZINT. 100-as kör - életmentı a légútbiztosításban. Molnár Zsolt SZTE, AITI SZEGEDI INTENZÍVES TALÁLKOZÓ 2010

Dräger Oxylog 3000 plus Sürgősségi és transzport lélegeztetés

Ezt kutattuk 2010-ben

Varga J, Pogány B, Máthéné Köteles É, Somfay A

Nem depolarizáló izomrelaxánsok hatásának felfüggesztése

A normokapniás és a permisszív hiperkapniás tüdőprotektív egytüdős lélegezetés hatása az artériás oxigén tenzióra

Az inhalációs anesztetikumok farmakokinetikája

Bevezetés. Javasolt felhasználás. Ismertetés FÜGGELÉK

Elsősegély - Alapok. Dr. Rosta Máté

Nazális nagy áramlású oxigénterápia (Nasalis high flow)

Heveny szívelégtelenség

SÚLYOS SÉRÜLTEK LÉLEGEZTETÉSE DR. VÉGH GYÖRGY TISZAFÜRED,

FÉL TÜDŐ LÉLEGEZTETÉS

VIII. Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2017.

A szív és a keringés: Rudas László, Szeged, 2010 november 12

Vérkeringés. A szív munkája

Intravénás anesztézia IVA, TIVA

Inj. és inf. pumpák. Altatógép. Az altatógép fő részei. Az altatógép fő részei

az akut tüdőkárosodás és az akut respirációs distressz szindróma kezeléséhez

Keringés. Kaposvári Péter

ALS Felnőtt emeltszintű újraélesztés Transzfúziológiai szintentartó tanfolyama. Dr. Cserjés Andrea SZTE SBO április Szeged

Táplálási végpontok: még mindig csak hiedelmek? Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

A légzés élettana III. Szabályozás Támpontok: 30-31

Lázas beteg az intenzív osztályon: a differenciáldiagnosztika

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Az akut tüdőkárosodás és az akut respirációs distressz szindróma kezelése

Hivatalos bírálat Dr. Antus Balázs: A légúti gyulladás és az oxidatív stressz vizsgálata tüdőbetegségekben című MTA doktori értekezéséről

Sav-bázis és vérgáz elemzés. Dr Molnár Zsolt Pécsi Tudományegyetem

"Surviving Sepsis Campaign" irányelv: reszuszcitációs protokollok NEM kellenek

Terheléses vizsgálat krónikus pulmonális embóliában

Az ECMO helye a világban

Folyamatos noninvazívvérnyomásmérés a sürgősségi osztályon. Siófok, 2017 november? Dr. Rudas László

Kritikus állapotú beteg transzportja

Hemodinamikai monitorozás az elmúlt 40 év

Koraszülött lélegeztetési technikáról az újszülött gyógyászatban. Dr. Szabó Miklós 2009.Március 22.

LÉGZÕRENDSZER. (Management of stable chronic obstructive pulmonary disease COPD) European Respiratory Society. Megjegyzések

Kapnogram: irányvonal a lélegeztetésben?

Légzés: az oxigén transzport útvonala

Crackle sounds and lung recruitment. PhD értekezés összefoglalója. József Tolnai. Orvosi Fizikai és Orvosi Informatikai Intézet

Intenzív ellátást igénylő betegek megfigyelése, monitorizálása követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

A szív élettana. Aszív élettana I. A szív pumpafunkciója A szívciklus A szívizom sajátosságai A szív elektrofiziológiája Az EKG

SZAKMAI ZÁRÓJELENTÉS

Pulmonalis embólia Akut Aorta Szindrómák. Szukits Sándor PTE - KK - Radiológiai Klinika

Légzés 1. A légzés mechanikája, légzési munka. Jenes Ágnes

Ezt kutattuk 2010-ben

Mit jelent a súlyos vérzés a műtőben és az intenzív osztályon? Dr. Bogár Lajos PTE, AITI nov. 7.

A szepszis hatékony kezelésének kulcsa = SBO

Az allergia molekuláris etiopatogenezise

A kapnográfia alapjai

Légzés. Szederjesi János

Az újszülöttek ellátása Széll András

A prokalcitonin prognosztikai értéke

A légzés élettana II.

Miért jobb? Egyedülálló előnyök koronária betegek esetén

A súlyos szepszis és szeptikus shock kezelésének irányelvei. Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

PTE ETK 2011/2012. tanév II. szemeszter Élettan tantárgy NORMÁLÉRTÉKEK ÉS EGYÉB FONTOSABB SZÁMADATOK (II.) Kapillárisok 5 % Vénák, jobb pitvar 55 %

Az intubációi indikációi:

Én adok HES-t - PRO. Nardai Gábor Péterfy Kórház és Baleseti Központ SZINT 2013

Átírás:

APRV indikációi, technikai rejtelmei és leszoktatás Dr. Kiss Tamás PhD PTE KK AITI OFTEX tanfolyam 2019. január 22-24. Pécs

A dilemma A sérült szervet nyugalomba helyezni? Megfelelő gázcserét biztosítani Lélegeztetés: elkerülhetetlen és életmentő kezelés WareLB, Matthay MA. N Engl J Med 2000; 342: 1334-49 Lélegeztetés: hozzá nem értő kezekben halálos fegyver Tobin MJ. N Engl J Med 2001; 344: 1986-96 Ha nem találjuk meg az optimális lélegeztetési módot, maga a lélegeztetés válik a betegség progressziójának okává. Végül a beteget nem légzési Volutrauma Biotrauma elégtelenségben, hanem Barotrauma többszervi elégtelenség tünetei között fogjuk elveszíteni. Ha nem jó a stratégia VILI de Prost N et al. Ann Intensive Care. 2011 Jul 23;1(1):28.

Hogyan is lélegeztessünk??? Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva! Tüdőprotektív lélegeztetés: Lachmann B. ICM 1992; 18: 319-21 Papadakos PJ. Crit Care Clin. 2007 Apr;23(2):241-50 ARDS Net. NEJM 2000; 342: 1301-8

Alveolus toborzás és open lung Felső inflexiós pont Alsó inflexiós pont Gattinoni L, et al. AJRCCM 2001; 164 1701

Alveolus toborzás és open lung Gattinoni L, et al. AJRCCM 2001; 164 1701 Papadakos PJ, Lachmann B. Crit Care Clin. 2007; 23(2):241-50

APRV lélegeztetés Airway Pressure Release Ventilation Első leírás: 1987 Stock MC, et al, Crit Care Med 1987 May;15(5):462-6. Jellemzői: Nyomás-kontrollált lélegeztetés. Lélegeztetés 2 nyomászinten. P high : megemelt alap légúti nyomás, a lélegeztetés magas nyomású fázisa hossza: T high A magas nyomás fázisa a légzési ciklus 80 95%-a, ezalatt a tüdő felfújt állapotban van. P low : a magas nyomású szintről erre a szintre leejtett nyomás, a legeztetés alacsony nyomású fázisa hossza: T low A spontán légzés megengedett a teljes légzési ciklus alatt.

APRV lélegeztetés karakterisztikája Frawley PM, et al. AACN Clin Issues. 2001 May;12(2):234-46

Hogyan működik? A magasabb alap nyomásérték segíti az oxigenizációt. Az időzített alacsony nyomású rövid fázis a széndioxid eliminációt célozza. Optimális release time időkonstans függő (τ = C x R). Normálisan a kilégzési fázis stady-state állapotának (nincs kilégzési áramlás ) elérési ideje: 4 x τ. T low < equilibrium idő auto-peep pozitív végkilégzési nyomás alakul ki (optimálisan > alsó inflexiós pont) P mean maximalizált ( csökkent barotrauma veszély) Az alveolaris csúcsnyomás alacsonyabb, mint a konvencionális lélegeztetési módoknál. A spontán légzés megtartása miatt a dependens tüdőterületek légtartalma is javul. Az intrathoracalis nyomás csökken jobb venas visszaáramlás jobb CO jobb DO2 Siau C, et al. Clin Chest Med 2008 Jun;29(2):265-75

APRV előnyei és hátrányai Magas p mean Spontán légzés Előnyök Recruitment oxigenizáció bal kamrai transzmurális nyomás afterload Dependens területek ventilációja venas visszaáramlás ( CO) GFR bélperfúzió szedációs igény Hátrányok Romló air leak (bronchopleuralis fistula) jobb kamrai afterload romló PH jobb kamrai venas visszaáramlás ICP, CO hypovolaemiában transpulmonalis nyomás VILI venas visszaáramlás jobb kamra elégtelenség fokozódhat Megtartott WOB

Eredmények APRV + SV vs. APRV SV APRV + SV: - jobb ventilláció és véráramlás a diphragma közeli dependens területeken, a nondependens és apikális területeken nincs különbség - jobb V/Q és szisztémás keringés Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1241 1248 Neumann P, et al. Crit Care Med 2005; 33:1090 1095 SV előnye: diaphragmatikus kontrakció az atelektáziás tüdőterületek recruitmentje javul a dependens régiókban Porhomayon J et al. Lung 2010;188(2):87-96. APRV + SV: - jobb veseperfúzió és GFR Hering R, et al. Intensive Care Med 2002; 28:1426 1433 - jobb bélperfúzió Hering R, et al. Anesthesiology 2003; 99: 1137 1144

Eredmények RT APRV vs. VC-IRV APRV: - p peak, oxigenizáció APRV vs. PCV Sydow M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1550 1556 APRV: - haemodinamika, ITO nap, oxigenizáció, - szedáció Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:43 49 APRV + hasrafordítás 2x/nap vs. PC-SIMV + hasrafordítás 2x/nap: APRV: - oxigenizáció a második hasrafordításkor APRV vs. PC-SIMV Varpula T, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 516 524 APRV: - p insp, DE nincs különbség: lélegeztetőgép nélküli napok, szedáció, HD, ITO mentes napok Varpula T et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 722 731

Eredmények APRV +SV vs. BIPAP (tüdőszimulátoron végzett vizsg.) APRV: - p mean - MV Daoud E, et al. Respir Care 2010;55(11):1516. APRV + SV vs. PSV (PC-CSV): APRV: - artériás oxigenizáció - intrapulmonális sönt - végkilégzési tüdőtérfogtok Putensen C, et al Curr Opin Crit Care 2006; 12(1):13 18

Eredmények - konklúzió A legtöbb vizsgálat élettani előnyt mutatott, némelyekben bizonyos klinikai paraméterek javultak, azonban nincs adat, hogy a mortalitást csökkenti a konvencionális protektív lélegeztetési stratégiával szemben. Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10 Facchin F, et al Respir Care. 2015 Oct;60(10):1509-21 APRV vs. ARDSnet összehasonlítható biztonság és kimenetel Patel S, et al. Respir Care 2005;50(11):1511. Zárójelben: APRV vs. ARDSnet csökkent BAL high mobility group box-1 szintek Matsuzawa Y, et al. Eur J Anaesthesiol 2010;27(8):726-733. VILI prevencióban betöltött szerepe Facchin F, et al Respir Care. 2015 Oct;60(10):1509-21 Nieman GF, et al. Chest. 2015 Jul 2. doi: 10.1378/chest.15-0990

APRV lélegeztetés indikációja ARDS FiO 2 > 60% PEEP > 10 Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10

APRV beállításai (P high / P low ) 1. nyomás-térfogat görbe analízise: P high : FIP alá, P low : AIP fölé. Putensen C, et al. Crit Care 2004;8(6):492-497. Seymor CW, et al. J Trauma 2007;62(5):1298-1309. Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):43-49. Daoud EG. Ann Thorac Med 2007;2(4):176-179. kérdés: inspiratorikus vagy exspiratorikus szár használata

APRV beállításai (P high / P low ) 2. P high igazítása a P plat -hoz VC-CMV v. P peak -hez PC-CMV mód esetén Porhomayon J, et al. Lung 2010;188(2):87-96. Habashi NM. Crit Care 2005;Med 33(Suppl 3):S228-S240. Kaplan LJ, et al. Crit Care 2001;5(4):221-226. Ált.:P high limitálás 30-35 H 2 Ocm és P low állítása 0-ra előny: elkerüli a túlzot inflációs nyomásokat hátrány: a létrejövő Vt nagyon változó a tüdőprotektívnek tartott volumeneknél (6-8 ml/ttkg) jelentősen nagyobb lehet P low empirikus beállítása 0-ra: a kialakuló auto-peep nagyon változó lehet alveolaris collapsus elkerülésére megbízhatatlan a beállított PEEP-hez képest Daoud E, et el. Respir Care 2010;55(11):1516.

APRV beállításai (P high / P low ) 3. P high igazítása a P plat -hoz és P low állítása úgy, hogy V t 4-6 ml/kg legyen előny: elkerüli a túlzot inflációs nyomásokat teoretikusan protektív V t megtartása hátrány: Mireles-Cabodevila E, et al. Respir Care 2010;55(11):1571. a spontán légzés megtartottsága miatt a tidal volumenek nagyon variábilisek lehetnek

APRV beállításai (T high / T low ) 1. T high : ált. kiindulási érték 4 sec T low : a kilégzési áramlási görbéhez adaptálva a kilégzési csúcsáramlás 50-75%-ának eléréséig Porhomayon J, et al. Lung. 2010 Apr;188(2):87-96

APRV beállításai (T high / T low ) 2. T high : ált. kiindulái érték 4 sec T low : a kilégzési időkonstanshoz adaptált 1-3 időkonstansnyira állítás Habashi NM. Crit Care 2005;Med 33(Suppl 3):S228-240. Terragni PP, et al. Eur Respir J 2003;22(Suppl 42):15S 21S. előnye: p high ismeretében a generált auto-peep kalkulálható (a kilégzési szár mechanikai tulajdonságai pontatlanná tehetik) Daoud E, et al. Respir Care 2010;55(11):1516. adekvát oxigenizáció biztosítható Martin LD, et al. Crit Care Med 1994;22(3):486-493.

APRV beállításai Spontán légvételek Szedáció titrálása, hogy a spontán légzés a teljes MV legalább 10%-a legyen. Alap esetben a spontán légvételek nem támogatottak (de megengedettek, azaz nincs PS). Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10

APRV induló beállítások Kezdő lélegeztetési mód P high : a kívánt P plat (ált. 20 35 H 2 Ocm) P low : 0 H 2 Ocm T high : 4 6 s T low : 0,2 0,8 s, kilégzési áramláshoz adptálva (PEF 50-75%-a) PS: 0 H 2 Ocm Konvencionális lélegezetésről váltás P high : P plat VC-CMV, P peak PC- CMV esetén P low : 0 H 2 Ocm T high : 4,5 s T low : 0,2 0,8 s, kilégzési áramláshoz adptálva (PEF 50-75%-a) PS: 0 H 2 Ocm Porhomayon J, et al. Lung. 2010 Apr;188(2):87-96

APRV állítások Hypoxaemia T high 0,5 1 sec-mal. p high 2-5 H 2 O cm-rel. Ha nem segít, egyéb lélegezetési alternatíva pl.: HFOV v. extracorporalis technika (ECMO). Hypercapnia permisszív hypercapnia, ph 7,15 Ha a hypercapnia súlyos, T high 0,5 1 sec-mal. PS hozzáadása az alap lélegeztetéshez. Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):101-10

APRV leszoktatás P high 2 H 2 Ocm-rel és T high 0,5 2 sec-mal Ha p high 16 H 2 O cm és T high 12 15 sec Váltás CPAP ± PS-ra (PC CSV) Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med. 2011 Feb; 78(2): 101-10

Köszönöm a figyelmet.