STEMI új ESC GUIDELINE 2012

STEMI új ESC GUIDELINE 2012 STEMI újdonságok Prof. Dr. Merkely Béla PhD, DSc, FESC, FACC Helyszíni újraélesztés:hypothermia és coronarographia Pre-hospitalis logisztika:diagnózis, triage, network Reperfúziós stratégia: módosított időintervallumok, post-lysis angiographia PCI stratégia: stent ajánlás, antithromboticus kezelés Rutin terápia és stratégia:kórházi tartózkodás ideje, secunder prevenció, kettős antithromboticus kezelés időtartama, bal kamra functio és viabilitas Budapest, 2012.11.30 STEMI gyakorisága, jelentősége: Minden 6. férfi és 7. nő AMI-ban hal meg ESC országok: STEMI gyakorisága csökken 1997-2005: 121 77/ 100 000 lakos (azóta tovább csökkent!!) Magyarország* (2011) : 80 / 100 000 lakos Kórházi halálozás (STEMI) ESC országok: 6-14% Magyarország* (2011): 10% Nincs vagy enyhe fájdalom émelygés/hányás, légszomj, palpitáció, syncope 30%! Nők, diabetes, idősek Késlekedő terápia Lényegesen alacsonyabb reperfúzió, guideline kezelés! =MAGAS RIZIKÓJÚ CSOPORT! *: Becker, Merkely: Stent for Life Hungary 2011. 1

Korai diagnózis:atípusos EKG, mely késlelteti a diagnózist BTSZB Pacelt ritmus Posterior infarctus Perzisztáló fájdalom, de nincs (még) típusos ST eleváció Izolált ST eleváció avr-ben (kiterjedt inferolateralis ST depressioval főtörzs occlusio jele lehet!!!) AJÁNLÁS: GONDOLNI RÁ! CORONAROGRAPHIA LIBERÁLIS ALKALMAZÁSA!!! munkadiagnózis EKG Acut coronaria syndroma Acut coronaria syndroma? STEMI vagy NSTE-ACS? STEMI PerzisztálóST eleváció AKUT KORONÁRIA SZINDRÓMA ST-T eltérés NSTE-ACS Nincs/ aspecifikus EKG eltérés Biomarker pos neg Diagnózis STEMI NSTEMI NSTE-ACS Instabil angina ST elevációs acut coronaria syndroma STEMI STEMI = teljes coronaria occlusio minden perc számít! Minden 30 perc késlekedés halálozás 7,5% De Luca, G., Suryapranata, H., Ottervanger, J.P. and Antman, E.M. (2004). Time delaytotreatmentand mortalityinprimaryangioplastyfor acute myocardialinfarction: every minute of delaycounts. Circulation109:1223-1225. Khot, U.N., Johnson, M.L., Ramsey, C., Khot, M.B., Todd, R., Shaikh, S.R. and Berg, W.J. (2007). Emergencydepartmentphysicianactivationof the catheterizationlaboratoryand immediatetransfertoan immediatelyavailablecatheterizationlaboratoryreducedoor-to-balloontimeinst-elevation myocardialinfarction. Circulation116:67-76. Williams, D.O. (2004). Treatmentdelayedis treatmentdenied. Circulation109:1806-1808. 8 2

Első ellátás jelentősége - OMSZ ST elevációs acut coronaria syndroma STEMI p=0,042 STEMI = teljes coronaria occlusio minden perc számít! coronarographia Minden 30 perc késlekedés halálozás 7,5% De Luca, G., Suryapranata, H., Ottervanger, J.P. and Antman, E.M. (2004). Time delaytotreatmentand mortalityinprimaryangioplastyfor acute myocardialinfarction: every minute of delaycounts. Circulation109:1223-1225. Khot, U.N., Johnson, M.L., Ramsey, C., Khot, M.B., Todd, R., Shaikh, S.R. and Berg, W.J. (2007). Emergencydepartmentphysicianactivationof the catheterizationlaboratoryand immediatetransfertoan immediatelyavailablecatheterizationlaboratoryreducedoor-to-balloontimeinst-elevation myocardialinfarction. Circulation116:67-76. Williams, D.O. (2004). Treatmentdelayedis treatmentdenied. Circulation109:1806-1808. 9 10 FAST-MI regiszter (1995-2010) Direktben mentőt hívók aránya : 23,2% 48,8% Első orvosi találkozásig eltelt idő: 120 perc 74 perc Primer PCI aránya: 12% 61% 30 napos halálozás: 11,3% 4,4 % Helyszíni újraélesztés: hypothermia és coronarographia Sikeres CPR után (többségében VF) ST eleváció nélkül is coronarographia (ha nincs egyértelmű egyéb ok) Terápiás hypothermia A jövő (?): Hyperinvazív kezelés? Helyszíni CPR nincs ROSC ECMO PCI (álló szíven!) hypothermia Primer végpont: 6 hónapos túlélés jó neurológiai statussal 3

Helyszíni újraélesztés: hypothermia és coronarographia Pre-hospitalis logisztika: diagnózis, triage, network ESC STEMI guideline 2008-2012 Fő szempontok STEMI ellátás az első 24 órában az új algoritmus PCI centrum AZONNALI TRANSZFER PCI CENTRUMBA! Ambulancia / Non-PCI centrum PCI <120 perc elérhető? 14 PRIMER PCI IGEN NEM RESCUE PCI NEM IGEN CORONAROGRAPHIA 3-24 óra SIKERES? pre-/ in-hosp. THROMBOLYSIS AZONNALI TRANSZFER PCI CENTRUMBA! Primer PCI ellátás fejlődése Magyarországon Helyszíni újraélesztés:hypothermiaés coronarographia Pre-hospitalis logisztika: diagnózis, triage, network Reperfúziós stratégia: módosított időintervallumok, post-lysis angiographia 4

STEMI reperfúziós kezelés ajánlás 2012 Reperfúziós kezelés mellkasi fájdalmat/diszkomfortotés ST eleváció vagy (valószínű) újkeletű BTSZB esetén <12 óra 12 órán túl (elsősorban primer PCI) perzisztáló mellkasi fájdalom/diszkomfort esetén 12 és 24 óra között stabil, panaszmentes betegnél: 24 órán túli, panaszmentes, stabil betegnél nem javasolt a TELJES CORONARIA OCCLUSIO PCI-je I IIa IIb III A C B A STEMI reperfúziós kezelés ajánlás 2012 24 órán túli, panaszmentes, stabil betegnél nem javasolt a TELJES CORONARIA OCCLUSIO PCI-je, DE: OAT vizsgálat alapján (alacsony rizikójú betegek!) A PCI nem javasolt, nem a coronarographia A panaszok kezdete nem mindig egyértelmű! Későn jövők (12 órán túl) összesstemi beteg -8.5-40% Magyarországi Infarktus Regiszter: 23% 12órás reperfúziós határ thrombolysis vizsgálatokon alapult (EMERAS, LATE) Az infarktus kezdete sokszor nem ismert! BRAVE-2 TRIAL: STEMI 12-48h AP és Shock nélkül! 5

BRAVE-2 TRIAL: STEMI 12-48h AP és Shock nélkül! BRAVE-2: másodlagos végpontok BRAVE-2: Hosszú távú halálozás Helyszíni újraélesztés:hypothermiaés coronarographia Pre-hospitalis logisztika: diagnózis, triage, network Reperfúziós stratégia: módosított időintervallumok, post-lysis angiographia PCI stratégia: stent ajánlás, antithromboticus kezelés 6

- PCI stratégia STENT (és nem POBA) IA (Továbbra is) csak a culprit laesio PCI-je kivéve cardiogen shock / perzisztáló ischaemia IIaB Radiális artéria használata (ha jártas az operatőr a radialis a. használatában) - IIaB DES, amennyiben nincs kontraindikációja a tartós kettős TAGG kezelésnek IIaA Rutin thrombus aspiráció IIaB NEM javasolt (IIIA) Distalis protectív eszközök IABP shock nélkül antithromboticus terápia primer PCI esetén Aspirinp.os(vagy iv., ha p.osbevitel nem lehetsége) I B ADP receptor antagonista az aspirin th. mellé: PRASUGREL-clopidogrelt nem szedő betegnél, ha az anamnesisbennincs stroke/tia, és < 75 év -I B TICAGRELOR I B CLOPIDOGREL(600 mg 150 mg/die (egy hétig) majd 75 mg/die) ha a PRASUGREL VAGY TICAGRELOR NEM ÉRHETŐ EL, vagy allergia esetén I C antithromboticus terápia primer PCI esetén GPIIb/IIIa bl: Bailout/masszív thrombus esetén: - IIa C Rutin alkalmazás alacsony vérzéses rizikó esetén: -IIb B Magas rizikójú betegnek hosszabb transzport esetén upstream th. IIb B Különbségre kevés evidencia : Abciximab A (nincs Mo-on, drága) Epitifibatide (dupla bólus) B Tirofiban (magas dózisú bólussal) - B Trombus aspiráció(tapas hosszú távú) PRO Cardiac death (%) Independent predictors of 1-year cardiac mortality or non-fatal MI after STEMI: -THROMBUS ASPIRATION (OR: 0.54) -AGE -DM -WEIGHT -ANTERIOR AMI -HR AT ADMISSION 6.7% 3.6% Cardiac death or nonfatal MI(%) Tetszőleges információ 9.9% 6.5% 7

IC GPIIb/IIIa Trombus aspirációval és nélküle (INFUSE-AMI)!? hosszútávú antithromboticus terápia STEMI Hármas kezelés időtartamát minimalizálni kell a vérzéses rizikó csökkentése érdekében (WOEST study!) JAMA 2012;307:1817 1826. WOEST STUDY 573 beteg OAC indikált (PF vagy MB) 1:1 randomizáció: PCI, majd OAC + clopidogrel OAC + ASA + clopidogrel Primer végpont: TIMI major vérzés Szekunder végpont: halál+célér revasc.+ami+stentthrombosis primer + szekunder végpont Primary Endpoint: Total number of TIMI bleeding events Cumulative incidence of bleeding 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % WOEST STUDY Triple therapy group Double therapy group 0 30 60 90 120 180 270 365 Days p<0.001 HR=0.36 95%CI[0.26-0.50] 44.9% 19.5% n at risk: 284 210 194 186 181 173 159 140 279 253 244 241 241 236 226 208 8

Secondary Endpoint (Death, MI,TVR, Stroke, ST) Cumulative incidence 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % n at risk: WOEST STUDY Triple therapy group Double therapy group 0 30 60 90 120 180 270 365 Days p=0.025 284 272 270 266 261 252 242 223 279 276 273 270 266 263 258 234 17.7% 11.3% HR=0.60 95%CI[0.38-0.94] 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 p=0.027 2.6 6.4 p=0.382 3.3 4.7 WOEST STUDY Secondary Endpoint p=0.876 7.3 6.8 p=0.128 2.9 Death MI TVR Stroke ST MI=any myocardial infarction; TVR= target vessel revascularisation (PCI + CABG); ST= stent thrombosis 1.1 p=0.165 3.2 1.5 Double therapy group Triple therapy group Cumulative incidence of death 7.5 % 5 % 2.5 % 0 % WOEST STUDY All-Cause Mortality Triple therapy group Double therapy group HR=0.39 95%CI[0.16-0.93] p=0.027 0 30 60 90 120 180 270 365 6.4% 2.6% hosszútávú antithromboticus terápia STEMI KETTŐS TAGG: 12 hónapig (függetlenül a reperfúziótól!) De minimum 1 hónap, ha primer PCI -BMS 6 hónap, ha primer PCI DES Anticoagulans kezelés (TAGG mellett): balkamrai thrombus esetén: minimum 3 hónap Kettős TAGG mellé, ha pitvarfibrilláció és CHADS2VASC2 score 2 Mechanikus műbillentyű Days n at risk: 284 281 280 280 279 277 270 252 279 278 276 276 276 275 274 256 9

Helyszíni újraélesztés:hypothermiaés coronarographia Pre-hospitalis logisztika: diagnózis, triage, network Reperfúziós stratégia: módosított időintervallumok, post-lysis angiographia PCI stratégia: stent ajánlás, antithromboticus kezelés Rutin terápia és stratégia:kórházi tartózkodás ideje, secunder prevenció, kettős antithromboticuskezelés időtartama, bal kamra functio és viabilitas kórházi tartózkodás időtartama 72 órán belül biztonsággal elbocsátható, ha < 70 év 1 v 2 ág beteg panaszmentes, stabil sikeres primer PCI EF > 45% (PAMI-II vagy ZWOLLE kritériumok) DE: Betegség tudat, betegképzés Társbetegségek REHABILITÁCIÓ!! Ha a coronarographia esetbemutatás negatív: algoritmus javaslat STE + mellkasi fájdalom Elég a diagnózishoz! CMR: infarktus vs. myocarditis infarktus myocarditis T2 súlyozott felvétel ödéma (akut) ödéma (akut) DE felvétel nekrózis nekrózis Lokalizáció (T2, DE) segmentalis (érintett coronaria) subendocardialis/transmuralis noduláris/diffúz subepicardialis 39 10

összefoglalás Gyors, helyszíni diagnózis, első ellátás Primer PCI 24 órán belül (kardiogen shock nincs időhatár) 24 órán túl klinikum/rizikó Helyszíni CPR után coronarographia Optimális gyógyszeres kezelés 41 11