A szeptikus beteg hemodinamikai monitorozásának jelentősége Gál János Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Budapest, 2008. október 29.
Az előadás témái I. A monitorozás alapjai II. A szeptikus shock jellegzetességei III. Klinikai gyakorlat IV. Therápia-monitorozás
I. A monitorozás jelentősége A monitorozás megfigyelést jelent és lehetőséget ad arra, hogy: 1. állapotot határozzunk meg 2. a kórlefolyást ellenörizzük 3. a kezelés eredményességét lemérjük és 4. a várható változásokat előre jelezzük.
I. Monitorizáló eszközök jelentősége? 20000 betegen végzett randomizált vizsgálatban: Pulsoxymetria használata a perioperatív időszakban nem javított érdemben a perioperatív mortalitás, - morbiditáson Moller et all.:perioperatve events and postoperativ complications Anesthesiology 1993;78:445-453
I. Mi olvasható le a Swan-Ganz katéterről? A S-G-katéter használata nem befolyásolja a kimenetelét (Tuman, K.J. 1989) szívműtétek A S-G-katéter hattyúdala (Reinhard, K. 1997) Támadás a Swan-Ganz katéter ellen (Weil, M.H. 1998) A technika, vagy az orvos a hibás? (Backer, D.D. 2003) A S-G-katéteres adatok alapján végzett kezelési módok eltérőek (Jain, MM. 2003)
I. Ellentmondás?? A rosszul értelmezett, vagy nem megfelelően használt monitorozás veszélyt jelent a betegekre!! Ezért továbbra is: a legfontosabb monitor az orvos, nővér, asszisztens!!
Csapdás a mi pályánk (Prof. Romhányi) Az invazív technikák elsajátításával és rutinszerű alkalmazásával a szövődmények előfordulása minimálisra csökkenthető. A monitorozás oktatása szerves része kell, hogy legyen az orvos-, az asszisztens- és a nővérképzésnek!
I. Monitorozás típusai Észlelés!!!! Nem invazív (EKG, pulzoxymetria, RR stb.) Invazív (artériás vérnyomás, Swan-Ganz stb.) TEE (misztikus??)
II. Shock definíciója A perfúzió csökkenése lehet szisztémás (hypotonia) vagy regionális (septicus shock) jelenség. A csökkent szöveti perfúzió szöveti hypoxiához, anaerob metabolizmushoz, gyulladásos kaszkád aktivációjához, vitális szerv elégtelenségéhez vezet. A kimenetel a hypoperfúzió időtartamától, az érintett szervek számától, korábbi szervdysfunctio jelenlététől függ. A cél a hypoperfúziós állapot észrevétele, az állapot súlyosságának és prognózisának felmérése, a szöveti oxigenizáció gyors visszaállítása és a szervelégtelenség kialakulásának kivédése.
II. Septicus shock Septicus shock ellátása a változó haemodinamika miatt továbbra is kihívást jelent Kezdetben csökkent szisztémás vascularis rezisztencia, normálalacsony preload és emelkedett CO Emelkedett CO ellenére a szöveti oxigén extrakció egyenetlen (normál metabolikus igényű helyek fokozott-, és fokozott metabolikus igényű helyek csökkent keringése) Emelkedett CO ellenére myocardium depressio is fennállhat (csökkent ejekciós frakció, jobb szívfél dysfunctio, bal kamra tágulat). Késői fázisban szívfunkció tovább romlik, hemodinamika a cardiogen shockéra fog hasonlítani.
II. Elégtelen oxigénszállítás diagnózisa /shock/ 1. Klinikai pulzus, vérnyomás (MAP), hőmérséklet (mag/periféria), vizeletelválasztás, pulzoxymetria megbízhatatlan, lassú változók, hypoperfúzió késői fázisát jelzik Hemodinamikai paraméterek (PCWP, CO) félrevezetőek lehetnek 2. Biokémiai indikátorok Pyruvát metabolizmus laktát, anion gap, ph (nem szenzitívek a regionális hypoperfúzióra)
II. A shock terápiájának alapcélkitűzései 1. a shock kialakulásának és etiológiájának gyors diagnózisa 2. a szisztémás és regionális perfúzió gyors visszaállítása a shock progressziójának és a sejtsérülésnek kivédése érdekében 3. szervelégtelenség kivédése Fókuszpontok: preload, contractilitás, afterload, O2 transport, szöveti oxigenizáció optimalizálása.
II. A perctérfogatot meghatározó tényezők + Diastoles compiance Vénás beáramlás + preload contractilitas + - SVR Verőtérfogat (SV) + Perctérfogat (CO) + szívfrekvencia +/- Szimpatikus/paraszimpatikus tónus afterload
III. Artériás nyomásmérés
III. SWAN-GANZ KATÉTER
III. PAP és PCWP mérés
III. SWAN-GANZ KATÉTER POZICIONÁLÁS
III. SWAN-GANZ KATÉTER POZICIONÁLÁS
III. Pulmonális katéter a jobb alsó lebenyben
III. Bevérzés a jobb alsó lebenyben
III. PiCCO plus Cent. Ven. catheter Injectate temperature sensor housing PV4046 AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI PCCI Interface cable PC80150 Injectate temperature sensor cable PC80109 HR 78 SVI 42 SVV 5% dpmx 1140 (GEDI) 625 DPT Monitor cable PMK-206 PULSION disposable pressure transducer PV8115 Arterial thermodilution catheter 3.24 AUX adapte cable PC81200 Connection cable to bedside monitor PMK - XXX
III. PiCCO plus
III. TEE
III. Transoesophagealis echocardiographia Egyszerűen bevethető, kevésbé invazív módszer Hemodinamikai monitorozásra alkalmas funkciók: Intrakardialis volumenstatus felmérése, gyors (akár folyamatos) követése A pumpafunkció (és EF) meghatározása Perctérfogat meghatározása - egy adott felületen (például billentyű) egységnyi idő alatt átáramló folyadék mennyiségének meghatározása (keresztmetszet és áramlási sebesség mérése ~ ODM)
1. transgastrikus metszet
1.transgastrikus metszet rövid tengely mitralis aparatus Falmozgászavarok Thrombusok Subvalvularis
2. Alacsony transoesophagealis metszet
2. Alacsony transoesophagealis metszet Transoesophagealis 4 üregű metszet Falmozgások ( septum, lateralis fal) Mitralis és tricuspiadalis bill. morphologia
III. HAEMODYNAMIKA SZÁMÍTÁSOK
III. HAEMODYNAMIKA SZÁMÍTÁSOK
III. HAEMODYNAMIKA SZÁMÍTÁSOK
IV. A septicus shock terápiájának alapcélkitűzései preload contractilitás afterload O2 transport optimalizálása
IV. Preload (folyadék) Szinte minden shockállapotban csökkent a preload: kezdeti lépés gyakorlatilag mindig folyadék (izotóniás krisztalloid 20 ml/kg) iv adása Átmeneti megoldás: Trendelenburg pozíció Hypothermia kerülése, melegítés! Rapid pótlás: több, nagy perifériás véna! Rövid-vastag = kis ellenállás Terápia hatékonysága: tachycardia, tensio rendeződik, vizelet, tudat, hemodinamika (CVP, PCWP)
IV. A septicus shock terápiájának alapcélkitűzései preload contractilitás afterload O2 transport optimalizálása
IV. Contractilitás Frekvencia optimalizálása Tachycardia: coronaria diatoles telődési idő Fájdalom/félelem kikapcsolása Supraventricularis tachycaria, ritmuszavarok rendezése: általában cardioversio Bradycardia: CO lecsökken Atropin (0,5 mg iv, 3mg max. összdózisig) Pacemaker Bétablokkoló esetén calcium+glucagon Inotropok csak a preload és afterload helyreállításának kísérlete után jönnek szóba. szóba Therápia ellenőrzése: TEE, Swan-Gancz, PiCCO
IV. A septicus shock terápiájának alapcélkitűzései preload contractilitás afterload O2 transport optimalizálása
IV. Afterload (SVR) Ha a preload már optimalizált (folyadékkal fel van töltve a beteg) lehet gondolkodni az afterload optimalizálsán Shockos, tartósan hypotenzív betegnél nem lehet csökkenteni (nitroprusside natrium, ACE gátló nem adható) Kritikus a megfelelő értékek ismerete és korrekt mérése hemodinamikai monitorozás!!
Anaesthesia is an art which must be based on scientific facts. We acknowledge that it is not the drug or equipment that makes the real difference; is a doctor who knows the facts. Sellevold OFM it