Speciális helyzetek III. Szepszis, DIC

Átírás

1 Speciális helyzetek III. Szepszis, DIC Smudla Anikó, Fazakas János Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika

2 Hemostasis és inflammáció ősi kapcsolat Crit Care Med 2000; 28:S77 S80. Limulus polyphemus legrégebbi maradványok 20 millió évesek!

3 a IC D d n szeku er rkép ó íc efin D ó A i szep ésa lá u g a ko c ió fiz ato P giao ló izsgála V at ezlés K kz ro ó K ó ecifk sp s u s em o h asit ü z A o n u im b m ro th sio akté B o m riu k b m o G ák sv íru íc efin D ó fiz ato P giao ló izsgála V at Az inflammáció és a koaguláció ü ü

4 Inflammáció okai Mills, KHG. Nature Reviews Immunology 2011; 11:

5 Az inflammáció és a hemostasis kapcsolata + komplement Levi, M. et al. Trends in Cardiovascular Medicine, 2007; 15(7): 254-

6 A komplement és a hemostasis kapcsolata Markiewski, MM. Trends in Immunology 2007; 28(4):

7 A normál hemostasis Iniciáció vwf Thrombocyta adhézió Kollagén Thrombocyta aktiváció TXA2 Thrombin ADP Thrombocyta aggregáció 5% Amplifikáció Propagáció 95% Thrombin robbanás Rög Fibrin háló Thrombocyta robbanás Engelmann, B. Nature Reviews Immunology 2013; 13:34-45.

8 Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Bacillus subtilis Listeria monocytogenes 2011 Steiman, Hoffman Beutler C3b-GPIb CD8α+DC-TLCD8+ antigén bemutatás + citotoxikus immunválasz + memória Bordon, Y. Nat. Immunol 2011; 12. Jung, S. Nat. Immunol 2011; 12: Verschoor, A. Nat. Immunol 2011; 12:

9 Az immunothrombosis Veleszületett immunválasz Adaptív immunválasz RISTOtest CD8α+ dendritikus sejt ADPtest Korai fázis Patogén shuttling GpIb - vwf TRAPtest COLtest Késői fázis 5% Thrombin vwf Thrombin robbanás Aktiváció ADP robbanás ADP ADP 95% Endothelitis esetén Kollagén Kollagén CTL Cytotoxikus T-sejtek Engelmann, B. Nature Reviews Immunology 2013; 13:34-45.

10 A tanult kórokozók Engelmann, B. Nature Reviews Immunology 2013; 13:34-45.

11 A i szep ésa lá u g a ko c ió kz ro ó K ó ecifk sp s u s em o h asit ü z A o n u im b m ro th sio akté B o m riu k b m o G ák sv íru íc efin D ó fiz ato P giao ló izsgála V at Az inflammáció és a koaguláció ü ü

12 Hemostasis változások szepszisben TNFα IL-1 PAF, leukotrienes, aranochid acid Direkt tissue injury Impaired tissue perfusion Microvascular Cohen, J. coagulopathy Nature 2002; 420:

13 Hemostasis változások szepszisben Margetic, S. Biochemia Medica 2012;22(1):49-62.

14 Kórokozó specifikus hemostasis Adapted from Lähteenmäki (Trends Microbiol. 2005;13:79-85.) by Mariëtta Ravesloot.

15 Tüdő inflammáció fibrin depozícióval St. Vincent s Hospital (Melbourne, Australia); Primer légzési elégtelenség miatt több mint 48 órája invazívan 2 nappal kevesebb lélegeztetett betegek lélegeztetés Porlasztott heparin n=25; Placebo n=25 Dixon, B. Critical Care 2010; 14:R180.

16 a IC D d n szeku er rkép ó íc efin D ó A i szep ésa lá u g a ko c ió fiz ato P giao ló izsgála V at ezlés K kz ro ó K ó ecifk sp s u s em o h asit ü z A o n u im b m ro th sio akté B o m riu k b m o G ák sv íru íc efin D ó fiz ato P giao ló izsgála V at Az inflammáció és a koaguláció ü ü

17 Abberáns immunothrombosis intravascular antimicrobial defence Bleeding Engelmann, B. Nature Reviews Immunology 2013; 13:34-45.

18 DIC története Wada, H. Expert Rev. Hematol. 2012; 5(6):

19 26,2 DIC/ ,6 DIC/ Mayo Clinic, Minnesota n=154 ISTH overt DIC algorithm Excluded: HIT, TTP, Child Pugh C, congenital or acquired coagulation disorders Singh, B. Chest 2013; 143(5):

20 DIC definíciója The International Society of Thrombosis and Haemostasis Szerzett, azaz másodlagos A véralvadási rendszernek szisztémás intravaszkuláris aktivációja Különböző tartalékok egyensúlyzavara extrém terhelés alatt A kapilláris keringés zavarának következménye és oka is egyben le Trombózissal és vérzéssel jár DIC Korai (compensated) Nem manifeszt (non-overt) Manifeszt (overt) Thachil, J. Thrombosis Research 2012; 129(Suppl1): S54 S59.

21 DIC kiváltó oka Sepsis / severe infection Obstetrical calamities Potentially any microplacental abruption Amniotic fluid embolism Preeclampsia Intrauterine Foetal Demise organism Trauma Malignancy Tissue injury Head injury Fat embolism Burns Solid tumours Haematological malignancies Severe toxic or immunological reactions Snake bites Recreational drugs Transfusion reactions Transplant rejection Vascular abnormalities Organ destruction Severe pancreatitis Giant haemangiomas Large vessel aneurysms TF / cytokines DIC Extravascular fibrin Vascular occlusion by fibrin Bleeding Hypoxia Inflammatory response Tissue ischaemia Inflammation Necrosis MOF Thachil, J. Thrombosis Research 2012; 129(Suppl1): S54 S59.

22 DIC - egyensúly Koaguláció-inflammáció kapcsolata HMGB1 MMIF TNFα Interleukin 1β Thrombin túlsúly Plasmin túlsúly EC Endothelialis markerek oldott TM ADAMTS-13 oldott ICAM-1 oldott VCAM-1 Fibrinogenolysis oldott E-selectins P-selectin per thr, de össz P-selectin Fibrinolysis Fibrin PC, AT-III TAFI, PAI-1 Thrombocyta aktiváció Thrombin generáció túlsúlya T + AT-III komplex fibrinopeptid prothrombin fragment 1 és 2 FV FTHROMBOSIS VII F IX, F X aktiváció F VIII high molecular weight multimerek protein C protein S AT-III F XIII Faktorok inaktivációja FDP rög képződést gátoló hatása Megnövekedett fibrinolízis plasmin plasminogen α2-antiplasmin PAI plasmin-antiplasmin komplex VÉRZÉS Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint Thachil, J. Thrombosis Research 2012; 129(Suppl1): S54 S59.

23 DIC dinamikája Korai DIC (compensated) Nem manifeszt DIC (non-overt) Manifeszt DIC (overt) Mikrotrombózisok Hemostasis Súlyos MOF Fibrinolízis Egyensúly Prokoaguláció Antikoaguláció Vérzés Tartalékok FDP jelenléte Tartalékok mérsékelt csökkenése FDP jelenléte mellett Tartalékok kimerülése

24 DIC diagnózisa ISTH JMHLW International Society of Thrombosis and haemostasis Japanese Ministry of Health and Welfare JAAM Japanese Association for Acute Medicine ISTH, Japanese Society of Thrombosis Hemostasis/ DIC Subcommittee NINCS DIC! Van 1 van nincs nincs (6,1gr/l) 0-1 (1,29) pont 6 pont 3 pont 0 (332G/l) 2 (950µg/ml) FENNÁLL A DIC! Ha DIC igazolt, naponta ismétlés Compensated DIC, overt DIC és non-overt DIC diagnózisa: A+B+C+D+E+F 5 Wada, H. Expert Rev. Hematol. 2012; 5(6): Thachil, J. Thrombosis Research 2012; 129(Suppl1): S54 S59.

25 DIC etiológiája meghatározza a hemostasis eltérést és befolyásolja a kezelést Multicentrikus prospektív vizsgálat; n= ISTH, JMWH IF: Infection SC: Solid cancer HT: Hematopoietic tumor 2 pont a DIC score alapján DIC fennáll 1-2 pont a DIC score alapján DIC nem áll fenn Kawasugi, K. Thrombosis Research 2011; 128: Wada, H. Expert Rev. Hematol. 2012; 5(6):

26 DIC kezelése - vérkészítmények Alapelv: a kiváltó megszűnéséig a tartalékok egyensúlyának visszaállítása Thachil, J. Thrombosis Research 2012; 129(Suppl1): S54 S59.

27 DIC kezelése a recept A recept alapja a nem vérzik és nem alvad elv alkalmazása Ami biztosan kell - a három alappillér Antikoaguláció Pótlás Aggregáció gátlás Ami kérdéses Fibrinolízis gátlása

28 Antikoaguláció Pótlás Aggregáció gátlás Non-overt DIC Terápia: Antikoaguláció Thrombocyta aggregáció gátlása

29 Antikoaguláció Pótlás Aggregáció gátlás Heparin a szabályozás szupportív kezelése purpura fulminanshoz társuló DIC-ben a mortailitás 90%-ról 18%-ra csökkentette (Hjort; 1964) Magas vérzési rizikójú beteg - rövidebb hatástartam, reverzibilitás LMWH a szabályozás szupportív kezelése Heparinról LMWH-ra tolódó tendencia intrauterin magzatelhalás, óriás aneurysma, aorta aneurysma (Feinstein; 1988) JMHLW: dalteparin szervelégtelenséget csökkentette, kevesebb szövődmény (Sakuragawa; 1993) Thrombocyta aggregáció gátlása ASA Thachil, J. Thrombosis Research 2012; 129(Suppl1): S54 S59.

30 Antikoaguláció Pótlás Aggregáció gátlás Overt DIC Terápia: Vérzés miatt faktor, fibrinogén, thrombocyta pótlás Szabályozás miatt antikoaguláció

31 Antikoaguláció Pótlás Aggregáció gátlás Csak vérzés esetén adhatóak Thrombocytopenia vagy súlyos thrombocytopathia Ha thr < /l?? thr funkciót is figyelembe kell venni! FFP ml/kg ha PT, APTT TACO, TRALI, TRIM veszélye To give or not to give THAT IS THE QUESTION PPC csak AT-III-mal együtt Fibrinogén 3gr fibrinogén < 1,5g/l Thachil, J. Thrombosis Research 2012; 129(Suppl1): S54 S59.

32 Ami kérdés AT-III Korai szint csökkenés Mortalitás egyik független prediktora 28 nap de az igazi DIC-es 28 napot túlél? AT-III adása szepszishez kapcsolódó DIC-ben javítja a túlélést (short-term all-cause mortality - OR:0,649; Wiedermann CJ. Blood Coagul Fibrinolysis 2006;17:521 6.) Mi a jövő Rekombináns thrombomodulin?? APC??? Thachil, J. Thrombosis Research 2012; 129(Suppl1): S54 S59.

33