KEZELÉSI ALGORITMUS. CÉLVÉRNYOMÁS: < 140/90 Hgmm vagy < 130/80 Hgmm (diabetes) amlodipine 5-10 mg. perindopril 4-8 mg

Átírás

1

2

3 KEZELÉSI ALGORITMUS CÉLVÉRNYOMÁS: < 140/90 Hgmm vagy < 130/80 Hgmm (diabetes) 19,257 hipertóniás beteg kezeletlen beteg RR>160/100 Hgmm kezelt beteg RR>140/90 Hgmm amlodipine 5-10 mg perindopril 4-8 mg atenolol mg bendroflumethiazide-k mg év doxazosin GITS 4-8 mg Nem volt MI v. koronária betegség 3 vagy több CV rizikófaktor További gyógyszerek, pl. moxonidine/spironolactone

4 ASCOT-BPLA Végpontok Relatív rizikócsökkenés HR (CI 95 %) P Nem halálos MI + halálos CHD 10 % 0,90 (0,79-1,02) 0,1052 Összes koronária végpont 13 % 0,87 (0,79-0,96) 0,0070 Halálos és nem halálos stroke 23 % 0,77 (0,66-0,89) 0,0003 Összes CV események és intervenciók 16 % 0,84 (0,78-0,90) <0,001 CV halálozás 24 % 0,76 (0,65-0,90) 0,0010 Összhalálozás 11 % 0,89 (0,81-0,99) 0,0247 Új diabetes mellitus 30 % 0,70 (0,63-0,78) < 0,001

5 ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKKOLÓK ELŐNYBEN RÉSZESÍTENDŐ Szívelégtelenség Myocardialis infarctus utáni állapot Diabetes nephropathia Proteinuria / MAU Bal kamra hypertrophia ELLENJAVALLATOK ABSZOLÚT Terhesség Hyperkalaemia Kétoldali a. renalis szűkület RELATÍV Pitvarfibrillatio Metabolikus szindróma ACE-gátló okozta köhögés Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:

6 ONTARGET Trial Design: ONTARGET was a randomized, double-blind trial (n=25,620) comparing single drug therapy against combination drug therapy. Patients were > 55 years (mean 66.4 years) with no evidence of heart failure but with a history of heart disease, diabetes, HTN, PAD and stroke or TIA. After randomizing into 3 groups participants were given ramipril 10 mg daily, telmisartan 80 mg daily or a combination of the two. Primary endpoints were CV death, MI, Stroke or hospitalization for HF. Mean follow up was 56 months. % CV Death, MI, HF or Stroke ,, 5 1 6,, 7 1 6,, Results Ramipril and Telmisartan were equally effective at reducing primary outcomes RR = 1.01 [ 95% Cl, 1.01 ( )] Ramipril v combination therapy were equally effective at reducing primary outcomes RR =0.99 [95% Cl, ( )] 5 0 Ramipril Telmisartan Ramipril + Telmisartan Conclusions In patients without HF but with pre-existing CVD co-morbidities the use of an ACEi in combination with an ARB does not reduce the primary outcomes compared to single drug therapy. Yusuf et al., Presented at ACC, , American Heart Association. All rights reserved.

7 A HYPERTONIA GYÓGYSZERES KEZELÉSÉNEK ALGORITMUSA Enyhe RR emelkedés Alacsony/mérs. CV kockázat Hagyományos célvérnyomás Választási lehetőség Jelentős RR emelkedés Magas/nagyon magas CV kockázat Alacsonyabb célvérnyomás Egy gyógyszer kis dózisban Két gyógyszer kombinációja kis dózisban az eddigi váltás más az eddigi harmadik gyógyszer gyógyszer gyógyszerre kombináció hozzáadása teljes adagban kisdózisban teljes adagban kisadagban Két, vagy több monoterápia gyógyszer teljes adagban kombinációja három gyógyszer kombinációja hatásos adagban Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:

8 A CÉLVÉRNYOMÁS-ÉRTÉK ELÉRÉSÉHEZ SZÜKSÉGES GYÓGYSZEREK SZÁMA (magas kockázatú betegek esetén) UKPDS (<85 Hgmm, diast.) MDRD (92 Hgmm, MAP) HOT (<80 Hgmm, diast.) AASK (<92 Hgmm, MAP) RENAAL (<140/90 Hgmm ) IDNT ( 135/85 Hgmm ) a vérnyomáscsökkentők száma UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; MDRD=Modification of Diet in Renal Disease; HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease; RENAAL=Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial; MAP=átlagos artériás nyomás. Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: ; Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345: ; Lewis et al. N Engl J Med. 2001;345:

9 ESH ESC JAVASLAT A KOMBINÁLT VÉRNYOMÁS-CSÖKKENTŐ KEZELÉSRE Diuretikumok β-blokkolók Angiotenzin receptor blokkolók α-blokkolók Kalcium csatorna blokkolók Angiotenzin-konvertáló enzim inhibítorok Preferált kombináció Ritkábban használt/ szükség esetén használt kombináció Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:

10 A TÁRSULÓ RIZIKÓFAKTOROK KEZELÉSE LIPIDCSÖKKENTŐK Valamennyi hypertoniás betegnek igazolt CV betegség vagy 2TDM esetén statin adása javasolt, az össz-koleszterin 4,5 mmol/l alá és az LDL-koleszterin 2,5 mmol/l alá történő csökkentése érdekében. Igazolt CV betegség nélküli, nagyon magas rizikójú hypertoniás betegek esetén a kiindulási össz- és LDL-koleszterin értéktől függetlenül statin alkalmazása megfontolandó. Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:

11 A kezelt betegek LDL-koleszterinszintje szoros összefüggést mutatott a CHD eseményekkel a statinvizsgálatokban minél alacsonyabb, annál jobb 30 4S - Placebo Eseményráta (%) LIPID - Rx AFCAPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx CARE - Rx HPS - Rx TNT ATV10 HPS - Placebo TNT ATV80 PROVE-IT - PRA PROVE-IT ATV AFCAPS - Placebo 40 (1.0) Rx - Statin kezelés PRA pravastatin ATV - atorvastatin 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) Elért LDL-C mg/dl (mmol/l) Szekunder prevenció CARE - Placebo ASCOT - Placebo 140 (3.6) LIPID - Placebo WOSCOPS Placebo 6 WOSCOPS - Rx 160 (4.1) Primer Prevenció 180 (4.7) 200 (5.2) Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2): alapján LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version alapján

12 4S Scandinavian Simvastatin Survival Study Ch: 25% LDL: 35% Tg: 10% HDL: 8% 5.4 év ÖSSZES n=4444 DIABETES n=202 teljes halálozás rizikó 30% teljes halálozás rizikó 43% a major coronaria esemény rizikó 42% a major coronaria esemény rizikó 55% Lancet 1994, 344:

13 HPS Heart Protection Study A simvastatin szignifikánsan csökkentette az összhalálozás kockázatát 12% p<0.001 Összes vaszkuláris halálozás kockázatát 17% p< Összes stroke kockázatát 27% p< Súlyos vaszkuláris események 24% (MI, stroke, revaszkularizációk) p< kockázatát LDL<2,5mmol/l Eur Heart J 1999; 20:

14 A TÁRSULÓ RIZIKÓFAKTOROK KEZELÉSE GLIKÉMIÁS KONTROL A szénhidrát anyagcsere megfelelő kontrollja nagy jelentőségű hypertoniás és diabeteses betegek esetén. A diétás és a gyógyszeres kezelés együttesével az éhomi vércukor 6 mmol/l alá, a HgBA1C 6,5% alá csökkentése szükséges. Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:

15 A TÁRSULÓ RIZIKÓFAKTOROK KEZELÉSE TROMBOCITA AGGREGÁCIÓ GÁTLÓ KEZELÉS Kis dózisú aspirin javasolt korábbi CV eseményt követően, ha a vérzés veszélye nem túl nagy. Korábbi CV esemény nélkül is mérlegelendő az alkalmazása 50 év feletti hypertoniásoknál magas CV rizikó vagy mérsékelten emelkedett kreatinin szint esetén. Valamennyi ilyen állapotban bizonyítottan kedvező a kezelés előny / veszély hányadosa (miokardiális infarktus rizikócsökkenés, vérzésveszély). Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:

16 ÖSSZEFOGLALÁS Vérnyomáscsökkentés helyett rizikócsökkentés Alacsonyabb célértékek Korszerű vérnyomáscsökkentők (CaA, ACE-i, ARB) Kombinációs kezelés (vérnyomás és egyéb rizikófaktorok kezelésére)