AZ ALDOSZTERON ANTAGONISTA KEZELÉS

Átírás

1 AZ ALDOSZTERON ANTAGONISTA KEZELÉS Dr. Herszényi Eszter

2 Secunder Hyperaldoszteronismus Primer- Conn sy. Hypertoniával járó sec. hyperaldosteronismus: a renovascularis betegségek (a. renalis stenosis, veseinfrarctus), a chr. vesebetegségek, a renintermelô tumorok, malignus hypertensio. Normotoniával társuló sec. hyperaldosteronismus: az effektiv vértérfogat csökkenése, és az intravasalis térből az extravasalis térbe történő transsudatio révén), nephrosis sy., májcirrhosis, congestiv szívelégtelenség Obesitas

3 A RENIN- ANGIOTENSIN- ALDOSZTERON RENDSZER Stimuláló hatások Renin ACE Angiotensinogen Angiotensin I. Angiotensin II. Aldoszteron Renin inhibitor ACE-I ARB Spironolactone Eplerenon Mineralocorticoid receptorok (MR)- epithelialis csoportján klasszikus hatás MR rendelkező szervek nem epithelialis eredetű csoportján hatva

4 Aldoszteron Klasszikus hatásait a célszervek epithelsejtjeinek mineralocorticoid receptorain (MR) fejti ki (vese, nyálmirigyek, pneumocyták). A múlt század végén vált ismertté a MR nem epithelialis eredetű csoportja. Az endothelsejtek, cardiomyocyták, cardiofibroblastok, vascularis simaizomsejtek, adipocyták, illetve a hyppocampus sejtjei is expresszálnak pathológiás állapotokban MR-t. LAM, 2005;15 (2): Dr. Gláz Edit

5 Zsírszövet Aldoszteron RAS Na- retentio Magas vérnyomás Oxidativ stressz, vascularis remodelling Renalis fibrosis, proteinuria, CRI Atherosclerosis, érfal merevség Stroke Fibrosis, BKHT, ACS, szívelégtelenség

6 Központi idegrendszer: Szív: Vese Erek cardiomyopathia arrhythmia nephropathia: gyulladás vazokonstrikció epithelialis sejthatás (klasszikus) szimaptikus aktivitás fokozódás a mineralokortikoid receptoron keresztül gyulladást fokozó hatás Hypertonia fibroblaststimuláció, fibrosis csatorna aktiválás változás akciós potenciál változás proteinuria glomerulosclerosis tubulointerstitialis fibrosis szabadgyök-növekedés gyulladásos citokinek elválasztása nátriumszint-emelkedés az endothelialis és simaizomsejtekben megnövekedett intracellularis Ca++ concentráció csökkent NO szint Na-reabszorpció K+ és H+-ion szekréció

7 Aldoszteron Pathológiás állapotokban, pl. szívelégtelenségben extra-adrenalis aldoszteron képződés, MR a szívben, adipocytákban, cardiomyocytákban, vasc. simaizomsejtekben... stb. Elhízottakban az aldosteron termelődése nő. A zsírszövet aldoszteron stimuláló faktort termel! A vesén belüli zsírsejtekben keletkező aldoszteron pl. közvetlenül károsíthatja a podocytákat. A megnövekedett aldoszteron effektus következtében súlyos következmények: kollagénlerakódás, fibrosis és necrosis, kóros myocardium átépülés, perivascularis gyulladásos infiltráció, endotheldiszfunkció, arteriosclerosis, szívelégtelenség, agyi és egyéb szervek vascularis károsodása következhet be. Aldosteron escape jelenség: Az ACE-gátlók és ARB-k tartós alkalmazásakor elvesztik aldoszteronprodukciót gátló hatásukat amely az aldoszteroneffektus sikertelen eliminálásában nyilvánul meg (az aldoszteron képződés, egyéb alternativ utak révén is végbe megy)

8 Aldoszteron antagonisták Spironolakton (Verospiron): Kompetitíve gátolja az aldoszteron-függő Na+-K+ pumpát a vesekéreg gyüjtőcsatornáiban és a distalis nephronban, azaz gátolja az aldoszteron víz és nátrium visszatartó, valamint kálium kiválasztó hatását. Mellékhatások: kötődik a progesteron és androgén receptorokhoz is, menstruatios zavarok, sexualis dysfunctió, gynecomastia. Hyperkalaemia! A nephrotoxicus szerek, illetve az egyéb kalium szintet emelő gyógyszerek elhagyása megfontolandó.

9 Aldoszteron antagonisták Eplerenone (Inspra): Kardiológiai indicatióval van törzskönyvezve szivelégtelenség kezelésére. Sokkal kisebb a sex. steroid receptorokhoz való affinitása, de kisebb a mineralocorticoid receptorhoz való affinitása is. Gynecomastiát nem okoz. Mellékhatások: 5%-ban okoz hyperkalaemiát.

10 Rales (Randomized Aldactone Evaluation Study) NYHA III-IV. std (1663, EF<35%) betegek ACE-I, diureticum, β- blockoló, esetleg digitalis th., + 25 mg spironolacton, vagy placebo. A halálozás 30%-al, a szívelégtelenség miatti kórházi felvételek száma 35%-al csökkent a spironolactont szedő csoportban. Pitt B. et al, N Engl J Med 1999:341:

11 EPHESUS (Eplerenon Post-Acut Myocardial Infarction Heart Failure an Survival Study) All- cause death Cardiovasc. death./ or hospitalisation 6632, szívelégtelenséggel, vagy diabetessel szövődött syst. disfunctioval járó acut myocardialis infarctusban szenvedő beteg. Eplerenon vs. Placebo. Az eplerenon 15%-al csökkentette a halálozást, és 13%-al csökkentette a kórházi felvételek számát. Az ACS-t követő korai periódusban 21 %-al csökkent a hirtelen halál előfordulása.

12 Ezen vizsgálatok eredményei szerint, a ma érvényben lévő therápiás ajánlások alapján aldoszteron antagonista kezelés javasolt, a standard kezelés mellett a középsúlyos, és súlyos chronicus szívelégtelenségben (NYHA III.IV), valamint szívelégtelenséggel, vagy diabetessel szövődött systoles disfunctioval járó acut myocardialis infactusban. Alkalmazásuk az ACE-I-k és béta blokkolók adása után 3. szerként jön szóba. Nyolczas: Diureticumok és aldoszteron antagonisták alkalmazása krónikus szívelégtelenségben LAM 2007; 17 (6-7:

13 Mi a helyzet veseelégtelenekben? Aldoszteron antagonista kezelés- vesebetegek

14 Aldoszteron antagonista - kezelés vesebetegek

15 83 veseelégtelen, már ACE-I-vel, vagy ARB-vel kezelt beteg, egy éven át napi 25 mg spironolactont kapott. Kontroll csoportban 82 beteg, ACE-I-t, vagy ARB-t szedett, aldosteron antagonostát nem. A kiinduló egfr hasonló értékű volt. Egy évet követően a proteinuria jelentősen csökkent a spironolactonnal kezelt csoportban. Egy évet követően a kezelt csoportban az egfr csökkenés kisebb mértékű volt. A se. K a kezelt csoportban sign. emelkedést mutatott

16 Tanulmányok dialysalt veseelégtelenekben I ben publikált Japán tanulmány: 158, végstádiumú veseelégtelen, peritonealis dialysissel élő bal kamra hypertophiában (BKHT) szenvedő beteget követett 2 éven át (n: 158), akik ARB-t, vagy ACE-I-t szedtek. Rest diuresis kb ml. Közülük 78 beteget spironolactonnal (25 mg) is kezeltek, 81 beteg nem kapott aldoszteron antagonistát. Szív UH vizsgálattal a bal kamra tömeg indexét (LVMI), BKHT (BKHT) súlyossága a cardiovascularis mortalitással összefüggésben van), és az EF-t mérték. J Am Soc Nephrol 25: , 2014

17 J Am Soc Nephrol 25: , 2014 A spironolactonnal kezelt csoportban a LMVI significansan csökkent. Az EF a Verospiront szedőkben significansan javult a spironolactonnal nem kezelt csoporthoz képest. RR-ban nem volt significans különbség A spironolactonnal kezelt csoportban magasab volt a hyperk előfordulása (2.6%), gynecomastia 14%-ban fordult elő.

18 Tanulmányok dialysalt veseelégtelenekben II. DOHA (Dialysis Outcomes Heart Failure Aldactone Study) 30 év feletti, legalább 2 éve dialysalt, betegek, 3x4 óra/hét művese kezelés. Átlagos se. K szint ( közvetlenül a hét első dialysise előtt mérve). Napi diuresis <500 ml-nél. 25 mg/nap spironolactone. Elsődleges kimenetel: CCV eseményből történő hospitalisatio, vagy halálozás. Másodlagos kimenetel: bármilyen okból történő halálozás

19 Tanulmányok dialysalt veseelégtelenekben II. DOHA (Dialysis Outcomes Heart Failure Aldactone Study) A spironolactonnal kezelt csoportban a követési idő végére significansan kevesebb cardio- és cerebrovascularis esemény fordult elő (9 beteg-5.7%/ 19 beteg-12.5%). (A ábra.) A kezelt csoportban az összhalálozás alacsonyabb volt (10 beteg-6.4%/30 beteg-19.7%).(b) A HD előtti átlagos se K nem változott lényegesen ( ). Mindössze 3 betegnél kellett a spironolactont elhagyni kritikus hyperk miatt. Gynecomastia vagy az emlők érzékenyége a betegek 10%-ban volt észlelhető. A vérnyomásban nem volt significans változás.

20 Obesitas Cardiovascularis betegségek Szívelégtelenség Vesebetegségek Májcirrhosis stb Összefoglalás Sec. Hyperaldoszteronismus- gyakori előfordulás Az aldoszteron antagonista kezelés csökkenti a cardiovascularis rizikót, a proteinuriát és a veseelégtelenség progresszióját. Csökkenti a cardiovascularis- és az összmortalitást. A betegek szoros követése szükséges!!!

21