A (KRÓNIKUS) (SZISZTOLÉS) SZÍVELÉGTELENSÉG KEZELÉSE

Átírás

1 A (KRÓNIKUS) (SZISZTOLÉS) SZÍVELÉGTELENSÉG KEZELÉSE FARMAKOTERÁPIA KURZUS Dr. Sepp Róbert Szegedi Tudományegyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ

2 Klinikai vizsgálatok evidence based medicine Multicentrikus, (multinacionális) Randomizált (véletlen besorolásos) Dupla vak ( double blind ) Placebó-kontrollált Nagy esetszámú

3 Kaplan-Mayer túlélési görbe Abszolút rizikócsökkenés Relatív rizikócsökkenés NNT: number needed to treat Zannad F et al. NEJM 2011; 364:11-21.

4 RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study - RESULTS continued - Effect of spironolactone on subgroups Spironolactone better Placebo better Death from all causes Median age:<67 years >67 years LV ejection fraction: <26% >26% Cause of heart failure: Nonischemic Ischemic NYHA class: III IV Digitalis: No Yes ACE inhibitor: No Yes Beta-blocker:No Yes Relative risk of death Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341:

5

6

7

8 A szívelégtelenség definíciója (European Society of Cardiology 2008) A szívelégtelenség a következő vonásokkal járó klinikai szindróma: a szívelégtelenségre jellemző típusos tünetek (nyugalmi, vagy terhelésre jelentkező nehézlégzés, fáradékonyság, fáradtságérzés, alszárduzzanat) és a szívelégtelenségre jellemző típusos vizsgálati leletek (tachikardia, tachipnoe, pulmonális szörtyzörejek, pleurális effúzió, emelkedett juguláris nyomás, perifériás ödéma, hepatomegália) és a szívizom strukturális és funkcionális abnormalitásainak objektív kimutatható bizonyítékai (kardiomegália, 3. szívhang, szívzörejek, echokardiográfiával észlelt eltérések, emelkedett natriuretikus peptid koncentráció) kóros

9 A szívelégtelenség pathofiziológiája

10 Chronic Congestive Heart Failure Nincs tünet Jó terhelhetőség Norm. BK funkc. A klinikai stádium progressziója NORMÁL Tünetmentes BK diszfunkció Nincs tünet Jó terhelhetőség Abnorm. BK funkc. Kompenzált SZE Nincs tünet terhelhetőség Abnorm. BK funkc. Tünetes terhelhetőség Abnorm. BK funkc. Dekompenzált SZE Refrakter SZE Terápia refrakter tünetek

11 A szívelégtelenség diagnózisa: ESC 2012 ajánlás HF-REF: heart failure with reduced ejection fraction ( systoles szívelégtelenség) HF-PEF: heart failure with preserved ejection fraction ( diastoles szívelégtelenség)

12

13

14 Gyógyszeres kezelés: ESC 2012 ajánlás

15

16 ACE inhibitorok: dózisok ACE gátlók ajánlott kezdő és fenntartó dózisa szívelégtelenségben Gyógyszer Kezdő dózis Fenntartó dózis Benazapril 2,5 mg 5-10 mg 2xnaponta Captopril 6,25 mg 3xnaponta mg 3xnaponta Enalapril 2,5 mg naponta 10 mg 2xnaponta Lisinopril 2,5 mg naponta 5-10 mg naponta Quinapril 2,5-5 mg naponta 5-10 mg naponta Perindopril 2 mg naponta 4 mg naponta Ramipril 1,25-2,5 mg naponta 2,5-5 mg 2xnaponta Cilazapril 0,5 mg naponta 1-1,5 mg naponta Fosinopril 10 mg naponta 20 mg naponta Trandolapril 1 mg naponta 4 mg naponta

17 ACE inhibitorok: kontraindikációk angioedema bilateralis arteria renalis stenosis súlyos aorta stenosis szérum K + : >5 mmol/l >5.5 mmol/l: dózisfelezés >6 mmol/l: ACE gátlót leállítani szérum kreatinin: >220 µmol/l 265 µmol/l-ig ( 50%-os): még elfogadható µmol/l-ig: dózisfelezés >310 µmol/l: ACE gátlót leállítani

19

20 Béta-receptor blokkolók szívelégtelenségben Hacsak nem kontraindikált, vagy nem tolerált, a béta receptor blokkolók minden szimptómás, bal kamra diszfunkcióval rendelkező (BKEF 40%) betegben indikáltak. Az béta blokkoló kezelés javítja a bal kamra funkciót, a betegek klinikai állapotát, csökkenti a súlyosbodó szívelégtelenség miatti hospitalizációk számát, és javítja a túlélést. Ajánlási osztály: I, evidencia szintje: A

21 Béta-receptor blokkolók Adagolási séma a tanulmányok alapján Béta-blokkoló Első ds. Napi ds. Cél ds. Titrációs idő mg mg/nap mg/nap Bisoprolol 1,25 2,5-3, , hetek-hónapok Metoprolol tart. 5 10,15, 30, 50, 75, hetek-hónapok Metoprolol succ.cr 12,5/25 25, 50, 100, hetek-hónapok Carvedilol 3,125 6,25-12, hetek-hónapok

23

24 Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) Beválasztási kritériumok NYHA II Kor 55 év LVEF 30%; (30% < LVEF 35% + QRS > 130 sec) 6 hónapon belül hospitalizáció CV okból egfr 30 ml/perc/1,73 m 2 K 5 mmol/l Primer végpont: CV halálozás + HF hospitalizáció Esetszám: 2737 (eplerenon: 1364; placebo 1373)

25 EMPHASIS-HF: SZE hospitalizáció vagy CV halálozás Zannad F et al. NEJM 2011; 364:11-21.

26 EMPHASIS-HF: SZE hospitalizáció Zannad F et al. NEJM 2011; 364:11-21.

27 EMPHASIS-HF: CV halálozás Zannad F et al. NEJM 2011; 364:11-21.

28 EMPHASIS-HF: alcsoport analízis

29 Aldoszteron antagonisták: kontraindikációk szérum K + : >5 mmol/l >5.5 mmol/l: dózisfelezés >6 mmol/l: aldoszteron antagonistát leállítani szérum kreatinin: >220 µmol/l >220 µmol/l: dózisfelezés >310 µmol/l: aldoszteron antagonistát leállítani kálium visszatartó diuretikum, vagy káliumpótlás alkalmazása ACEI és ARB kombinációja

30 ARNI Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor

31

32 Aim of the PARADIGM-HF Trial Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM-HF) LCZ mg daily Enalapril 20 mg daily SPECIFICALLY DESIGNED TO REPLACE CURRENT USE OF ACE INHIBITORS AND ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKERS AS THE CORNERSTONE OF THE TREATMENT OF HEART FAILURE

33 PARADIGM-HF: Summary of Findings In heart failure with reduced ejection fraction, when compared with recommended doses of enalapril: LCZ696 was more effective than enalapril in... Reducing the risk of CV death and HF hospitalization Reducing the risk of CV death by incremental 20% Reducing the risk of HF hospitalization by incremental 21% Reducing all-cause mortality by incremental 16% Incrementally improving symptoms and physical limitations LCZ696 was better tolerated than enalapril... Less likely to cause cough, hyperkalemia or renal impairment Less likely to be discontinued due to an adverse event More hypotension, but no increase in discontinuations Not more likely to cause serious angioedema

34 Angiotensin Neprilysin Inhibition With LCZ696 Doubles Effect on Cardiovascular Death of Current Inhibitors of the Renin-Angiotensin System % Decrease in Mortality 0% Angiotensin receptor blocker ACE inhibitor Angiotensin neprilysin inhibition 10% 15% 18% 20% 30% 20% 40% Effect of ARB vs placebo derived from CHARM-Alternative trial Effect of ACE inhibitor vs placebo derived from SOLVD-Treatment trial Effect of LCZ696 vs ACE inhibitor derived from PARADIGM-HF trial

35 ESC HF 2016 guidelines Ponikowski P et al Eur Heart J 2016; 37:

36 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure Yancy et al. JACC 2016; 68:

37 ARNI: gyakorlati kérdések Dózistitrálás, ACE naív betegek ACE gátlóval együtt nem alkalmazható Omapatrilat OVERTURE Csak az NTpBNP alkalmas a monitorizálására

38

39

40 Egyéb kezelések, kevésbé bizonyított kedvező hatásokkal tünetes szisztolés szívelégtelenségben (NYHA II IV funkcionális osztály)

42

43 Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial (SHIFT) 6505 beteg (ivabradin 3241; placebo 3264) LVEF 35% Ischaemias/nem-ischaemias etiológia SR, HR 70/min 12 hónapon belül hospitalizáció szívelégtelenség miatt Átlagos FUP: 22,9 hónap

44 SHIFT: SZE hospitalizáció és CV halálozás K Swedberg et al. Lancet 2010; 376:

45 SHIFT: SZE hospitalizáció K Swedberg et al. Lancet 2010; 376:

46 SHIFT: CV halálozás K Swedberg et al. Lancet 2010; 376:

49

51

53 Eszközös kezelés (ICD): ESC 2012 ajánlás

54 Eszközös kezelés: CRT (cardiac resynchronisation therapy)

55 CRT szívelégtelenségben CRT-P terápia javasolt a morbiditás és mortalitás csökkentésére, optimális gyógyszeres kezelés ellenére fennálló NYHA III-IV tünetek, csökkent BKEF (<35%) és QRS megnyúlás (<120 ms) esetén. Ajánlási osztály: I, evidencia szintje: A Defibrillátor funkcióval ellátott CRT, azaz CRT-D terápia javasolt a morbiditás és mortalitás csökkentésére, optimális gyógyszeres kezelés ellenére fennálló NYHA III-IV tünetek, csökkent BKEF (<35%) és QRS megnyúlás (<120 ms) esetén. Ajánlási osztály: I, evidencia szintje: A

56 Eszközös kezelés (CRT): ESC 2012 ajánlás

57

58 CRT szívelégtelenségben CRT-P terápia javasolt a morbiditás és mortalitás csökkentésére, optimális gyógyszeres kezelés ellenére fennálló NYHA III-IV tünetek, csökkent BKEF (<35%) és QRS megnyúlás (<120 ms) esetén. Ajánlási osztály: I, evidencia szintje: A Defibrillátor funkcióval ellátott CRT, azaz CRT-D terápia javasolt a morbiditás és mortalitás csökkentésére, optimális gyógyszeres kezelés ellenére fennálló NYHA III-IV tünetek, csökkent BKEF (<35%) és QRS megnyúlás (<120 ms) esetén. Ajánlási osztály: I, evidencia szintje: A

59 Eszközös kezelés: VAD (ventricular assist device), műszív

60 Szívtransplantáció (HTx) Végstádiumú szívelégtelenség kezelésében elfogadott therápia Bár nincsenek ezzel kapcsolatban kontrollált tanulmányok, az biztos, hogy növeli a túlélést, terhelhetőséget, a visszatérést a munkához és az életminőséget a többi hagyományos kezeléssel szemben ( C ) Alkalmazása azonban megfelelő, betegkiválasztást igénnyel!

61 Szívtranszplantáció kontraindikációi Fennálló alkohol és drog abuzus Megfelelő kooperáció hiánya Krónikus elmebetegség Carcinoma miatti kezelés 5 éven belül Szisztémás betegség, több szervet is érintve Kezelhetetlen infekciók Súlyos veseelégtelenség (creat: > 250 mmol/l) Fix, magas PVR: 6-8 wood egység, és > 15 Hgmm transpulmonális gradiens, a pulmonáris artéria nyomása > 60 Hgmm Friss thromboembolia Aktív ulcus betegség Jelentős májkárosodás Más, rossz prognózisú társbetegség

62 Revaszkularizáció: ESC 2012 ajánlás

63

64

65 Kezelési lehetőségek krónikus, tünetes, csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenségben (HFrEF) Eur Heart J 2016;37(27):

66 Szívelégtelenség megtartott EF melett (HFpEF)

67 A szívelégtelenség változó etiológiája 6076 (4596 BK EF adattal) HF beteg 15 éves periódus alatt, , Olmsted County, Minnesota Owan TE et al. NEJM, 2006

68 HFpEF: prevalencia és túlélés 2802 HF beteg 2 éves periódus alatt, , Ontario, Canada 31%-ban megtartott BK EF 30-napos mortalitás (HFpEF vs. HFrEF): 5% vs. 7% 1-éves mortalitás (HFpEF vs. HFrEF): 22% vs. 26% Bhatia RS et al. NEJM, 2006

69 HFpEF: prevalencia és túlélés egy éves mortalitás - HFpEF: 29 % - HFrEF: 32 % öt éves mortalitás - HFpEF: 65 % - HFrEF: 68 % Owan TE et al. NEJM, 2006

70 HFpEF: prevalencia és túlélés Owan TE et al. NEJM, 2006

71 Acute Decompensated Heart Failure Registry (ADHERE) adatbázis >100,000 hospitalizáció adatai HF megtartott systoles funkció mellett 50.4%-ban Yancy et al. JACC, 2006

72 Diasztolés szívelégtelenség: ESC ajánlás bizonyított bal kamra diasztolés diszfunkció (abnormis BK relaxáció, telődés, disztolés tágulékonyság ill. stiffness) invazív hemodinamikai mérések TD echo E/E >15 TD echo 15 < E/E >8 mpcw >12 Hgmm v. LVEDP >16 Hgmm v. Τ >48 ms v. b > 0.27 Biomarkerek NT-pro BNP >220 pg/ml v. BNP >200 pg/ml Echo Doppler E/A >50 év <0.5 és DT >50 év >280 ms v. Ard-Ad >30 ms v. LAVI > 40 ml/m2 v. LVMI >122 g/m2 ( ); >149 g/m2( ) v. PF HFpEF

73 Diasztolés szívelégtelenség: kezelés 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

74 Fázis II és III klinikai vizsgálatok HFmrEF és HFpEF betegcsoportokban

75 Folyamatban lévő kliinikai vizsgálatok HFmrEF és HFpEF betegcsoportokban

76 AKUT SZÍVELÉGTELENSÉG

77 Az akut szívelégtelenség formái: ESC klasszifikáció Filippatos G et al. Heart Failure Rev, 2007

78 Az akut szívelégtelenség formái: klinikai klasszifikáció Filippatos G et al. Heart Failure Rev, 2007

79 Hipertenzív akut szívelégtelenség gyorsan kialakuló tünetek általában az első ASZE epizód, vagy hosszú tünetmentes periódust követően emelkedett RR, szimpatikus tónus és neurohormonális aktiváció emelkedett PCWP folyadékredisztribúció a szisztémás keringésből a pulmonalis keringésbe euvolemia vagy enyhe hypervolemia a bal kamrai EF általában megtartott pulmonalis pangás fizikális és MRTG jelei, általában szisztémás pangás jelei nélkül gyors javulás az alkalmazott terápiára vaszkuláris dekompenzáció

80 Normotenzív akut szívelégtelenség RR normális a krónikus SZE tüneteinek progresszív, napokon át tartó romlása pulmonalis és szisztémás pangás jelei egyformán jelen lehetnek a bal kamrai EF általában csökkent a kezdeti javulás ellenére a pangás tünetei általában megmaradnak a bal kamrai emelkedett töltőnyomások ellenére a pulmonalis pangás klinikai/mrtg jelei mérsékeltebbek