Szívelégtelenség patofiziológiája, kezelése. Édes István DEOEC Kardiológiai Klinika, Debrecen

Átírás

1 Szívelégtelenség patofiziológiája, kezelése Édes István DEOEC Kardiológiai Klinika, Debrecen

2 Ca 2+ csatorna A Ca 2+ anyagcsere szívelégtelenségben Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca/Na X RR Na + Na + SR Ca pumpa Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ P Normál szívizom Szívelégtelenség

3 Szívelégtelenség Aktiválódik a renin-angiotensinés a szimpatikus rendszer Coronaria és szisztémás vasoconstrictio Víz és só retenció Direkt toxikus hatások, növekvő O 2 igény Strukturális és funkcionális myocardium károsodás Betegség progressziója Csökkenő túlélés

4 Szívelégtelenség definíciója I. Szívelégtelenség tünetei* (nyugalomban vagy terhelés során) és II A bal kamra diszfunkció (szisztolés és/vagy diasztolés) objektív igazolása (általában echo) és III. Javulás az adekvát kezelésre Az I. és II. feltételnek mindig teljesülnie kell! *légszomj/fulladás, boka ödéma, fáradékonyság

5 NYHA funkcionális beosztás I. Osztály Nincs fulladás (limitáció), a szokásos megterhelésekre (csak a nagyobb megterhelések okoznak panaszt) II. Osztály III. Osztály IV. Osztály Szokásos megterhelésekre mérsékelt limitáció: panaszmentes nyugalomban, de fulladás, fáradékonyság, palpitáció megterhelésre Szokásos megterhelésekre kifejezett limitáció: panaszmentes nyugalomban, de kis megterhelésre is kifejezett panaszok A panaszok nyugalomban is jelen vannak, a legkisebb fizikai aktivitás növeli a panaszokat

6 Kórfolyamat 1. Mechanikai diszfunkció 2. Gátolt telődés 3. Közvetlen sejtkárosodás

7 Kórfolyamat 1. Mechanikai diszfunkció nyomási túlterheltség hypertonia aorta/pulmonaris billentyű stenosisa pulmonaris hypertonia volumen-túlterhelés aorta, mitrális, tricuspidalis billentyű insufficientiája

8 Kórfolyamat 2. Gátolt telődés pericardiális betegség kamra-hypertrophia myocardialis restrikció mitrális/tricuspidalis stenosis

9 Kórfolyamat 3. Közvetlen sejtkárosodás myocardialis infarctus cardiomyopathia myocarditis gyógyszer/toxin okozta károsodás szisztémás betegség hatásai

10 A szívelégtelenség előfordulási gyakorisága, költségek 1. USA-ban 4,8 millió Évente Összpopuláció 400, ,000 új eset 1,2-2,0 %-a 60 éves felett 6-10 %

11 Algorythm for the diagnosis of HF Feltételezett szívelégtelenség (bal kamra diszfunkció) EKG, Mrtg, ha lehet natriuretikus peptid meghatározás Normál: szívelégtelenség valószínűtlen Vizsgálatok pozitívak Echokardiográfia (MRI, nukleáris angio) Normál: szívelégtelenség valószínűtlen Vizsgálatok pozitívak Etiológia, rizikófaktorok, állapot megitélése Egyéb vizsgálatok, coronarográfia Kezelés

12 A szívelégtelenség preventív stratégiája 1. - rizikófaktorok eliminálása, kezelése (hypertonia, hiperlipidémia és dohányzás, stb.) csökkenthetik a SZE és a következményes halálozás rizikóját. - AMI-után a reperfúziós eljárások (trombolysis, angioplasztika) és neurohormonális antagonisták, ACEgátló és/vagy béta blokkoló (BB) alkalmazása csökkentheti a mortalitást, különösen myocardiumot is érintő károsodás eseteiben

13 A szívelégtelenség preventív stratégiája 2. - bal kamra diszfunkciós betegekben a neurohormonális antagonista, ACE-gátló, vagy BB csökkentheti a halálozás kockázatát és SZE kialakulását. Kombinált neurohormonális blokád egymást kiegészítő jó hatást érhet el.

14 Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 1. módszerek új sérülés rizikójának csökkentésére dohányzás abbahagyása túlsúlyos betegek fogyasztása hypertónia, hiperlipidémia, DM megfelelő kezelése alkohol fogyasztás abbahagyása

15 Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 2. módszerek a folyadékháztartás egyensúlyának fenntartására naponta < 3 gramm konyhasó bevitel napi testsúlymérés, a rejtett oedema felfedésére

16 Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 3. módszerek a fizikai állapot javítására mérsékelt erőkifejtéssel járó gyakorlatokra kell biztatni a további fizikai leromlás megállítása v. visszafordítása

17 Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 4. bizonyos betegcsoportokban ajánlott módszerek PF, másfajta SVT frekvencia szabályozása, kontrollja PF, v. embólia után (magas rizikó!!) antikoaguláns kezelés (warfarin vagy NOAC - dabigatran, rivaroxaban etc.) angina esetén revaszkularizáció, ischaemiás de életképes myokardiummal rendelkező betegekben

18 Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 5. a következő gyógyszeres terápiák kerülendők tünetmentes kamrai arrythmiák antiarrythmiás terápiája a legtöbb kalcium antagonista non steroid gyulladáscsökkentő

19 Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 6. egyéb ajánlás influenza és pneumococcus vakcináció rendszeres gondozás, az állapotromlás korai felismerése

20 Diuretikum (D) 1. D-t kell adni minden klinikailag igazolt folyadékretenció esetében, vagy ha prediszpozíció észlelhető - mivel ez az egyetlen eszköz a fölszaporodott folyadék eltávolítására (loop diuretikum + thiazide) Viszont D monoterápia még akkor sem ajánlható, ha a tünetek jól kontrollálhatóak, általában ACE-gátló v. BB kombináció ajánlatos.

21 Diuretikum (D) 2. az adekvát dózis kiválasztásához és a válaszreakció lemérésére a naponkénti súlymérés a legalkalmasabb majdnem minden SZE kezelésében alkalmazott gyógyszer hatásosságát, toxicitását befolyásolja a D. aluldozírozásuk folyadék visszatartást eredményez, emiatt csökken az ACE-gátlókra adott válasz és növelheti a bétablokkolók rizikóját. túldozírozásuk volumen deplécióhoz vezethet, mely növelheti az ACE-gátlók,vagy egyéb vazodilatátorok adása során kialakuló hypotenzió és az ACE-gátlók v. az AT II receptor antagonista th. során kialakuló veseelégtelenség valószínűségét.

22 Diuretikum (D) 3. D rezisztencia (SZE progressziójával társul) leküzdhető iv. alkalmazás kettő, vagy több különböző D kombináció rövid hatású szerek, melyek a vese átáramlást növelik (pl. dopamin) non-szteroid analgetikum alkalmazása is okozhatja

23 ACE-gátlók 1. Minden bal kamra szisztolés diszfunkció esetén a ACE-gátló (enalapril, ramipril vagy perindopril) alkalmazása kötelező (kivétel: intolerancia, ellenjavallat). Bizonyított folyadékretenció, vagy hajlam esetén D-mal együtt. Tünetmentes bal kamrai diszfunkció esetén is ajánlott.

24 ACE-gátlók 2. ACE-gátlóval kezelteket fel kell világosítani, hogy a terápia bevezetésekor kezdetben előfordulhatnak mellékhatások, de ezek általában nem akadályozzák meg a hosszú-távú terápiát. A tünetekben hetek, hónapok után észlelhető javulás csökkenthetik a betegség progressziót akkor is, ha a beteg tünetei nem reagálnak kedvezően a terápiára

25 ACE-gátlók 3. Javasoltak a krónikus SZE hosszútávú kezelésére Általában nem használjuk akut betegek stabilizálására.

26 Béta-blokkolók (BB) 1. Minden stabil NYHA I.-IV.std.-ú bal kamra szisztolés diszfunkció következtében kialakult SZE-ben alkalmazni kell (metoprolol, carvedilol, nebivolol vagy bisoprolol), (kivétel:intolerancia, kontraindikáció). általában ACE-gátlókkal és D-okkal együtt

27 Béta-blokkolók (BB) 2. Minden BB-t szedőt fel kell világosítani, hogy a th. bevezetésekor jelentkezhetnek mellékhatások, de ezek általában nem gátolják a hosszú-távú terápiát 2-3 hónap múlva várható tüneti javulás a BB csökkentheti a progresszió rizikóját, még akkor is, ha az nem reagált kedvezően a terápiára

28 Béta-blokkolók (BB) 3. krónikus szívelégtelenség kezelésére javallt. Nem alkalmazhatók akut betegek kezelésére (pl. intenzív osztályon, nehezen befolyásolható SZE-ben, ezek i.v. presszor kezelést igényelnek)

29 Digitalis

30 Digitalis és Ca 2+ anyagcsere 2K + Digitalis Ca 2+ Na + /K + ATPáz 3Na + Na/Ca X Ca 2+ Troponin C

31 Digitalis és központi idegrendszer + Szívfrekvencia csökken, a-v átvezetés nyúlik - Vasodilatáció

32 Digoxin farmakológiája Oralis felszívódás: 75% Terápiás szint: <0.8 ng/ml, féléletidő: 36 óra (a digoxin szérumszint mérésnek nincs klinikai haszna) Renalis clearance: 70% Veseelégtelenség: alacsonyabb clearance Lipid solubilis, magas agyi penetráció Digitoxin hosszabb féléletidő (5-6 nap), főleg a májban és belekben metabolizálódik Bizonyos gyógyszerek (chinidin, verapamil, amiodaron, propafenon) növelik a digitalis intoxikáció valószínűségét

33 Digitalis intoxikáció jelei Gastrointestinalis: nausea, hányás, diarrhea, anorexia Neurologiai: fáradékonyság, zavartság, vertigo, színlátás zavar Cardiális: palpitatáció, arrhythmiák, syncope ECG: bradycardia, bigeminia, a-v blokkok, ST szegmens eltérések Blood: magas digoxin szint, alacsony K + szint

34 Digitalis intoxikáció EKG jelei Bradycardia a-v blokk Sajka alakú ST-depresszió boat formation VES-ek bigeminia

35 Digitálisz indikációi Bal kamra szisztolés diszfunkció következtében kialakult SZE és PF Alacsony perctérfogat állapotok (NYHA III- IV) és SR Frekvenciakontroll (PF és NYHA I-II) Fontos: a digoxin csak az életminőséget javítja és csak kis dózisban alkalmazandó (0,125 mg/nap)

36 Digitalis kontraindikációi Súlyos bradycardia II és III fokú a-v block SSS, carotis sinus syndroma WPW HOCM Hypokalaemia, hypercalcaemia Digitalis intoxikáció jelei

37 Aldosteron antagonisták és ATII blokkolók spironolactone és eplerenone csökkentik a mortalitást NYHA II-IV-es betegeken, ezért indikált alkalmazásuk. Nincs bizonyíték, hogy az ATII antagonisták jobbak lenének, mint az ACE gátlók a SZE kezelésére. Elsősorban ACE intolerancia esetén javasoltak.

38 Antiarrhythmiás kezelés I. Osztályú antiarrhythmiás szereket ne használjuk SZE-ben (kivéve az akut életveszélyes kamrai arrhythmiák elhárítását) Elsősorban III. Osztályú szerek használatosak a pitvari és kamrai ritmuszavarokban Ismerve az amiodaron toxicitását hosszú távú rutin kezelés nem ajánlott Életveszélyes arrhythmiákban: ICD

39 Összefoglaló: gyógyszeres kezelés szisztolés szívelégtelenségben (current status) Sok beteg csak 4 gyógyszert igényel (AA, BB, ACEI, vízhajtó) ACEI intolerancia esetében ARB Néhány beteg több gyógyszert is igényelhet: Digoxin (PF esetében) Hydralazine/Nitrát (fekete populáció) Ivabradine (sinus ritmusban, frekvencia: >70/min)

40 cpm ß 1 -adrenerg receptor ás ßARK mrns szintek szívelégtelenségben és kontroll humán mintákban 3000 ßARK ß 1 -receptor Kontroll DCM ICM Ungerer, Circulation 1993,87:454

41

42 Diasztolés szívelégtelenség 1) Általában diasztolés szívelégtelenségre gondolunk, ha a a szívelégtelenség tünetei és jelei észlelhetőek normál ejekciós frakció (EF) mellett 2) A diasztolés szívelégtelenség ritka a fiatalabb életkorban, de gyakori az idősebb nőkben, akiknél a magas vérnyomás és a szöveti fibrózis a legfontosabb patológiai tényező

43 Vizsgálat Rutin eljárások a szívelégtelenség diagnózisára Szívelégtelenség dg. Szükséges Támogatja Cáfolja Egyéb diagnózist támogat Panaszok (ha hiányzik) Tünetek (ha hiányzik) BK diszfunkció (ha hiányzik) Kezelésre reagál (ha hiányzik) EKG +++ (ha normál) Mrtg pangás, + (ha normál) Tüdőbetegség cardiomegalia Vérkép Anémia Laborok Vese/májbetegség Natriouretikus + (ha magas) +++ ha normál) Kezelésre peptid normalizálódhat