Akut szívelégtelenség -a kardiológus szemével. Dr. Becker Dávid Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Akut szívelégtelenség -a kardiológus szemével. Dr. Becker Dávid Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika"

Győző Barta
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 Akut szívelégtelenség -a kardiológus szemével Dr. Becker Dávid Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika

2 Akut szívelégtelenség A problémás pontok : Diagnózis Speciális (invazív) kardiológiai teendők A jelen és a jövő.

3 Akut szívelégtelenség A diagnózis problémái Nehézlégzés/fulladás SZÍVelégtelenség? Ha igen mi az oka?

4 Akut szívelégtelenség A diagnózis problémái tényleg szívelégtelenség? Anamnesis (megelőző szívbetegség) Klinikum (orthopnoe) Fizikális vizsgálat dagadt lábak! az esetek 50%-a CHF akut decompensatioja, sokszor a beteg nem is veszi észre Pangás aorta stenosis!! EKG ACS? Egyéb? (pl. bardycardia) Laboratórium: Ha kérdés a kardiáliseredet pro-bnp Troponin ACS (kicsit biztos pozitív, ha > 5x emelkedés gyanús ACS-re. Kérdés esetén ismétlés.

az esetek 50%-a CHF akut decompensatioja, sokszor a beteg nem is veszi észre Pangás aorta stenosis!! EKG ACS?

5 Akut szívelégtelenség A diagnózis problémái Echocardiographia (STEMI kivételével sajnos hozzátartozik a diagnosztikához Csökkent EF / megtartott EF Aorta stenosis (!!!) Egyéb (akut) billentyűhiba pl.mitralis inhúr ruptúra Falmozgászavar

a diagnosztikához Csökkent EF / megtartott EF Aorta

6 Akut szívelégtelenség Diagnózis Speciális (invazív) kardiológiai teendők ACS -coronarographia -de kinek és mikor? Akut balszívfélelégtelen beteg nem tud feküdni! Kritikus aorta stenosis ballonos tágítás Keringéstámogató eszköz

mikor? Akut balszívfélelégtelen beteg nem tud feküdni!

rizikócsoport FENNÁLLÓ (PERZISZTÁLÓ) ISCHAEMIA! ség Többszörös ischaemias Malignus De rizikófaktor ritmuszavar visszatérő tünetek Resustitatio!

7 Invazív kivizsgálás indikációja és időzítése AZONNAL! (< 2 ó) < 24 ó < 72 ó Th. refrakter fájdalom Mozgó EKG V 2-4-ig mély ST depressio GRACE 140 Hemodynamikai Közepes-magas instabilitás/szívelégtelen Kezdetben alacsony GRACE rizikócsoport FENNÁLLÓ (PERZISZTÁLÓ) ISCHAEMIA! ség Többszörös ischaemias Malignus De rizikófaktor ritmuszavar visszatérő tünetek Resustitatio! Pozitív terheléses vizsgálat Reperfúziós kezelés mellkasi fájdalmat/diszkomfortot és ST eleváció vagy (valószínű) újkeletűbtszb esetén <12 óra 12 órán túl (primer PCI) perzisztáló mellkasi fájdalom/diszkomfort esetén 12 és 24 óra között stabil, panaszmentes betegnél

8 ACS Atípusos megjelenés Nincs vagy enyhe fájdalom émelygés/hányás, légszomj, palpitáció, syncope 30%! Nők, diabetes, idősek Késlekedő terápia Lényegesen alacsonyabb reperfúzió, guideline kezelés! =MAGAS RIZIKÓJÚ CSOPORT! BTSZB Atípusos EKG Pacelt ritmus Posterior infarctus Perzisztáló fájdalom, de nincs (még) típusos ST eleváció Izolált ST eleváció avr-ben (kiterjedt inferolateralisst depressiovalfőtörzs occlusio jele lehet!!!)

9 Szívelégtelenség/kardiogen shock a teljes revascularisation túl Lélegeztetés (ne akkor kezdjük intubálni, amikor bradycardia lép fel a hypoxiától) Keringéstámogatás IABP ECMO: Állapot stabilizálódásáig (stunning) Vagy döntésig: kezelés befejezése vagy BIVAD HTX Vesepótló kezelés rel. liberális alkalmazása (nem mindig jó megvárni az akut dialysis klasszikus indikációit) Infekció/sepsis korai észlelés és kezelés

stabilizálódásáig (stunning) Vagy döntésig: kezelés befejezése vagy BIVAD HTX Vesepótló kezelés rel.

10 ECMO elsőként választható eszköz mech. keringéstámogatásra hasonló effektivitású, mint a többi keringétámogató th. relatív olcsó max. 30 nap Veno-venosus (O 2 ) Veno-arteriosus (O 2, perctérfogat) Helyszínen

11 Hátha van még valami a kardiológus tarsolyában (vagy lesz ) Milrinon Endothelin receptor antagonisták Levosimendan Vasopressin antagonista Neseritide(BNP) Serelaxin

12 Hogyan kezelünk ma?

13 CSAK BÉTABLOKKOLÓT NE!

14 Short-Term Use of Inodilator Treatment- Milrinone OPTIME-CHF investigators: - randomized 941patients (mean age-65 years) - patients with an exacerbation of systolic HF with NYHA class III to IV HF and an LVEF <0.40 (mean LVEF, 0.23) -studied the effect of short-term Milrinone infusion (48 to 72hrs) - primary outcome: - cumulative days of hospitalization within 60 days of randomization - secondary outcomes: -adverse events and mortality

15 Hypotonia, PF több! Halálozás: egyforma

16 Hemodynamikai paraméterek jobbak voltak Hemodynamikai paraméterek jobbak voltak Szubjektív tünetek jobbak voltak 16 %-kal több kamrai RZ! Klinikai végpontok tekintetében semleges Klinikai végpontok tekintetében rosszabb! (ischaemias szívelégtelen betegek voltak!)

17 Hemodynamikai paraméterek: egyforma Hemodynamikai paraméterek: jobb a milrinon Hemodynamikai paraméterek: egyforma Hemodynamikaiparaméterek: vegyes, pulmonalis nyomást jobban csökkenti

Hemodynamikaiparaméterek: vegyes, pulmonalis

18 SURVIVE-W Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support LEVOSIMENDAN Presented at The American Heart Association Scientific Sessions, November 2005 Presented by Dr. Alexandre Mebazaa www. Clinical trial results.org

American Heart Association Scientific Sessions, November 2005

19 SURVIVE-W: Background Levosimendan, a calcium-sensitizing agent that has both vasodilator and inotropic effects, has been proposed as an alternative to the standard treatment of dobutamine Two small pilot trials, LIDO and CASINO, showed lower rates of mortality with levosimendancompared with dobutamine and placebo The goal of the trial is to compare treatment with levosimendanto treatment with dobutamine in patients with acute heart failure who are in need of intravenous inotropic support SURVIVE is the first prospective randomized mortality trial of IV drug therapy in acute decompensated heart failure www. Clinical trial results.org

The goal of the trial is to compare treatment with levosimendanto treatment with dobutamine in patients with acute heart failure who are in need of intravenous

20 SURVIVE-W: Design 1327 patients with acute decompensated heart failure, left ventricular ejection fraction 30%, clinical need for inotropic therapy after intravenous diuretics and/or vasodilators Levosimendan (12 µg/kg bolus plus µg/kg/min infusion for 24 hours) n=663 Endpoints: Dobutamine ( 5 µg/kg/min infusion for 24 hours) n=664 Primary All cause mortality at 6 months Secondary All-cause mortality at 31 days, BNP at 24 hours, days alive out of hospital, change in patient dyspnea assessment, change in patient global assessment

2 µg/kg/min infusion for 24 hours) n=663 Endpoints: Dobutamine ( 5 µg/kg/min infusion for 24 hours) n=664 Primary All cause mortality

21 SURVIVE-W: Primary endpoint All-Cause Mortality at 6 months (% of treatment arm) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 26,1% Levosimendan p = ,9% Dobutamine There was no significant difference in the primary endpoint of all-cause mortality between the levosimendanand dobutamine groups www. Clinical trial results.org ESC 2005

22 SURVIVE-W: Secondary Endpoint All-cause mortality at 31 days (% of treatment arm) 15% 10% 5% HR 0.85; p = NS 11,9% 13,7% There was no difference in allcause mortality between treatment groups at 31 days 0% Levosimendan Dobutamine www. Clinical trial results.org ESC 2005

23 SURVIVE-W: Summary Among patients with acute heart failure in need of intravenous inotropic support, treatment with levosimendandid not significantly reduce all-cause mortality compared with treatment with dobutamine There was no difference in all-cause mortality at 31 days or at 5 days though in the subgroup of patients with a history of heart failure, mortality did trend lower at 5 days BNP at 24 hours was significantly lower (p=<0.001) in the levosimendan group compared with the dobutamine group. BNP dropped by almost 50% after the infusion and stayed low for at least five days There were no differences in hypotension or ventricular tachycardia. However, atrial fibrillation occurred more often in the levosimendangroup (9% vs 6%) while cardiac failure occurred less often in the levosimendangroup (12% vs 17%) www. Clinical trial results.org ESC 2005

24 www. Clinical trial results.org

25 Efficacy of Vasopressin antagonism in heartfailure: outcome Study with Tolvaptan(EVEREST) Marvin A. Konstam, MD; Mihai Gheorghiade, MD; John C. Burnett, Jr., MD; Liliana Grinfeld, MD; Aldo P. Maggioni, MD; Karl Swedberg, MD; James E. Udelson, MD; Faiez Zannad, MD; Thomas Cook, PhD; John Ouyang, PhD; Christopher Zimmer, MD; Cesare Orlandi, MD; for the EVEREST Investigators & Committee Members 25

26 Physician-assessed Signs and Symptoms (% Patients with Improvement) * * * * Tolvaptan Placebo * * * Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Dyspnea * * * P< Day 1 Day 2 Day 3 Day * Orthopnea * * * Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Fatigue Edema

27 Outcome Trial All-Cause Proportion Alive Mortality Median follow-up 9.9 months Peto-Peto Wilcoxon Test: P=0.68 Months In Study HR 0.98; 95%CI ( ) Meets criteria for non-inferiority TLV 30 mg PLACEBO TLV PLC

28 Changes in Body Weight and Serum Sodium by Visit 0 Inpatient Outpatient TLV PLC Body Weight (kg) Serum Na + (meq/l) (baseline <134 meq/l) 4 Day Day 7 or ESC Discharge guideline: hyponatraemias 12 szívelégtelenség esetén adható Day Day 7 or Discharge TLV PLC Tolvaptan Placebo Inpatient After Discharge (wk)

35 Összefoglalás Akut szívelégtelenség Diagnózis kardialis eredet Szükséges-e azonnali intervenció a gyógyszeres kezelés mellett A jövő

Hasonló dokumentumok

Akut szívelégtelenség a sürgősségi ellátásban

Akut szívelégtelenség a sürgősségi ellátásban Dr. Becker Dávid PhD., FESC Semmelweis Egyetem Szív-és Érgyógyászati Központ ESC HF GUIDELINE 2012 Kiterjesztett indikáció a mineralocorticoid (aldosterone)