NSTE-ACS. NSTE-ACS jelentősége NSTE-ACS hétköznapi esetek NSTE-ACS

Átírás

1 NSTE-ACS hétköznapi esetek NSTE-ACS Dr. Becker Dávid PhD Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika 78 é nőbeteg, HT, korábbi dohányzás 3 hónappal korábban instabil angina pectoris miatt RCA PCI (Xience V DES stent implantálásával) Egy ág beteg volt Öt napja progresszív, típusos nyugalmi mellkasi fájdalmak HsTroponin: negatív (9 ng/ml) Ki mit tett volna? 1. Egy ág beteg volt, DES, nincs karakterisztikus EKG eltérés nem tartom anginának, egyéb irányba vizsgálom 2. Egy ág beteg volt, DES, nincs karakterisztikus EKG eltérés nem tartom anginának, non-steroid gyulladáscsökkentőt javasolnék 3. Invazív kivizsgálást recoronarographiat kérnék hospitalisatio mellett 4. Konzervatív kórházi kezelés, további invazív kivizsgálás a kórkép alakulásától függően NSTE-ACS Gyakoriság, annak változása Prognózis Diagnózis, annak nehézségei Klinikai tünetek EKG Biomarkerek Kezelés: Beteg menedzsment Gyógyszeres kezelés Invazív kivizsgálás/kezelés NSTE-ACS jelentősége Gyakori(bb) mint a STEMI (1,5-2x) ESC országok: STEMI: (gyakorisága csökken) : / lakos (azóta tovább csökkent!!) (Mo: 80 / lakos) NSTE-ACS: : / lakos (Mo: 111 / lakos SFL HU 2011) 1

2 NSTE-ACS jelentősége, prognózisa Betegek idősebbek, több a társbetegség (diabetes mellitus, veseelégtelenség) PCI leggyakoribb indikációja Prognózis (optimális kezelés nélkül) egyforma vagy rosszabb (Közép-magyarországi PCI-ben részesült NSTEMI/STEMI-s adatok) betegek halálozása (SEVSZÉK) Sokszor nehéz felismerni Döntés az invazív kivizsgálás szükségességéről/idejéről NSTEMI kórházi halálozása (SFL HU) NSTE-ACS Diagnózis, annak nehézségei Klinikai tünetek EKG Mellkasi fájdalom 30%-ban hiányzik Biomarkerek» Típusos típusos lokalizáció, nitratra adott válasz» Atípusos VIGYÁZAT! sokszor ha MI nem akarjuk AP-nak tartani» Fájdalom alapján ACS:» Újkeletű nyugalmi» De novo effort AP» Korábbi stabil AP megváltozása Egyéb tünetek:» Legtöbbször szívelégtelenség» Diagnosztikus nehézség Troponin??? NSTE-ACS Diagnózis, annak nehézségei Klinikai tünetek EKG Biomarkerek ST-T eltérés ST depressio, negatív T hullám Változó EKG!!!! sokat segít! VAGY SEMMI!!! (név: acut coronaria syndroma ST eleváció nélkül) NSTE-ACS Diagnózis, annak nehézségei Klinikai tünetek EKG Biomarkerek Troponin, hstroponin» Betegek idősebbek» Több a veseelégtelenség» Több a szívelégtelenség» Mit tegyünk?» 5x-nél nagyobb emelkedés ischaemiat valószínüsít» Ha kérdéses, ismételjük meg 2

3 NSTE-ACS Beteg menedzsment Gyógyszeres kezelés megkezdése Rizikóstratifikáció Ischaemias rizikó felmérése rövid és hosszú távú prognózis becslése» Rövid távú rossz prognózis esetén: AZONNALI invazív kivizsgálás» Hosszú távú rossz prognózis esetén: Lehetőleg 24 órán belüli invazív kivizsgálás NSTE-ACS Beteg menedzsment Gyógyszeres kezelés megkezdése Rizikóstratifikáció Ischaemias rizikó felmérése rövid és hosszú távú prognózis becslése» Rövid távú rossz prognózis esetén: AZONNALI invazív kivizsgálás FENÁLLÓ ISCHAEMIA-ra utaló jelek ELSŐ VIZSGÁLAT: anamnesis, panaszok, EKG Mellkasi fájdalom Th. refrakter fájdalom Mozgó EKG V 2-4-ig mély ST depressio Hemodynamikai instabilitás Malignus ritmuszavar Resustitatio! + AZONNAL! (< 2 ó) CORONAROGRAPHIA Hirtelen halál + resustiatio: ha nincs egyéb nyilvánvaló ok, coronarographia ST eleváció nélkül is! Coronarographia, revascularisatio Kontrollált hypothermia 3

4 What is LINC? A multicenter, randomized, controlled trial designed to evaluate the efficacy and safety of: LUCAS concept for resuscitation of OHCA including defibrillation during ongoing compressions Primary Superiority in 4-hr survival Secondary Survival upto 6 month with good neurological outcome CPC 1-2 Objectives vs. manual CPR according to 2005 Inclusion/Exclusion criteria Inclusion criteria Unexpected adult out-of-hospital cardiac arrest where an attempt of resuscitation is considered appropriate Exclusion critera Traumatic cardiac arrest, including hanging Age believed to be < 18 years Known pregnancy Patients body size not fitting the LUCAS Defibrillated -before LUCAS arrives at scene -crew witnessed VF/VT with ROSC some of the most viable patients have been excluded 4-hour survival: Risk difference -0.05% 95% C.I , p= hour survival 23.6% 23.7% Outcome 4

5 Conclusions Mechanical chest compressions using the LUCAS device in combination with defibrillation during ongoing compressions provided no improved 4-hour survival compared to conventional manual chest compressions in out-of-hospital CA patients There was good neurologic outcome in the vast majority of the survivors in both groups Invazív kivizsgálás szükségességének és időbeniségének eldöntése Adekvát gyógyszeres kezelés megkezdése Thus, in clinical practise CPR with the LUCAS device and defebrillation during ongoing compressions seems to have similar effectiveness as manual chest compressions 18 Invazív kivizsgálás szükségességének és időbeniségének eldöntése Adekvát gyógyszeres kezelés megkezdése Mi kell ehhez? Ischaemias rizikó meghatározása Vérzéses rizikó meghatározása 19 Ischaemias rizikó meghatározása (tennivalók): EKG (ismételve) Troponin (ismételve, ha kell) Echocardiographia (segmentalis falmozgászavar, bal kamra functio, egyéb pl. aorta stenosis!! = szívelégtelenség, Troponin pos.) Ischaemiat jelző faktorok számbavétele! GRACE rendszer használata objektivizál! (Kezelő orvos az alacsony rizikójú beteget súlyosabbnak, a magas rizikójút csak közepesnek ítéli szubjektíve ) 20 5

6 Ischaemias rizikó meghatározása: Ischaemiat jelző faktorok: Troponin emelkedés dynamicus ST-T változás diabetes mellitus veseelégtelenség csökkent bal kamra functio (EF<40%) korai post-mi angina PCI 6 hónapon belül megelőző CABG Ischaemias rizikó meghatározása: Ischaemiat jelző faktorok GRACE rendszer használata: Rizikó csoport Kórházi halálozás 6 hónapos halálozás alacsony közepes magas <1% 1-3% >3% <3% 3-8% >8% GRACE pont: határ a 140! Ischaemias rizikó meghatározása Vérzéses rizikó meghatározása CRUSADE vérzéses score Csökkent vesefunctio Női nem Felvételkor anaemia EZZEL Szívelégtelenség SOKRA NEM MEGYÜNK!! Megelőző vascularis betegség Diabetes mellitus Hypotonia Tachycardia Ischaemias IS! VÉRZÉS RIZIKÓJÁNAK CSÖKKENTÉSE: A.radialis használata Chr. anticoagulans kezelés felengedése (ha megvárható) Személyre szabott antithromboticus kezelés!! Gyomorvédelem (de ne maradjon feleslegesen PPI-n! Felesleges LMWH kerülése! 23 6

7 AZONNAL! (< 2 ó) Th. refrakter fájdalom Mozgó EKG V 2-4-ig mély ST depressio Hemodynamikai instabilitás Malignus ritmuszavar Resustitatio! < 24 ó GRACE 140 Közepes-magas GRACE rizikócsoport Többszörös ischaemias rizikófaktor < 72 ó Kezdetben alacsony rizkikó De visszatérő tünetek Pozitív terheléses vizsgálat NSTE-ACS hétköznapi esetek 78 é nőbeteg, HT, korábbi dohányzás 3 hónappal korábban instabil angina pectoris miatt RCA PCI (Xience V DES stent implantálásával) Egy ág beteg volt Öt napja progresszív, típusos nyugalmi mellkasi fájdalmak HsTroponin: negatív (9 ng/ml) Betegeink többsége 1-es v. 2-es csoport Többiekkel lehet várni (konzervatív kezelés, kardiológiai kontroll NSTE-ACS hétköznapi esetek 73 é nőbeteg, HT Tartós mellkasi fájdalom Bal szívfél elégtelenség NSTEMI (HsTroponin: 1163 ng/l) EKG:! NSTE-ACS hétköznapi esetek 57 é. ffi nic., HT., HLP visszatérő nyugalmi mellkasi nyomó fájdalmak HsTroponin: 148 pg/l Mozgó EKG 7

8 NSTE-ACS hétköznapi esetek NSTE-ACS nyitott kérdések 65 é ffi. Diabetes mellitus, HT, HLP Egy hete visszatérő mellkasi fájdalmak HsTroponin 238 pg/l Mellkasi fájdalom nélküli Troponin emelkedés Idős beteg Optimális antithromboticus gyógyszeres kezelés Mellkasi fájdalom nélküli Troponin emelkedés emelkedés Nincs biztos recept Különösen nehéz a telefondoktor dolga Nagyon súlyos co-morbiditás esetén magasabb a non-obstruktiv / nem kritikus coronaria betegség aránya ACS-ben az emelkedés nagyságrendileg magasabb de mennyi??? (hstroponin?) Ismétlés (a tudás anyja) jelentős ugrás ACS valószínű Idős beteg Magasabb kockázatú a betegség Magasabb kockázatú az intervenció De ez két részből áll! Diagnosztikus coronarogaphia Revascularisatio (minden lépést mérlegelni kell!) 8

9 Lengyel ACS regiszter év feletti NSTE-ACS betegek (ESC 2012) N=13,707 / 78,422 beteg Idős betegek ESC guideline (> 75 év): Gyakoribb atípusos megjelenés miatt már a gyanú esetén is invazív kivizsgálás Terápiás döntésnél mérlegelni: Várható életkilátás Társbetegségek Életminőség A beteg kívánsága M. Gierlotka et al: Outcomes of invasive treatment in very elderly (age >=80) Polish patients with non ST-segment-elevation myocardial infarction from Results from the PL-ACS registry. Optimális antithromboticus gyógyszeres kezelés ASA mellett Mit adjunk (van-e jobb, mint a clopidogrel?) Mikor kezdjük el? (előkezelés?) Optimális antithromboticus gyógyszeres kezelés ASA mellett előkezelés? CORONAROGRAPHIA 60% 5-10% 15% non-obstr. 15% non-revasc. PCI ACBG KONZ. CORONAROGRAPHIA 60% 5-10% 15% non-obstr. 15% non-revasc. PCI ACBG KONZ. 9

10 Optimális antithromboticus gyógyszeres kezelés ASA mellett előkezelés? Optimális antithromboticus gyógyszeres kezelés ASA mellett előkezelés? CORONAROGRAPHIA 60% 5-10% 15% non-obstr. 15% non-revasc. PCI ACBG KONZ. CORONAROGRAPHIA 60% 5-10% 15% non-obstr. 15% non-revasc. PCI ACBG KONZ. MAGAS PERIOP. VÉRZÉSES KOCKÁZAT! Optimális antithromboticus gyógyszeres kezelés ASA mellett előkezelés? Optimális antithromboticus gyógyszeres kezelés ASA mellett előkezelés? CORONAROGRAPHIA 60% 5-10% 15% non-obstr. 15% non-revasc. PCI ACBG KONZ. MAGAS PERIOP. VÉRZÉSES KOCKÁZAT! Prasugrel előkezelés TADF ACCOST -??? CORONAROGRAPHIA 60% 5-10% 15% non-obstr. 15% non-revasc. PCI ACBG KONZ. 10

11 Enrollment: >4,000 patients in 19 Countries Poland: 847 Finland: 42 Sweden: 4 G Montalescot, L Bolognese, D Dudek, P Goldstein, C Hamm, JF Tanguay, JM ten Berg, DL Miller, TM Costigan, J Goedicke, J Silvain, P Angioli, J Legutko, M Niethammer, Z Motovska, JA Jakubowski, G Cayla, LO Visconti, E Vicaut, P Widimsky for the ACCOAST investigators Canada: 146 Netherlands: 142 Belgium: 81 Portugal: 17 Germany: 529 France: 586 Czech Rep: 292 Austria: 172 Italy: 628 Latvia: 5 Lithuania: 73 Slovakia: 47 Hungary: 134 Romania: 85 Turkey: 112 Israel: 131 COI DISCLOSURE FOR DR. MONTALESCOT are ACCOAST design Main Inclusion/Exclusion Criteria CABG or Medical Management (no more prasugrel) NSTEMI + Troponin 1.5 times ULN local lab value Clopidogrel naive or on long term clopidogrel 75 mg Prasugrel 30 mg Coronary Angiography Prasugrel 30 mg PCI Randomize 1:1 Double-blind Placebo Coronary Angiography Prasugrel 60 mg Prasugrel 10 mg or 5 mg (based on weight and age) for 30 days n~4100 (event driven) 1 Endpoint: CV Death, MI, Stroke, Urg Revasc, GP IIb/IIIa bailout, at 7 days PCI CABG or Medical Management (no prasugrel) Montalescot G et al. Am Heart J 2011;161: Inclusion NSTEMI symptoms within 48 hours prior to study entry Elevated troponin ( 1.5 times ULN) per local lab(s) Patient to be scheduled for coronary angiography and PCI within 2 hours to 24 hours of randomization and no later than 48 hours after randomization Exclusion STEMI patients Medical history contraindicating therapy with prasugrel History of stroke or transient ischemic attack (TIA) LD of any P2Y 12 antagonist 7 days of study entry Montalescot G et al. Am Heart J 2011;161:

12 Patient Disposition 1 Efficacy End days (All Patients) Pre-treatment N=2037 Day 7 N=2009 (98.6%) Total Randomized N=4038 ITT and All Treated N= Subjects Revoked Consent No Pre-treatment N=1996 Day 7 N=1964 (98.4%) Endpoint (%) Pre-treatment 10.0 No Pre-treatment 9.8 Hazard Ratio, 1.02 (95% 0.84, 1.25) P=0.81 CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout Pre-treatment 10.8 No Pre-treatment 10.8 Hazard Ratio, (95% 0.83, 1.20) P=0.98 Day 30 Visit N=1958 (96.1%) Lost to Follow-up 1 (0.05) Day 30 Visit N=1924 (96.4%) Lost to Follow-up 2 (0.10) No. at Risk, Primary Efficacy End Point: No pre-treatment Pre-treatment Days From First Dose Efficacy Endpoint Through 7 Days for Prespecified Subgroups (All Patients) All TIMI (CABG or non-cabg) Major Bleeding (All Treated patients) Overall (pre-treatment vs. no pre-treatment) PCI Total Patients CABG (7.44) 8 (6.84) 1.08 (0.42, 2.79) Medical Management (1.74) 6 (1.20) 1.45 (0.52, 4.09) Age <75 years (9.62) 162 (9.79) 0.99 (0.79, 1.23) >75 years (11.53) 33 (9.65) 1.20 (0.76, 1.88) Sex Male (10.24) 149 (10.36) 0.99 (0.79, 1.24) Female (9.24) 46 (8.24) 1.14 (0.76, 1.70) Weight <60 kg (6.80) 12 (11.76) 0.56 (0.22, 1.43) >60 kg (10.09) 183 (9.68) 1.05 (0.86, 1.28) Diabetes Yes (11.14) 37 (9.09) 1.25 (0.81, 1.93) No (9.67) 158 (9.94) 0.97 (0.78, 1.21) Prior clopidogrel treatment Yes (9.82) 13 (10.83) 0.91 (0.41, 2.03) No (9.97) 182 (9.70) 1.03 (0.84, 1.26) Time from Sx to LD <median (8.24) 105 (10.82) 0.76 (0.57, 1.01) >median (11.91) 90 (8.92) 1.36 (1.03, 1.78) Time from first LD to angio/pci <median (12.07) 109 (10.86) 1.13 (0.87, 1.46) >median (8.02) 86 (8.77) 0.91 (0.67, 1.23) GRACE score < (10.05) 143 (9.24) 1.09 (0.87, 1.37) > (9.73) 47 (11.75) 0.82 (0.55, 1.24) Access Femoral (10.96) 111 (9.77) 1.14 (0.88, 1.47) Radial (8.75) 83 (9.86) 0.88 (0.64, 1.20) Region Eastern Europe/Israel (7.65) 63 (7.60) 1.02 (0.72, 1.43) Western Europe/Canada (11.67) 132 (11.31) 1.03 (0.81, 1.31) Pre-treatment better No pre-treatment better 203 (9.97) *Hazard ratio not evaluated for <10 events. Interaction p-value is from a Cox proportional hazards model with treatment, subgroup, and the treatment-by-subgroup interaction as fixed effects; PCI includes 11 patients with PCI + CABG Pre-tx n (%) No Pre-tx n (%) 195 (9.77) Hazard Ratio (95% CI) 1.02 (0.84, 1.25) 185 (13.21) 181 (13.11) 1.01 (0.83, 1.25) Interaction P-value Endpoint (%) No. at Risk, All TIMI Major Bleeding: No pre-treatment Pre-treatment Hazard Ratio, 1.90 (95% 1.19, 3.02) P=0.006 Pre-treatment 2.6 No Pre-treatment 1.4 All TIMI Major Bleeding Days From First Dose Hazard Ratio, 1.97 (95% 1.26, 3.08) P=0.002 Pre-treatment 2.9 No Pre-treatment

13 All TIMI Major Bleeding for Prespecified Subgroups Through 7 days (All Treated Patients) Következtetés Overall (pre-treatment vs. no pre-treatment) PCI CABG Medical Management* Age <75 years >75 years Sex Male Female Weight <60 kg* >60 kg Diabetes Yes No Time from Sx to LD <median >median Time from first LD to angio/pci <median >median CRUSADE score <median >median GRACE score <140 >140 Access Femoral Radial Region Eastern Europe/Israel Western Europe/Canada Total Pre-tx Patients (%) (2.55) No Pre-tx (%) 27 (1.35) Hazard Ratio Interaction (95% CI) P-value 1.90 (1.19, 3.02) (1.57) 11 (0.80) 1.98 (0.96, 4.09) (20.66) 16 (13.68) 1.59 (0.85, 2.98) (0.97) 0 (0.00) NE (2.16) 22 (1.33) 1.64 (0.96, 2.78) (4.29) 5 (1.46) 2.95 (1.08, 8.05) (2.09) 21 (1.46) 1.43 (0.82, 2.49) (3.80) 6 (1.08) 3.61 (1.46, 8.95) (4.85) 1 (0.98) NE (2.43) 26 (1.37) 1.78 (1.10, 2.87) (1.45) 6 (1.47) 0.98 (0.32, 3.05) (2.83) 21 (1.32) 2.16 (1.29, 3.62) (2.75) 18 (1.86) 1.50 (0.83, 2.71) (2.40) 9 (0.89) 2.70 (1.25, 5.80) (2.72) 12 (1.20) 2.28 (1.16, 4.51) (2.35) 15 (1.53) 1.54 (0.81, 2.93) (2.23) 10 (0.98) 2.29 (1.09, 4.81) (2.97) 15 (1.71) 1.75 (0.93, 3.28) (2.22) 18 (1.16) 1.92 (1.09, 3.41) (3.54) 8 (2.00) 1.76 (0.75, 4.12) (2.54) 18 (1.58) 1.62 (0.90, 2.91) (2.53) 8 (0.95) 2.67 (1.19, 6.00) (1.62) 5 (0.60) 2.69 (0.97, 7.47) (3.24) 22 (1.89) 1.74 (1.03, 2.94) A prasugrel előkezelésnek nincs hatása a PCI-vel kezelt betegek esetében az ischaemias elsődleges végpontra, de több a vérzés Ha prasugrelt adunk, ne kezeljük elő, várjuk meg a coronarographiat, és akkor adjuk, ha PCI-t végzünk Pre-treatment better No pre-treatment better *Hazard ratio not evaluated for <10 events. Interaction p-value is from a Cox proportional hazards model with treatment, subgroup, and the treatment-by-subgroup interaction as fixed effects; CRUSADE score is a post-hoc analysis; PCI includes 11 patients with PCI + CABG. NSTE-ACS AT kezelés Thank you to all investigators in 19 countries, at 171 Centers Optimális antithromboticus gyógyszeres kezelés ASA mellett Adjunk-e prasugrelt, ha konzervatív kezelést folytatunk? 13

14 NSTE-ACS AT kezelés Optimális antithromboticus gyógyszeres kezelés ASA mellett hazai viszonyok között Clopidogrel Prasugrel, csak ha PCI és hatástalan TAGG Ticagrelol lehetne, de nincs finanszírozva NSTE-ACS 2013 összefoglalás Diagnózis nem mindig könnyű! Rizikóstratifikáció: Azonnali 24 órán belüli coronarographia Optimális gyógyszeres kezelés Köszönöm a figyelmet! 14