Stabil coronaria betegség diagnosztikája és kezelése 18 (19)

Átírás

1 Stabil coronaria betegség diagnosztikája és kezelése 18 (19) Prof. Dr. Tóth Kálmán PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai és Angiológiai Tanszék

2 A mellkasi fájdalom epidemiológiája az alapellátásban és a sürgősségi betegellátó osztályokon W.E. Cayley Orvostovábbképző Szemle, 13, 59, 2006.

3 A stabil koszorúér betegség jelentősége Gyakori előfordulás: / millió lakos Növekvő prevalencia a lakosság elöregedése miatt Jelentős gazdasági hatás: az egészségügyi kiadások 2.6%-a (az EU-ban millió ) Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 27, , J Leal et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur. Heart J., 27, , 2006.

4 Stabil angina/scad ajánlás ESC (19) SCAD CCS

5 Mellkasi panaszokkal rendelkező betegek kivizsgálásának algoritmusa (1) G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi: /eurheartj/eht296

6 SCAD pre-teszt valószínűsége G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi: /eurheartj/eht296

7 Mellkasi panaszokkal rendelkező betegek kivizsgálásának algoritmusa (2) G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi: /eurheartj/eht296

8 SCAD poszt-teszt valószínűsége G. Montalescot et al. Eur Heart J, 34, 2949, 2013.

9 Kezelési stratégiák G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi: /eurheartj/eht296

10 Gyógyszeres kezelés 1960: béta-blokkolók 1860: nitrátok 1970: kalcium antagonisták TCT aggreg. gátlók 1980: ACE gátlók Lipidcsökkentők 2000: ivabradin 1990: ARB-k és metabolikus szerek

11 A mágikus négyes/hármas/kettes TCT aggr. gátló (rezisztencia, dózis, kombináció,gi vérzés, új szerek?) ACEinhibitor (ARB?) Béta-blockoló (ivabradin?) Statin (új szerek?)

12 PCI-CURE (2658 ACS beteg) Sanjit. S. Jolly et al. Eur Heart J, 30, 900, 2009.

13 A P2Y 12 ADP receptor antagonisták D. Sibbing et al. Eur Heart J, 37, 1284, 2016.

14 PPI kezelés algoritmus S. Agewall et al. Eur Heart J, 34, 1708, 2013.

15 ARCTIC

16 ANTARCTIC G.M. Montalescot, ESC CONGRESS 2016.

17 ANTARCTIC

18 PARIS

19 PARIS

20 DAPT alkalmazása CAD-ben 1: After PCI with DCB 6 months. DAPT should be considered (Class IIa B). 2: If patient presents with Stable CAD or, in case of ACS, is not eligible for a treatment with prasugrel or ticagrelor. 3: If patient is not eligible for a treatment with prasugrel or ticagrelor. 4: If patient is not eligible for a treatment with ticagrelor. M. Valgimigli et al. Eur Heart J, 39, 213, 2018.

21 M. Valgimigli et al. Eur Heart J, 39, 213, DAPT + OAC PCI után 1: Periprocedural administration of aspirin and clopidogrel during PCI is recommended irrespective of the treatment strategy. 2: High ischaemic risk is considered as an acute clinical presentation or anatomical/proced ural features which might increase the risk for myocardial infarction. 3: Bleeding risk can be estimated by HAS-BLED or ABC score.

22 Az LDL-koleszterin és az 5 éves major koszorúér események kockázatának kapcsolata 30 4S - Placebo Rx - Statin kezelés PRA pravastatin ATV - atorvastatin 4S - Rx Szekunder prevenció (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) Elért LDL-C mg/dl (mmol/l) 140 (3.6) LIPID - Placebo CARE - CARE - Placebo Rx IDEAL SIM LIPID - Rx HPS - Rx TNT ATV10 HPS - Placebo IDEAL ATV PROVE-IT - WOSCOPS Placebo PROVE-IT ATV TNT PRA AFCAPS - Placebo ATV80 6 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Placebo JUPITER - Rx ASCOT - Rx JUPITER - Placebo 160 (4.1) Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version, Ridker PM, N Engl J Med 2008;359:2195- alapján Primer prevenció 180 (4.7) 200 (5.2)

23 IMPROVE-IT

24 IMPROVE-IT

25 PCSK9 - FOURIER és ODYSSEY tanulmányok FOURIER 1 N = 27,564 ODYSSEY OUTCOMES 2 N ~ 18,530 Median time from the event ~ 3 years History of MI n = 22,356 PAD n = 3640 Recent MI < 1 year Median time from the event ~ 3 months History of stroke* n = 5330 *Non-haemorrhagic stroke. 1. Sabatine MS, et al. Am Heart J 2016;173: Schwartz GG, et al. Am Heart J 2014;168:682 9.

26 LDL Cholesterol (mg/dl) LDL Cholesterol Placebo % mean reduction (95%CI 58-60), P< Absolute reduction: 56 mg/dl (95%CI 55-57) Evolocumab (median 30 mg/dl, IQR mg/dl) An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Weeks

27 CV Death, MI, Stroke, Hosp for UA, or Cor Revasc Primary Endpoint 16% 14% 12% Hazard ratio 0.85 (95% CI, ) P< Placebo 14.6% 12.6% 10% 8% 6% Evolocumab 4% 2% 0% An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Months from Randomization

28 CV Death, MI, or Stroke Key Secondary Endpoint 10% 9% 8% Hazard ratio 0.80 (95% CI, ) P< Placebo 9.9% 7.9% 7% 6% 5% 4% Evolocumab 3% 2% 1% 0% An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Months from Randomization

29 Mean LDL-C (mg/dl) ACC.18 LDL-C: On-Treatment Analysis mg/dl 62.7% mg/dl 61.0% Months Since Randomization Placebo Alirocumab mg/dl 54.7% Excludes LDL-C values after premature treatment discontinuation or blinded switch to placebo Approximately 75% of months of active treatment were at the 75 mg dose An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School

30 ACC.18 Primary Efficacy Endpoint: MACE ARR* 1.6% MACE: CHD death, non-fatal MI, ischemic stroke, or unstable angina requiring hospitalization HR 0.85 (95% CI 0.78, 0.93) P= *Based on cumulative incidence An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School

31 ACC.18 All-Cause Death ARR 0.6% HR 0.85 (95% CI 0.73, 0.98) P=0.026* *Nominal P-value Based on cumulative incidence An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School

32 Adjusted event rate (probability) Relationship Between Achieved LDL-C Level at Week 4 and Risk for the Primary and Key Secondary Efficacy Composite Endpoints Primary Endpoint (CV Death, MI, Stroke, Hospitalization for UA, or Coronary Revascularization) Key Secondary Endpoint (CV Death, MI, or Stroke) LDL cholesterol at Week 4 (mmol/l) LDL cholesterol at Week 4 (mmol/l) Risk of the primary and secondary composite endpoints was progressively lower as the achieved LDL-C at week 4 was reduced For the primary endpoint p = for the β coefficient. For the secondary endpoint p = for the β coefficient. CV = cardiovascular, MI = myocardial infarction, UA = unstable angina. The blue line represents the hazard ratio and shaded areas are the 95% CIs of the regression model estimate. Giugliano RP, et al. Lancet. [published online ahead of print August 28, 2017]. doi: / S (17) An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School

33 Elsődleges végpont % CV halálozás, MI vagy szívmegállás Placebo Perindopril RRR: 20% p = évek Placebo csoport, éves eseményráta: 2.4%

34 ONTARGET Σ n =

35 TRANSCEND

36 ARB coronaria betegségben (HIJ-CREATE) n = 2049 H. Kasanuki et al. Eur Heart J, 30, 1203, 2009.

37 A stabil ISZB gyógyszeres kezelésének algoritmusa (ACC/AHA)

38 A stabil CAD gyógyszeres kezelésének algoritmusa (ESC) G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi: /eurheartj/eht296

39 Krónikus refrakter angina a myocardium perfusio javításának lehetőségei J. Waltenberger Eur Heart J, 33, 2556, 2017.

40 Az ISZB szekunder prevenciója - a gyógyszeres kezelés hatása a cardiovascularis eseményekre Gyógyszer Rizikó csökkenés 2 éves esemény ráta Nincs 8% Aspirin 25% 6% Béta-blokkoló 25% 4,4% Statinok 30% 3,0% ACE inhibitorok 25% 2,3% Új szerek? Salim Yusuf, Lancet, 2002.

41 SIGNIFY

42 SIGNIFY

43 Mi van a hegyen túl?

44 PURE

45 A szekunder prevenció során történő gyógyszerhasználat A. Macchia et al. Eur. Heart J., 33, 515, 2012.

46 Gyógyszeres vs. revasc. kezelés R. Hachamovitch et al. Eur. Heart J.,32,1012, 2011.

47 ISCHEMIA

48 PCI G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi: /eurheartj/eht296

49 Köszönöm a figyelmet!