Koronária intervenciók és antitrombotikus kezelés újdonságai. Dr. Becker Dávid Semmelweis Egyetem Szív- és Érgyógyászati Klinika

Átírás

1 Koronária intervenciók és antitrombotikus kezelés újdonságai Dr. Becker Dávid Semmelweis Egyetem Szív- és Érgyógyászati Klinika Székesfehérvár 2019

2 Antithromboticus kezelés PCI során MIT CSINÁLUNK? MITŐL FÉLÜNK? Stentthrombosis Vérzés Előkezelés TAG ACS + PCI esetén Speciális helyzetek Utókezelés PCI után meddig? DES után meddig? Ha anticoagulatio is szükséges

3 Antithromboticus kezelés PCI során MIT CSINÁLUNK? MITŐL FÉLÜNK? Stentthrombosis Vérzés Előkezelés Utókezelés PCI után meddig? DES után meddig? Ha anticoagulatio is szükséges

4 4

5 Antithromboticus kezelés PCI során MIT CSINÁLUNK? MITŐL FÉLÜNK? Stentthrombosis Vérzés Előkezelés Utókezelés PCI után meddig? DES után meddig? Ha anticoagulatio is szükséges

6 STENTTHROMBOSIS!!!! 100 % INFARCTUS 50 %-os mortalitás! Real-time in vivo imaging of platelets, tissue factor and fibrin during arterial thrombus formation in the mouse SHAHROKH FALATI, PETER GROSS, GLENN MERRILL-SKOLOFF, BARBARA C. FURIE & BRUCE FURIE Center for Hemostasis and Thrombosis Research, Beth Israel

7 7

8 Early Stent Thrombosis is Associated with Impaired Response to Antiplatelet Therap Bare Metal Stents Wenaweser et al. JACC 2005 Drug-Eluting Stents Sibbing et al. JACC 2009 Multiple Electrode Platelet Aggregometry patients between 02/2007 and 04/2008 P< P=0.13 P< % ASA ASA and Clopidogrel

9 2006 DES BOMBA Késői inkomplett endothelisatio első generációs! DES esetében (TAXUS, CYPHER) = élethosszig kettős TAG 9

10 A túlélés és a vérzés közötti összefüggés PCI esetén: 30 napos eredmények PURSUIT és PARAGON B (n=15,858) Nincs Enyhe Mérsékelt Days to Death Log rank p-érték mind a négy kategóriában < 0,0001 Log-rank p-érték a nincs vérzés vs. enyhe vérzés között = 0,02 Log-rank p-érték az enyhe vs. mérsékelt vérzés között < 0,0001 Log-rank p-value a mérsékelt vs. súlyos vérzés között < 0,001 Napok None Mild Moderate Severe Súlyos Rao J. Am Coll Cardiol. 2005:96;

11 Vérzés: Transfusio és prognózis ACS-ben

12 Restrictiv transfusios stratégia hatása a prognózisra

13 ISTH Major or CRNM Bleeding Xa. gátlók ACS-ben ASA+clopidogrel mellé: APPRAISE-1: apixaban ISTH Major or CRNM Bleeding HR % CI 1.31 to 4.61 p = Apix 10 mg QD Apix 2.5 mg BID HR % CI 0.91 to 3.48 p = 0.09 Placebo Weeks

14 ATLAS TIMI 51

15 ATLAS TIMI 51

16 VORAPAXAR PAR-1 (proteáz-aktivált receptor gátlók) hármas antithromboticus kezelés egy kicsit máshogy

17 VORAPAXAR vissza a thrombocyta receptor gátlókhoz hármas antithromboticus kezelés egy kicsit máshogy

18 VORAPAXAR vissza a thrombocyta receptor gátlókhoz hármas antithromboticus kezelés egy kicsit máshogy

19 TAGG kezelés, előkezelés Általában a kettős TAGG-ról Évek óta tudjuk, hogy egyedül nem megy (PCI után!) Kezdetek: aspirin + semmi vagy ticlopidine

20 Clopidogrel Reduces Major Adverse Cardiac Events after Stenting 1 Odds ratios and 95% CI Odds ratios p value Death MI TVR SAT MACE Clopidogrel better Ticlopidine better The odds ratio plots with 95% confidence intervals (CIs) for the rates of the individual components of the composite end point. MI (myocardial infarction); TVR (target vessel revascularization); SAT (subacute stent thrombosis); MACE (major adverse cardiac events). 1. Bhatt DL et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 9 14.

21 Patients with events (%) CLASSICS: Superior Safety Profile of Clopidogrel at 28 Days % Primary Endpoint * 4.56% p = Ticlopidine (n = 340) *Major bleeding complications, neutropenia, thrombocytopenia or early discontinuation of the study drug for non-cardiac adverse events (%) Combined groups 1. Bertrand NE et al. Circulation 2000; 102: Clopidogrel (n = 680)

22 TAGG előkezelés De mi a helyzet az előkezeléssel? Stabil angina pectoris ACS

23 TAGG előkezelés De mi a helyzet az előkezeléssel? Stabil angina pectoris ACS

24 HEART TEAM!

25

26 % ,8 0, ,5 PRAGUE-8 Trial Design: PRAGUE-8 was a randomized trial of clopidogrel administration >6 hours prior to elective angiography (600 mg; n = 513) or delayed clopidogrel administration in the catheterization lab if needed for PCI (600 mg; n = 515) in patients undergoing elective coronary angiography for stable angina. Primary endpoint was death, periprocedural MI, stroke, TIA, or reintervention within 7 days. Death, Periprocedural MI, Stroke, TIA, or 5 Reintervention by 7 Days (p = NS) 4 Clopidogrel Load >6 hours Bleeding (p = 0.02) A. femoralis használata! 1,2 Selective Clopidogrel Only for PCI Results At time of angiography, PCI performed in 29% of patients No difference in primary endpoint of between treatment groups whether evaluating all patients (Figure) or only patients who went on for PCI (2.2% in selective clopidogrel group vs. 1.3% in early, nonselective clopidogrel group) Bleeding events in early, nonselective clopidogrel group vs. selective clopidogrel group overall (Figure) and in PCI cohort (7.2% vs. 0.7%, p = 0.006) Conclusions Among patients undergoing elective coronary angiography for stable angina, early, routine use of clopidogrel loading >6 hours prior to angiography was not associated with difference in death, MI, stroke, TIA, or reintervention within 7 days compared with selective use of clopidogrel during angiography if PCI is required, but was associated with a significant increase in bleeding Even among patients who did undergo PCI (~300 patients), there was no evidence of benefit with early loading dose administration, but bleeding complications increased Presented at ESC 2007

27 Placebo Arm Clopidogrel Arm Overall Study Design PCI* 28 Days 12 Months Pre-treatment 3-24 h before PCI Clopidogrel 300 mg + ASA (325 mg) Clopidogrel 75 mg QD + ASA 325 mg QD Clopidogrel 75 mg QD + ASA ( mg) QD R Placebo + ASA (325 mg) Clopidogrel 75 mg QD + ASA 325 mg QD Placebo QD + ASA ( mg) QD Plus other standard therapies * Both groups received clopidogrel 75 mg + ASA 325 mg at time of procedure Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:

28 Combined Endpoint Occurrence (%) Long-Term (1 Year) Benefits of Clopidogrel in PCI Patients MI, Stroke, or Death ITT Population Placebo* Clopidogrel* 11.5% 8.5% 27% RRR P= Months From Randomization * Plus ASA and other standard therapies Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:

29 Effect of Timing of Loading Dose: 28 Day Endpoint - Death, MI, UTVR Events (%) PT-Clopidogrel* No-PT* N PT-Clopidogrel Better No-PT Better 3 to <6 hrs to 24 hr RRR P=NS RRR 38.6 P=0.05 Overall CREDO Results RRR 18.5 P=0.23 PT= Pre-treatment * Plus ASA and other standard therapies Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19: Hazard ratio (95% CI)

30 From: Association of Clopidogrel Pretreatment With Mortality, Cardiovascular Events, and Major Bleeding Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA. 2012;308(23): doi: /jama Date of download: 5/10/2014 Copyright 2014 American Medical Association. All rights reserved.

31 From: Association of Clopidogrel Pretreatment With Mortality, Cardiovascular Events, and Major Bleeding Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA. 2012;308(23): doi: /jama Date of download: 5/10/2014 Copyright 2014 American Medical Association. All rights reserved.

32 From: Association of Clopidogrel Pretreatment With Mortality, Cardiovascular Events, and Major Bleeding Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA. 2012;308(23): doi: /jama Clopidogrel előkezelés nem káros!!! Date of download: 5/10/2014 Copyright 2014 American Medical Association. All rights reserved.

33

34 TAGG előkezelés De mi a helyzet az előkezeléssel? Stabil angina pectoris ACS

35 Synergistic Mode of Action with Clopidogrel and ASA 1 CLOPIDOGREL C ADP ADP GPllb/llla (Fibrinogen receptor) Activation Collagen thrombin TXA 2 ASA COX TXA 2 COX (cyclo-oxygenase) ADP (adenosine diphosphate) TXA 2 (thromboxane A 2 ) 1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101:

36 CLOPIDOGREL ACS-ben - dózis OASIS-7 36

37 CLOPIDOGREL ACS-ben - dózis OASIS-7 37 clopidogrel ACS-ben PCI esetén: Telítő dózis 600 mg Fenntartó dózis: min. egy hétig 150 mg

38 Farmakokinetika a háttér 85%: Inaktiv Metabolit Esterase hce1 (főleg hepatikus) hce1 Clopidogrel Prodrug HEPATIKUS CYPs (2C19, 1A2, 2B6) Közbülső (inaktív) metabolit HEPATIKUS CYP: (3A, 2B6, 2C19, 2C9) Aktiv metabolit Kurihara A et al. Drug Metab Rev 2005;37(S2):99 Tang M et.al. J Pharmacol Exp Ther 2006;319: Farid NA et al. Drug Metab Dispos 2007;35: Rehmel JLF et al. Drug Metab Dispos 2006;34: Williams ET et al. Drug Metab Dispos 2008;36:

39 Farmakokinetika a háttér 85%: Inaktiv Metabolit Esterase hce1 (főleg hepatikus) hce1 Clopidogrel (2.gen) Prodrug HEPATIKUS CYPs (2C19, 1A2, 2B6) Prasugrel (3.gen) Prodrug Esterase hce2 (főleg INTESTINALIS) Közbülső (inaktív) metabolit Közbülső (inaktív) metabolit HEPATIKUS CYP: (3A, 2B6, 2C19, 2C9) INTESTINALIS CYP (3A, 2C9, 2C19) HEPATIKUS CYP: (3A, 2B6, 2C9, 2C19) Aktiv metabolit Kurihara A et al. Drug Metab Rev 2005;37(S2):99 Tang M et.al. J Pharmacol Exp Ther 2006;319: Aktiv metabolit Farid NA et al. Drug Metab Dispos 2007;35: Rehmel JLF et al. Drug Metab Dispos 2006;34: Williams ET et al. Drug Metab Dispos 2008;36:

40 TAGG % (20 mm ADP) Thrombocyta aggregáció gátlás egészséges önkénteseken (F.I) Telítő dózis Fenntartó dózis Idő * * * * * * * * * * * * * * p<0.001 Prasugrel vs Clopidogrel p<0.05 Clopidogrel 600 mg vs 300 mg p<0.001 Clopidogrel 600 mg vs 300 mg Pre-dose IPA nap, órák Napok Clopidogrel 600 mg/75 mg Clopidogrel 300 mg/75 mg Prasugrel 60 mg/10 mg TAGG =Thrombocyta aggregáció gátlás; ADP=Adenemsine diphosphate Payne CD et al. J Cardiovasc Pharmacol 2007;50(5):

41 CV halál, MI, Stroke (%) TRITON-TIMI 38 primer végpont 15 P=0.002 Clopidogrel Prasugrel P=0.03 P<0.001 P=0.01 HR 0.81 ( ) NNT= Wiviott et al. New Engl J Med 2007;357: Napok

42 TRITON-TIMI 38: Primer végpont: az IDŐPONT! CV halál/mi/stroke (%) Clopidogrel 5.6 Clopidogrel Prasugrel 4.7 Prasugrel 2 0 HR 0.82 ( ) P=0.01 RRR 18% ARR 0.9% Napok ARR=Absolute Risk Reduction; CV=Cardiovascular; HR=Hazard Ratio; MI=Myocardial Infarction; RRR=Relative Risk Reduction HR 0.80 ( ) P=0.003 RRR 20% ARR 1.3% Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:

43 Stent Thrombosis (%) TRITON-TIMI 38: STENTTHROMBOSIS 3 2 Stent szám/ Index PCI n=12,844 Clopidogrel Prasugrel 1.13 HR 0.48 ( ) P< RRR 52% 0 NNT=77 ARR 1.22% Napok ARC=Academic Research Consortium; ARR=Absolute Risk Reduction; HR=Hazard Ratio; NNT=Number Needed to Treat; PCI=Percutaneous Coronary Intervention; RRR=Relative Risk Reduction Wiviott SD et al. Lancet 2008;371:

44 % betegek TRITON-TIMI 38: STENTTHROMBOSIS KORAI Stent Thrombosis Pras N=6,422; Clop N=6,422 Clopidogrel Prasugrel 1.56% HR 0.41 ( ) p< RRR 59% 0.64% KÉSŐI Stent Thrombosis Pras N=6,271; Clop N=6,250 Clopidogrel Prasugrel HR 0.60 ( ) p=0.03 RRR 40% 0.82% 0.49% Napok ARC=Academic Research Consortium; HR=Hazard ratio; RRR=Relative risk reduction Wiviott SD et al. Lancet 2008;371:

45 K-M estimated rate (% per year) All cause mortality STEMI 7 6 Clopidogrel Ticagrelor HR 0.82 (95% CI = ), p=0.04 No. at risk Ticagrelor Clopidogrel Months 4,2014,005 3,962 3,876 3,150 2,413 1,993 4,2294,029 3,989 3,912 3,195 2,471 1,980

46 Stent thrombosis (as per ARC definitions)* STEMI Ticagrelor (n=4,201) Clopidogrel (n=4,229) HR for ticagrelor (95% CI) p- value Definite Probable or definite Possible, probable, or definite ( ) 0.69 ( ) 0.73 ( ) Time-at-risk is calculated from the date of first stent insertion in the study or date of randomization *Cutlip et. al., Circulation. 2007;115: By univariate Cox model

47 K-M estimated rate (% per year) Primary safety event: major bleeding STEMI Clopidogrel Ticagrelor HR 0.96 (95% CI = ), p=0.63 No. at risk Ticagrelor Clopidogrel Months 4,1653,431 3,254 3,137 2,440 1,786 1,640 4,1813,430 3,297 3,159 2,441 1,804 1,635

48 (%) TRITON-TIMI 38: Egyéb vérzés (15 hónap) (n=6,716) (n=6,741) Odds Ratio 4.73 P< % 24/179 P= % 3.8% n=303 n=231 P< % n= % n= % 6/189 TIMI Major és Minor Transfusiot igénylő CABG-hez kapcsolódó Major vérzés ACS=Acute Coronary Syndrome; CABG=Coronary Artery Bypass Graft surgery; HR=Hazard Ratio; TIMI=Thrombolysis In Myocardial Infarction Wiviott SD et al. New Engl J Med 2007;357:

49 ACCOAST design NSTEMI + Troponin 1.5 times ULN local lab value Clopidogrel naive or on long term clopidogrel 75 mg Randomize 1:1 Double-blind n~4100 (event driven) Prasugrel 30 mg Placebo CABG or Medical Management (no more prasugrel) Coronary Angiography Prasugrel 30 mg Coronary Angiography Prasugrel 60 mg CABG or Medical Management (no prasugrel) PCI PCI Prasugrel 10 mg or 5 mg (based on weight and age) for 30 days 1 Endpoint: CV Death, MI, Stroke, Urg Revasc, GP IIb/IIIa bailout, at 7 days Montalescot G et al. Am Heart J 2011;161:

50 Endpoint (%) 1 Efficacy End days (All Patients) 15 Pre-treatment 10.0 CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout Pre-treatment No Pre-treatment 9.8 No Pre-treatment Hazard Ratio, 1.02 (95% 0.84, 1.25) P=0.81 Hazard Ratio, (95% 0.83, 1.20) P=0.98 No. at Risk, Primary Efficacy End Point: No pre-treatment Pre-treatment Days From First Dose

51 Endpoint (%) All TIMI (CABG or non-cabg) Major Bleeding (All Treated patients) 5 4 Hazard Ratio, 1.90 (95% 1.19, 3.02) P=0.006 Hazard Ratio, 1.97 (95% 1.26, 3.08) P= Pre-treatment 2.6 Pre-treatment All TIMI Major Bleeding 1 0 No Pre-treatment 1.4 No Pre-treatment 1.5 No. at Risk, All TIMI Major Bleeding: No pre-treatment Pre-treatment Days From First Dose

52 Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to open the Coronary artery G. Montalescot, A.W. van t Hof, F. Lapostolle, J Silvain, J.F. Lassen, L. Bolognese, W.J. Cantor, A. Cequier, M. Chettibi, S.G. Goodman, C.J. Hammett, K. Huber, M. Janzon, B. Merkely, R.F. Storey, U. Zeymer, O. Stibbe, P. Ecollan, W.M.J.M. Heutz, E. Swahn, J.P. Collet, F.F. Willems, C. Baradat, M. Licour, A. Tsatsaris, E. Vicaut, C.W. Hamm, for the ATLANTIC investigators G. Montalescot, COI are available at

53 Study population and design

54 Pre-specified clinical 2 endpoints Composite of death, MI, stent thrombosis, stroke or urgent revascularization at 30 days Definite stent thrombosis at 30 days Thrombotic bailout with GPIIb/IIIa inhibitors

55 1 st Co-primary endpoint No ST-segment resolution ( 70%)

56 2 nd Co-primary endpoint No TIMI 3 flow in infarct-related artery

57 Definite stent thrombosis up to 10 days

58 Definite stent thrombosis up to 30 days

59 Clinical endpoints at 30 days Values are % Odds ratio (95% CI) p-value Death (all-cause) MI Stroke TIA Urgent coronary revascularization Bail-out GP IIb/IIIa inhibitors 1.68 (0.94, 3.01) (0.28, 1.94) (0.39, 11.53) 0.39 Not estimable 0.66 (0.21, 2.01) (0.59, 1.10) 0.17

60 Kettős TAGG meddig? Alap: 1 év, de alacsony vérzéses és magas ischaemias rizikó esetén egy éven túl is érdemes ticagrelor-lal (2x60 mg) 60

61 Individualizing Treatment Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Percutaneous Coronary Intervention: An Analysis from the DAPT Study Robert W. Yeh, Eric A. Secemsky, Dean J. Kereiakes, Sharon-Lise T. Normand, Anthony H. Gershlick, David J. Cohen, John A. Spertus, P. Gabriel Steg, Donald E. Cutlip, Michael J. Rinaldi, Edoardo Camenzind, William Wijns, Patricia K. Apruzzese, Yang Song, Joseph M. Massaro, and Laura Mauri, for the Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Study Investigators

62 Design Randomiza on Primary Analysis Period Study Drug Treatment Ends 12-Month Observa onal Period: Open-Label Thienopyridine + Aspirin Required Thienopyridine + Aspirin Placebo + Aspirin 3-Month Observa onal Period: Off Thienopyridine, On Aspirin 0 (mos) Inclusion: FDA-approved DES or BMS, candidates for thienopyridine Excluded: Oral anticoagulant therapy; life expectancy < 3y Randomized: Free from MI, stroke, repeat revascularization, moderate/severe bleeding, and adherent with therapy at 12 months Mauri, Kereiakes et al. AHJ. 2010;160(6): ClinicalTrials.gov number NCT

63 ESC 2015 NSTE-ACS Guideline Kettős TAGG meddig 63

64 Cumulative Incidence of GUSTO Moderate/ Severe Bleed Cumulative Incidence of ST/MI Cumulative Incidence of MACCE Continued Thienopyridine vs. Placebo DAPT Score <2 (Low); N=5731 Myocardial Infarction or Stent Thrombosis 10% 8% Continued Thienopyridine Placebo Death, MI, or Stroke (MACCE) 10% 8% Continued Thienopyridine Placebo 6% 6% 4% 1.7% vs. 2.3% P=0.07 4% 3.7% vs. 3.8% P=0.73 2% 2% 0% GUSTO Moderate/ Severe Bleeding Months After Enrollment 10% 8% 6% 4% 2% 3.0% vs. 1.4% P< % Continued Thienopyridine Placebo Months After Enrollment 0% Months After Enrollment 64

65 Cumulative Incidence of GUSTO Moderate/ Severe Bleed Cumulative Incidence of ST/MI Cumulative Incidence of MACCE Continued Thienopyridine vs. Placebo DAPT Score 2 (High); N=5917 Myocardial Infarction or Stent Thrombosis 10% 8% Continued Thienopyridine Placebo Death, MI or Stroke (MACCE) 10% 8% Continued Thienopyridine Placebo 6% 4% 2.7% vs. 5.7% P< % 4% 4.9% vs. 7.6% P< % 2% 0% GUSTO Moderate/ Severe Bleeding Months After Enrollment 10% 8% 6% 4% 2% 1.8% vs. 1.4% P=0.26 0% Continued Thienopyridine Placebo Months After Enrollment 0% Months After Enrollment 65

66 De meddig?? Kettős TAGG kezelés felfüggesztése ACS-ben végzett PCI után 30 napon belül 30 nap 6 hónap 6 hónap egy év egy év után

67 Kettős TAGG kezelés felfüggesztése ACS-ben végzett PCI után 30 napon belül KATASZTRÓFA!!!! Stent-thrombosis valószínűsége 30X (=AMI) Magas thromboticus Stabil rizikó AP NSTE-ACS esetén rövid felezési STEMI idejű GPIIb/IIIa BMS bl. (tirofiban, 0-0,5 % eptifibatide) 1,4-1,6 % a műtétig 2,9 % (ACBG) DES 0,3-0,4 % 1,2-1,9 % 3,1 % (ha nem életveszélyes vérzés miatt kell felfüggeszteni) Cook, Windecker. Circulation 2009;119:657-9

68 Kettős TAGG kezelés elhagyása DES esetében 6 hónapos kezelés utáni elhagyás esetében 1. generációs DES-ek!

69 Kettős TAGG kezelés elhagyása DES esetében Új generációs DES-ek!!!!

70 Kettős TAGG kezelés elhagyása DES esetében PRODIGY 6 hónap elég????

71 Kettős TAGG kezelés elhagyása DES esetében 12 hónap elég????

72 72

73 DAPT SPECIÁLIS HELYZETEKBEN 73

74 DAPT SPECIÁLIS HELYZETEKBEN 74

75 TAGG MÉRÉS? 75

76 TAGG MÉRÉS? 76

77 TAGG MÉRÉS? 77

78 DAPT + AC kezelés Hármas kezelés időtartamát minimalizálni kell a vérzéses rizikó csökkentése érdekében (WOEST study!)

79 WOEST STUDY 573 beteg OAC indikált (PF vagy MB) 1:1 randomizáció: PCI, majd OAC + clopidogrel OAC + ASA + clopidogrel Primer végpont: TIMI major vérzés Szekunder végpont: Halál + célér revasc. + AMI + stent thrombosis primer + szekunder végpont

80 WOEST STUDY Cumulative incidence of bleeding Primary Endpoint: Total number of TIMI bleeding events 50 % Triple therapy group Double therapy group 44.9% 40 % 30 % 20 % 19.5% 10 % 0 % p<0.001 HR= %CI[ ] Days n at risk:

81 WOEST STUDY Cumulative incidence Secondary Endpoint (Death, MI,TVR, Stroke, ST) 20 % Triple therapy group Double therapy group 17.7% 15 % 11.3% 10 % 5 % 0 % p=0.025 HR= %CI[ ] Days n at risk:

82 WOEST STUDY Cumulative incidence of death 7.5 % All-Cause Mortality Triple therapy group Double therapy group 6.4% 5 % HR= %CI[ ] p= % 2.6% 0 % Days n at risk:

83 83

84 84

85 85

86 PF + PCI: NOAC + TAGG monoth. vs. triple th. PIONEER apixaban REDUAL dabigatran 110 (!!) /150 mg AUGUSTUS ENTRUST-AF-PCI 86

87 Megválaszolatlan kérdések: Prehospitalis prasugrel kezelés STEMI-ben (lsd. ATLANTIC ticagrelor ) Ticagrelor előkezelés NSTE-ACS-ben Stabil coronaria betegség és PCI esetén potens DAPT telítés (Ticagrelor verus clopidogrel ( ALPHEUS) és a SASSICAIA Rövid távú DAPT és hosszú ticagrelor monoterápia - GLOBAL LEADERS (biolimus-eluting stent) és a TWILIGHT (Ticagrelor With Aspirin or Alone in High-Risk Patients After Coronary Intervention) 87

88 ÖSSZEFOGLALÁS Előkezelés: SCAD: lehet ACS: kell ASA + clopidogrel Kettős TAGG PCI után (DES) Min. 3 hó de opt. 6 hó ACS: 12 hónap Prasugrel vagy Ticagrelor Hármas kezelés: Ischaemias és vérzéses rizikótól függ VKA/NOAC+ASA+clopidogrel Amikor ketten maradnak (AC+TAG): Ha dabigatran, 2x150 mg+ clopidogrel 88