Transzfúzió: miért, mikor, mit?

Átírás

1 Transzfúzió: miért, mikor, mit? Molnár Zsolt Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem

2 Background

3 Treating anemia is controversial Pros: Increased risk of dying After surgery Cardiac disease Critically ill Carson JL, et al. Lancet 1996;348: Hébert PC, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Cons: Complications Immunological Microcirculatory Common sense: Costly, limited resources van de Watering, et al. Circulation 1998;97: Baker CH, et al. Circ Shock 1986;20:

4 TRICC N=838 7 vs 9 g/dl

5 TRISS N= vs 9 g/dl Hb: 7 or 9? a) It doesn t matter b) Restrictive is not inferior You treat individual patients Not a population

6

7 Miért kerülnek bajba a betegek?

8 Oxygen debt Fluid SaO 2 ~100% Blood Oxygen ScvO 2 ~70% DO 2 = (SV P) (Hb 1.39 SaO PaO 2 ) ~ 1000ml/min VO 2 /DO 2 ~30% VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 300 ml/min Analgesia, sedation

9 SvO 2 and ScvO 2 in the critically ill Van Beest P, et al. Crit Care 2011; 15: 232

10 VO 2 (ml/min) Compensatory mechanisms Ctitical point DO 2 ScvO Shock DO 2 (ml/min)

11 ScvO 2 mint fiziológiás indikátor

12 Vallet B, et al. BP&R Clin Anaesth 2007; 21:

13 Vallet B, et al. BP&R Clin Anaesth 2007; 21: Az irányelv tévedett!

14 CENTRAL VENOUS OXYGEN SATURATION (ScvO 2 ) THE PHYSIOLOGIC TRANSFUSION TRIGGER? Low-group Median ScvO 2 = 71% Kocsi S, et al. Intensive Care Med 2010; 36(S2): S351 High-group ScvO 2 <71% ScvO 2 71% Low (n = 27) High (n = 23) Heart rate (beats/min) 90 (80-120) 100 (89-110) 0,981 MAP (mmhg) 75 (69-91) 80 (72-90) 0,724 Se lactate (mmol/l) 1,4 (0,9-3,4) 0,9 (0,6-1,3) 0,072 CVP (mmhg) 10 (8-11) 8 (4-10) 0,041 p Data are presented as: median (interquartile range). For statistical analysis Mann-Whitney test was used. *, p<0.001

15 CENTRAL VENOUS OXYGEN SATURATION (ScvO 2 ) THE PHYSIOLOGIC TRANSFUSION TRIGGER? Kocsi S, et al. Intensive Care Med 2010; 36(S2): S351 Low ScvO 2 -group (n=27) High ScvO 2 -group (n=23) Before After Before After Hb (g/dl) 7.6( ) 9.2( )* 7.7( ) 8.6( )* # ScvO 2 (%) 62(57-64) 70(65-72)* 77(75-81) 80(76-82) O 2 ER (%) 37(33-51) 28(20-35)* 20(15-24) 20(15-22) Data are presented as: median (interquartile range). For statistical analysis: comparing groups before-after Wilcoxon* and comparing Low-High groups Mann-Whitney # tests were used. *, p<0.001;#,p<0.001

16 Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56:

17 Decrease by 60% Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56:

18 ScvO 2 <70% at Hb 59 g/l Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56:

19 Hogyan alkalmazzuk mindezt a klinikai gyakorlatban?

20 Esetismertetés 64 éves ffi Autóbaleset Politrauma Medence, borda törések Anamnézis: hypertonia, ISZB, diabetes Műtét - ITO Gépi lélegeztetés Rutin monitorozás

21 Posztoperatív 3. nap 9:00 Keringés Pulzus (min-1) 98 MAP (Hgmm) 70 Hb (g/dl) 7.2 Noradrenaline - Arteriás vérgáz ph 7.34 pco 2 (Hgmm) 46 HCO 3 (mmol/l) 26 Lactate (mmol/l) 1.9 Légzés FiO PEEP (cmh 2 O) 8 PaO 2 (Hgmm) 96 Centrális vénás VG Pv-aCO 2 (Hgmm) 4 ScvO 2 (%) 73

22 Posztoperatív 3. nap 9:00 Keringés Légzés Pulzus (min-1) 98 FiO MAP (Hgmm) 70 PEEP (cmh 2 O) 8 Hb (g/dl) 7.2 PaO 2 (Hgmm) 96 Noradrenaline - Arteriás vérgáz Nem - van idő várni Centrális vénás VG ph 7.34 pco 2 (Hgmm) 46 HCO 3 (mmol/l) 26 Lactate (mmol/l) 1.9 Pv-aCO 2 (Hgmm) 4 ScvO 2 (%) 73 Transzfundálnád?

23 Posztoperatív 3. nap, 14:00, leszoktatás Keringés Heart rate (min-1) 98 MAP (Hgmm) 70 Hb (g/dl) 7.2 Noradrenaline - Arteriás VG ph 7.34 pco 2 (Hgmm) 46 HCO 3 (mmol/l) 26 Lactate (mmol/l) 1.9 Légzés FiO 2 (T-szár, SBT) 0.5 PEEP (H 2 Ocm) 5 PaO 2 (Hgmm) 88 Centrális vénás VG Pv-aCO 2 (Hgmm) 4 ScvO 2 (%) 65

24 Posztoperatív 3. nap, 14:00, leszoktatás Keringés Heart rate (min-1) 98 MAP (Hgmm) 70 Hb (g/dl) 7.2 Noradrenaline - Arteriás VG ph 7.34 pco 2 (Hgmm) 46 HCO 3 (mmol/l) 26 Lactate (mmol/l) 1.9 Légzés FiO 2 (T-szár, SBT) 0.5 PEEP (H 2 Ocm) 5 PaO 2 (Hgmm) 88 Centrális vénás VG Igen! Pv-aCO 2 (Hgmm) 4 ScvO 2 (%) 65 Transzfundálnád?

25 Masszív vérzés ellátása

26

27 Trauma and couagulopathy

28 Health=balance between the antagonistic forces Acid Base Oxidants Anti-oxidants Proinflammation Antiinflammation Procoagulation Anticoagulation

29

30 Statikus vs. Dinamikus tesztek PT / INR aptt 5 % Mann KG et al Circulation 2011; 124: Davenport R et al Crit Care Med 2011; 39: ,2011 (Courtesy of Krisztián Tánczos)

31 Viscoelastic tests (TEG, ROTEM ) Bolliger D et al Transfusion Medicine Reviews 2012; 26: 1-13 Platelet aggregometry (Courtesy of Krisztián Tánczos)

32 Molnár 99 A teljes kép

33 Viscoelastic tests (TEG, ROTEM ) Riskin et al.: J Am Coll Surg 2009(209).2, Stanford School of Medicine Level I Trauma Center 2005: new MTP more efficient communication and process retrospective analysis (2 years before vs. 2 years after) 10 E vvt/24 h - 40 vs. 37 patients mean time to first type-specific blood products The improved efficiency of process resulting in decreased time to transfusion, in turn leading to rapid correction of coagulopathy...

34 Vissza a beteghez!

35 Protokollizált + Individualizált kezelés 107 E vvt 2 E / vvt 810 E E FFP 39 éves ffi gr 2 fibrinogén E E vvt PPC C tipusú medencetörés 32 gr 8 fibrinogén E Tct 24 hólyagsérülés mikrogr 12 E Tct DDAVP ~80 E vérkészítmény/24 2 hét ITO kezelés után kiadás (Tánczos Krisztián engedélyével)

36 A legjobb transzfúziós indikátor: Auguste Rodin: A Gondolkodó