Intraoperatív célvezérelt kezelés

Átírás

1 Intraoperatív célvezérelt kezelés Molnár Zsolt Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem

2 Veszélyes-e az anesztézia?

3 Anesztézia és mortalitás Beecher & Todd (1954) Hingson et al. (1956) Clifton & Hotten (1963) Harrison (1978) Turnbull et al. (1980) Hovi-Viander (1980) Lunn & Mushin (1982) Tiret et al. (1985) Lunn & Devlin (1987) Eichhorn (1989) Tikkanen (1992) Arbous (2001) Lagasse (2002) Newland (2002) Lienhart (2006) Biztonsági standardok bevezetése (Pulzoximetria, Capnográfia) Idősebb, betegebb betegek 6,4 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Mortality per

4 A magas rizikójú beteg

5 Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom Pearse RM, et al. Crit Care. 2006; 10(3): R Population size (millions) Overall Standard High-risk Post-operative mortality (%) Molnár 99 Size M ortality Magas rizikójú beteg: teljes beteganyag ~10%-a Az elhunytak ~ 80%-a

6 Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom Pearse RM, et al. Crit Care. 2006; 10(3): R81. Standard risk High risk p n 3,603, ,924 - Age (years) 54 (38-69) 75 (63-83) < Emergencies (%) 769,371 (21.3%) 454,924 (88.5%) < Hospital stay (days) 3 (1-6) 16 (9-29) < Mortality (%) 15,038 (0.42%) 63,340 (12.3%) < Molnár 99 Poor outcomes from high-risk surgery are hidden by large numbers of low risk cases

7 Molnár 99

8 Miért kerülnek bajba a betegek?

9 Mert eladósodnak DO 2 = (SV P) (Hb 1.39 SaO PaO 2 ) ~ 1000ml/min VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 250 ml/min DO 2 VO 2

10 Vissza a betegágyhoz 55 éves hasba szúrt ffi Észleléskor Heves hasi fájdalom Rossz általános állapot Tachypnoe Hűvös végtagok VO 2 DO 2 Hogyan tovább? 1 Anamnézis, alapos fizikális vizsgálat 2 Laborok, abdominális UH/CT 3 O 2, vénabiztosítás, fájdalomcsillapítás

11 Intraoperatív hemodinamikai végpontok

12 Úttörők Otto Frank ( ): Élettanász (Leipzich) Zur Dynamik des Herzmuskels, Z Biol 32 (1895) 370 Ernest Starling ( ): University College London Starling forces, hormones, etc. Molnár 99

13 Vérnyomás és perctérfogat Linton RA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 4-7.

14 Te mit választanál? Cannesson M et al. Crit Care, (4): p. R197. Molnár 99

15 Monitorozás Magyarországon Bogár L, et al. Aneszt Intenzív Terápia 2012 Invazív vérnyomás: 57% 6. táblázat. A legsúlyosabb állapotú betegek intenzív osztályos kezeléséhez alkalmazandó monitorozási tevékenységek aránya a betegek százalékában A lélegeztetett betegeken végzett invazív vérnyomásmérés (betegek %-a) A lélegeztetett betegeken végzett óradiuresis-mérés (betegek %-a) A lélegeztetett betegeken naponta legalább 2 ScvO 2 - mérés (betegek %-a) A catecholaminterápia esetén végzett invazív hemodinamikai mérés (betegek %-a) Összes 56,9 58,9 48,2 31,9 Óradiurézis: Városi kórházak 46,9 51,4 43,7 29,6 Megyei kórházak 66,0 71,9 54,6 32,3 59% ScvO 2 legalább kétszer: Egyetemi klinikák 92,5 82,5 45,0 46,5 48% Országos int. 85,0 55,0 70,0 40,0 Észak-Mo. 33,5 57,3 38,0 24,3 Észak-Alföld 45,5 60,0 34,5 17,7 Dél-Alföld 57,9 70,6 80,0 30,5 Dél-Dunántúl 73,8 68,3 21,6 33,2 Nyugat-Dunántúl 89,0 59,3 54,6 41,4 Közép-Dunántúl 52,9 61,4 56,4 47,9 Közép-Mo. 64,2 43,2 58,3 40,8 Invazív hemod. katekolamin terápia esetén: 31%

16 Perioperatív hemodinamikai kezelés (Ann Surg 2003;238: )

17 Study Target Volume Type Outcome Brandstrup et al Nisanevich et al Lib. vs Restr. regimen Lib. vs Restr. regimen L: ml Saline Compl L: ml LR Compl LOS GI recovery

18 Study Target Volume Type Outcome Brandstrup et al Nisanevich et al Wakeling et al Pearse et al Buettner et al Lib. vs Restr. regimen Lib. vs Restr. regimen Doppler guided vs. controls L: ml Saline Compl L: ml LR Compl LOS GI recovery +500 ml Colloid GI recovery LOS LiDCO, DO 2 I +703 ml Colloid Compl LOS PiCCO, SPV +500 ml Colloid No difference

19 PPV, SVV mint hemodinamikai célérték

20 Szív-tüdő interakciók Antonio Maria Valsalva ( ) Élettanász, anatómus, filozófus, művész Valsalva manőver:

21 Valsalva pulzus kontúr analízis IPPV = Valsalva-manőverek sorozata SVmax SVmin SVmean SVV = SVmax SVmin SVmean Molnár 99 PPV, SVV normális értéke <10%

22 Preload és PPV, SVV

23 Molnár 99 Eszközök

24

25 ProAQT-protocol Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191

26 Number of complications Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R Control group Study group 60 Number of complications * * T o t a l 0 Infe c o t in Abd o na m li Ca rd i o v u a a l s r c Re sp i r tory a Ren a l Othe rs

27 Number of patients with complications Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R Control group Study group 30 Number of patients * * T o t a l In f e i o c n t A b d o m i n a l C a d r i o s v c a u l a r 0 Re spira t o r y R en al O h t er s

28 Number of patients with complications Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R Number of patients with complications * Control group Study group 0 Bowel surgery No bowel surgery Dobutamine: 22 vs. 0 (Study group vs. Control group), p<0.001

29

30 Melyik végpontot válasszam?

31 Methods - protocol Control group ScvO 2 - Group MAP<60 mmhg ScvO 2 <75% or >3% MAP < 60 mmhg CVP < 8 mmhg MAP < 60 mmhg ScvO 2 <75% Yes No Yes No Yes No HES 500 ml NE 10 µg bolus HES 500 ml +/- NE 10 µg HES 500 ml HES 500 ml +/- NE 10 µg NE 10 µg bolus Re-evaluation in 5 minutes

32 Demographics ScvO 2 (n=12) Control (n=12) p Age (years) 61±7 64± Gender (M/F) 12/0 10/2 - ASA 2(1,3) 2(2,5) 0,35 Op. Time (min) 272±72 250±62 0,49 Surgery AAA: Upper GI tumour: Cystectomy:

33 Intraoperative results ml/h ScvO2 Colloid * Kontroll µg/h ScvO2 Norepinephrine Kontroll Urine ml/h * 0 ScvO2 Kontroll

34 ScvO 2 és dco 2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030 * * SVI drop by 50% Resusc - SVI bsl

35 ScvO 2 és dco 2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030 * * * SVI drop by 50% Resusc - SVI bsl

36 ScvO 2 és dco 2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030 * * * * ScvO 2 ~5% SVI drop by 50% Resusc - SVI bsl

37 ScvO 2 és dco 2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030 * * * * ScvO 2 : jó mutatója a VO 2 /DO 2 aránynak dco 2 : jó mutatója az áramlásnak (CO) SVI drop by 50% Resusc - SVI bsl

38

39 CI mint reszuszcitációs végpont (Tánczos K, et al. Paper under submission) CI (l/min/m 2 ) SVI (ml/m 2 ) HR (/min) MAP (mm Hg) SVV (%) PPV (%) ScvO 2 (%) DO 2 (ml/min) CO 2 gap (mm Hg) GEDVI (ml/kg) T bsl 2.88 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±36 T ±0.53 * ±10.12* ±40.74* ±25.69* ±5.11* ±7.02* * ± * ± ±3.37* 199 ±58* T ±0.35 # ±7.93 * # ±37.96* ±22.43* ±8.24* ±7.54 # ± ±52.24 * # 7.84 ±4.85* 250 ±47 * # n=9. Data are presented as mean±sd. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to T bsl ; #, p < 0.05 as compared to T 0

40 CI mint reszuszcitációs végpont (Tánczos K, et al. Paper under submission) CI (l/min/m 2 ) SVI (ml/m 2 ) HR (/min) MAP (mm Hg) SVV (%) PPV (%) ScvO 2 (%) DO 2 (ml/min) CO 2 gap (mm Hg) GEDVI (ml/kg) T bsl 2.88 ±0.42 T ±0.53 * ± ±10.12* T ±0.35 # ±7.93 * # ± ± ± ± ± ±63.06 A CI normalizálódása maszkolhatja a * ±40.74* ±25.69* ±5.11* ±7.02* hipovolémiát ± ±37.96* ±22.43* ±8.24* ±7.54 # ± * ± ±52.24 * # 3.38 ± ±3.37* 7.84 ±4.85* 317 ± ±58* 250 ±47 * # n=9. Data are presented as mean±sd. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to T bsl ; #, p < 0.05 as compared to T 0

41 CI mint reszuszcitációs végpont (Tánczos K, et al. Paper under submission) CI (l/min/m 2 ) SVI (ml/m 2 ) HR (/min) MAP (mm Hg) SVV (%) PPV (%) ScvO 2 (%) DO 2 (ml/min) CO 2 gap (mm Hg) GEDVI (ml/kg) T bsl 2.88 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±36 T ±0.53 * ±10.12* ±40.74* ±25.69* ±5.11* ±7.02* * ± * ± ±3.37* 199 ±58* T ±0.35 # ±7.93 * # ±37.96* ±22.43* ±8.24* ±7.54 # ± ±52.24 * # 7.84 ±4.85* 250 ±47 * # n=9. Data are presented as mean±sd. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to T bsl ; #, p < 0.05 as compared to T 0

42

43 A legjobb hemodinamikai monitor Auguste Rodin: A Gondolkodó, 1880