A hemosztázis - kórélettana és diagnosztikája -

Átírás

1 A hemosztázis - kórélettana és diagnosztikája - - Dr. Tánczos Krisztián - Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet XVI. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus MSOTKE - MOT közös tudományos rendezvénye Siófok, november

2 Dinamikus szemlélet - kritikus állapot - IDŐ

3 Súlyos vérzés = oxigénadósság VincentJLetal.Int.CareMed1990;16: DO 2 < VO 2 laktát DO 2 = (SVxP) x CaO 2 Oxigén extrakció pulzusszám Hipovolémia Anémia Hipoperfúzió Fájdalom Stressz

4

5

6 J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:

7 Szervelégtelenség VÉRELÉGTELENSÉG

8 A véralvadás alapjai Zhang et al J Neurotrauma 2012; 29: Primer hemosztázis Fibrinolízis Vérrög Trombingeneráció

9 Szöveti sérülés (Trauma, műtét) Inflammáció (fertőzés, égés..) Katekolamin Endothél Endothél aktiváció Primer hemosztázis Fibrinolízis Thrombocita Plazma Trombingeneráció

10 VÉRELÉGTELENSÉG J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:6,S41-49 Katekolamin Oxigénadósság Endothél Endothél károsodás Inflammáció Primer hemosztázis Fibrinolízis Thrombocita Trombingeneráció Plazma

11

12 Minor injury Moderate injury Severe injury Massive injury

13 J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:6,S41-49 Katekolamin Oxigénadósság Endothél Endothél károsodás Inflammáció Primer Thrombocita hemosztázis diszfunkció Hiperfibrinolízis Fibrinolízis Thrombocita Autoantikoaguláció Trombingeneráció Plazma

14 J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:6,S41-49 Oxigénadósság Katekolamin Endothél károsodás Inflammáció Thrombocita diszfunkció Autoantikoaguláció Hiperfibrinolízis Sérülés Hipothermia Acidózis Dilúció Reszuszcitáció

15 Thrombocitafunkció Zhang et al J Neurotrauma 2012; 29: Platelet adhesion Platelet activation vwf Collagen ADP TXA 2 Platelet aggregation Thrombocyta burst Thrombin

16 Multiple Electrode Aggregometry (MEA) Multiplate Aggregation(AU) α Area under the curve = AUC (AU x min) Time (min)

17 Wohlauer et al. J Am Coll Surg. 2012; 214(5):

18 Mérsékelt hipoperfúzió esetén.!

19 Sirajuddin et al. J Trauma Acute Care Surg. 2016;81:

20 J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:6,S41-49 Oxigénadósság Katekolamin Endothél károsodás Inflammáció Thrombocita diszfunkció Autoantikoaguláció Hiperfibrinolízis Sérülés Hipothermia Acidózis Dilúció Reszuszcitáció

21 Hipoperfúzió Katekolamin Endothél Endothél károsodás fibrinogén Szöveti sérülés Primer Thrombocita hemosztázis diszfunkció PCC FFP Thrombocita VÉRÁRAMLÁS Hiperfibrinolízis Fibrinolízis tranexámsav Plazma Autoantikoaguláció Trombingeneráció

22 Konvencionális tesztek Bolliger D et al Transfusion Medicine Reviews 2012; 26: 1-13 INR /APTI ATIII

23 INR = 2.5? Orális antikoagulánst (warfarint) szedő beteg Kompenzált májcirrózisban szenvedő beteg (Child B) Jobban vérzik PCC terápia (FFP) (koponyasérült!!) Nem vérzik jobban, DE:nincs tartaléka FFP + PCC terápia

24 Konvencionális tesztek Bolliger D et al Transfusion Medicine Reviews 2012; 26: 1-13 INR /APTI ATIII Fibrinogén thrombocita D-dimer

25 Preoperatív időszak Intraoperatív időszak Posztperatív időszak Folyadékreszponder (2+2E vvt) Nincs szervelégtelenség Labor paraméter érték INR 1.24 APTI 44.5 s ATIII 72 % TI 17.2 s Fibrinogén 3.44 g/l D-Dimer Tct 1.54 ug/ml 107 G/l Kb. 2 óra ( ml) Ballanszírozott folyadékterápia Konvencionális labor Folyadék (1000 ml) + Noradrenalin Ébredő, extubálva Thő: 35.9 Noradrenalin (5-7 ug/min) 2 E vvt + 2 E FFP/1gr fibrinogén ph po FIBRINOGÉN!! pco BE -4.5 Tranexámsav Fibrinogén + FFP Hct 23% Laktát 2.9 Jó tudat és gázcsere Növekvő noradrenalin igény Labor paraméter ph 7.31 po INR 1.38 pco Laktát 4.9 Hasi UH érték + Sebész konz. BE APTI s Supportív Hct ATIII 19 % 64 % TI Fibrinogén D-Dimer Tct 19.2 s terápia 1.99 g/l ug/ml 99 G/l

26 Konvencionális tesztek Bolliger D et al Transfusion Medicine Reviews 2012; 26: 1-13 INR /APTI ATIII Fibrinogén thrombocita D-dimer Gyors Dinamikus?

27 Konvencionális tesztek PT / INR aptt 5 % Mann KG et al Circulation 2011; 124: static and late tests Tanaka KA et al Anesth Analg 2009; 108: Toulon P et al Thromb Haemost 2009;101:

28 Optimális alvadási teszt: - súlyos vérzés esetén - Gyors Teljes vér - Dinamikus

29 Viszkoelasztikus tesztek (TEG, ROTEM ) Bolliger D et al Transfusion Medicine Reviews 2012; 26: 1-13 Fast Whole Blood - Dynamic Platelet aggregometry

30

31

32 J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:6,S41-49 Oxigénadósság Oxidatív stressz Katekolamin Endothél károsodás Inflammáció Fibrinogén diszfunkció Thrombocita diszfunkció Autoantikoaguláció Hiperfibrinolízis Sérülés Hipothermia Acidózis Dilúció Reszuszcitáció

33

34

35 Traumás diszfibrinogenémia Konvencionális teszt fibrinogén szint: 2.2 g/l Viszkoelasztikus teszt

36 Vérelégtelenség White NJ et al, J Trauma AcuteCareSurg2017;82, S Fizesd ki az oxigénadósságot! 2. Javítsd meg a glykocalixot! 3. Állítsd meg a fibrinolízist! 4. Pótold, ami elveszett!

37 Vérelégtelenség White NJ et al, J Trauma AcuteCareSurg2017;82, S Fizesd ki az oxigénadósságot! 2. Javítsd meg a glykocalixot! 3. Állítsd meg a fibrinolízist! 4. Pótold, ami elveszett!

38 Kezelési stratégia súlyosan vérző betegeknél Tánczos K et al Intensive Care Med. 2015; DOI /s Dinamikusan működő rendszer!

39

40 Vérelégtelenség White NJ et al, J Trauma AcuteCareSurg2017;82, S Fizesd ki az oxigénadósságot! 2. Javítsd meg a glykocalixot! 3. Állítsd meg a fibrinolízist! 4. Pótold, ami elveszett!

41 Hipoperfúzió Katekolamin Endothél Endothél károsodás fibrinogén Szöveti sérülés Primer Thrombocita hemosztázis diszfunkció PCC FFP Thrombocita Hiperfibrinolízis Fibrinolízis tranexámsav Plazma Autoantikoaguláció Trombingeneráció

42 TEG/ROTEM curves

43 EXTEM FIBTEM

44

45

46 >

47 POCT diagnosztika (ACT, INR)

48 Aktivált alvadási idő (ACT) az aptt analógja (Hattersley, 1966) A heparinaptt: hatás: citrátos fiia (heparinos) vér + Ca + kaolin ACT: natív (heparinos) fxa vér + kaolin (+ testhő) fixa fxia Normál értéke s (CPB: s)

49 Prothrombin idő (INR)

50 TEG vs. ROTEM Clot strength Stravicz RT et al Gastroent & Hepat 2012; 8:

51 10 7 E vvt / 810 E E FFP 39 éves ffi E E vvt PPC C tipusú medencetörés 32 gr fibrinogén hólyagsérülés 12 E Tct

52 10 7 E vvt / 810 E E FFP 39 éves ffi E E vvt PPC C tipusú medencetörés 32 gr fibrinogén hólyagsérülés 12 E Tct

53 10 7 E vvt 2 E / vvt 810 E E FFP 39 éves ffi gr 2 fibrinogén E E vvt PPC C tipusú medencetörés 32 gr 8 fibrinogén E Tct 24 hólyagsérülés mikrogr 12 E Tct DDAVP

54 Esetismertetés 46 éves ffi, autóbaleset, stabil vitális paraméterek, GCS 15 Diagnosztika: Hasi UH (3-4 cm szabad hasi folyadék) Anamnézis: vaszkulárisan dekompenzált májcirrózis (korábban: thr: 40-60G/L, INR: 1.51)

55 Esetismertetés Obszerváció Traumatológiai osztályon (23:00) 05:54 - Periarrest állapot-reanimáció (6 perc) ROSC és felvétel az ITO-ra Elsődleges ellátás

56 A mindennapokban Dr. Dietmar Fries: Basics of coagulation 2013; CSL Behring Symposium

57 Noradrenalin: 30 mcg/min P: 115/min RR: 106/32 Hgmm Hőm C 06:32 v 06:35 a Hg (g/dl) Hct (%) ph PCO2 (Hgmm) PO2 (Hgmm) BE (mmol/l) chco3 ( mmol/l) SO2 (%) Véralvadás szempontjából probléma: Glu (mmol/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Ca(mmol/L) Lac(mmol/L)

58 CT: máj körüli vérzés Műtét!- De mikor? 3E vvt, NA, 60 mmol HCO 3, 3g Ca, melegítés, 40g Glu, 2g Exacyl, 3g Fibrinogén, 4E FFP, 1000 E PPC, 24 mcg DDAVP

59 8E vvt, NA, 100 mmol HCO 3, melegítés, 8E FFP, 500 PCC, 24E Tct,

60 Dinamikus koagulációs menedzsment Dinamikus, individualizált kezelés!

61 Take Home Message Complex coagulopathy and Time Viscoelastic test (CT, CFT,α, MCF, ML) Conventional test (I., II., III., XI., XII.,XIII, + PT, INR, aptt, AT III, Platelet aggregometry fibrinogen, platelets count FDP, D-dimer )

62

63

64 Thrombocyta szám funkció laboratórium thrombocyta szám Thrombocyta receptorokat aktiváló anyagok Thrombocyta által szecernált anyagok, következményes funkcionalitással point-of-care eszközök funkcionalitás

65 Procoagulation Anticoagulation

66 A mérés Hirudin vagy Heparin 40 perc 3 perc Aktivátor + 6 perc 300 µl of NaCL µl vér

67

68 TEG vs. ROTEM ROTEM Solomon C et al BJA 2012; 109 (6): TEG Stravicz RT et al Gastroent & Hepat 2012; 8:

69 Activators Activation Sensitive Insensitive RISTO test Ristocetin: vwf dependens platelet activation via GpIb receptor Bernard-Soulier syndroma, severe vwd, aspirin COL test Collagen: platelet activation via GpIV and α2β1 receptor aspirin, IIb/IIIa antagonists clopidogrel, vwf ASPI test arachidon acid: activation via COX - TXA 2 pathway aspirin, IIb/IIIa antagonist clopidogrel, vwf ADP test ADP: ligand of platelet s ADP receptors clopidogrel, IIb/IIIa antagonist aspirin, vwf TRAP test TRAP-6 :thrombin receptor activating peptide IIb/IIIa antagonista vwf, aspirin, clopidogrel

70 Platelet aggregometry (Multiplate ) Zhang et al J Neurotrauma 2012; 29: vwf Thr adhézió Kollagén Thr aktiváció ADP TXA 2 Thraggregáció Thrombocyta robbanás Thrombin RISTOtest COLtest ADPtest ASPItest TRAPtest kirni

71 HEPTEM INTEM heparin EXTEM Rapid TEG APTEM abciximab cytochalasin D aprotinin Fibrinolysis FIBTEM