Dinamikus koagulációs menedzsment - traumás koagulopátia-

Átírás

1 Dinamikus koagulációs menedzsment - traumás koagulopátia- - Dr. Tánczos Krisztián - Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Transzfúziológia - graduális tanfolyam -

2 Ellátási stratégia M. J. Midwinter et al Phil. Trans. R. Soc. B 2011; 366,

3 Definíciók Kritikus vérzés: masszív transzfúzióhoz vezető és/vagy dedikált helyen (intrakraniális, intraspinális) történő kisebb volumenű vérzés, mely életveszélyes állapotot erdeményez National Blood Authority. Australia Patient Blood Management Masszív transzfúzió: egyszeres vércsere 24 óra alatt félszeres vércsere 4 óra alatt Hewitt PE et al.: BMJ 1990; 300(6717): ml/perc vérvesztés Mitra B et al.: Injury 2007; 38(9): vagy több egység vvt konc. transzfúziója Stainsby D et al.:bjh (5):

4 Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Transzfúziológus / Hematológus állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében Ellátást végző Klinikusok MasszívTranszfúziós Protokoll igen definitív vérzéscsillapítás Vérzés?

5 Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Transzfúziológus / Hematológus Ellátást végző Klinikusok definitív vérzéscsillapítás állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében igen Vérzés?

6 Keypoint: the Time! Riskin et al.: J Am Coll Surg 2009(209).2, Stanford School of Medicine Level I Trauma Center 2005: new MTP more efficient communication and process retrospective analysis (2 years before vs. 2 years after) 10 E vvt/24 h - 40 vs. 37 patients mean time to first type-specific blood products The improved efficiency of process resulting in decreased time to transfusion, in turn leading to rapid correction of coagulopathy...

7 Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Transzfúziológus / Hematológus Ellátást végző Klinikusok definitív vérzéscsillapítás Damage control resustitation állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében igen Vérzés?

8 Damage Control Resustitation Tánczos K et al Intensive Care Med. 2015; in press

9 Trauma Basics indukálta of coagulation koagulopátia = komplex koagulopátia Dr. Dietmar Fries: Basics of coagulation 2013; CSL Behring Symposium

10 Hipoperfúzió Katekolamin Endothél Endothél károsodás Szöveti sérülés Primer Thrombocita hemosztázis diszfunkció Hiperfibrinolízis Fibrinolízis Thrombocita Autoantikoaguláció Trombingeneráció Plazma

11 Bloody lethal trias Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Sérülés Koagulopátia Fájdalom Vérzés DO 2 / VO 2 Oxigén adósság Acidózis Hipothermia

12 Acidózis Meng ZH et al. J Trauma 2003; 55: 886

13 Bloody lethal trias Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Koagulopátia Acidózis Hipothermia

14 Bloody lethal trias Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Koagulopátia Folyadék reszusztitáció Acidózis Hipothermia Hideg környezet

15 Hipothermia

16 Bloody lethal trias Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Koagulopátia Acidózis Hipothermia

17 Bloody lethal trias Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Koagulopátia Konszumptió Dilúció Folyadék reszuszcitáció Acidózis Hipothermia

18 Acut coagulopathy Bloody lethal of trauma trias shock Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Koagulopátia Szöveti sérülés Hipoperfúzó Konszumpció Dilúció Acidózis Hipothermia

19 Hipoperfúzió Katekolamin Endothél Endothél károsodás fibrinogén Szöveti sérülés Primer Thrombocita hemosztázis diszfunkció PCC Hypoperfúzió FFP Reszusztitáció Thrombocita Hiperfibrinolízis Fibrinolízis tranexámsav Plazma Autoantikoaguláció Trombingeneráció

20 Optimális teszt Gyors - Teljes vér - Dinamikus

21 Viszkoelasztikus tesztek (TEG, ROTEM ) Bolliger D et al Transfusion Medicine Reviews 2012; 26: 1-13 Gyors Teljes vér - Dinamikus Thrombocita aggregometria

22 Typical curves in severe trauma Dilutional coagulopathy Hyperfibrinolysis

23 Wohlauer et al. J Am Coll Surg. 2012; 214(5):

24 Kezelési stratégia Görlinger K. Hämostaseologie 2006; 26:S64-S76

25 Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Transzfúziológus / Hematológus Ellátást végző Klinikusok definitív vérzéscsillapítás Damage control resustitation állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében igen Vérzés?

26 MTP csomag optimális FFP/RBC arány? In patients undergoing MT, a meta-analysis reported that plasma infusion at high plasma:rbc ratios is associated with a significant reduction in the risk of death that 1:1 of FFP:RBC did reduce coagulopathy but did not [odds ratio (OR), 0.38; 95% confidence interval (CI), ] and multiorgan failure reduce (OR, mortality. 0.40; 95% They CI, ). suggest that However, a ratio in patients of 1:2 1:3 undergoing (FFP:RBC) surgery without may be MT, more FFP appropriate infusion was associated with a trend toward increased mortality Kashuk JL et al J Trauma Aug; 65(2):261-70; discussion (OR, 1.22; 95% CI, ) and increased risk of developing acute lung injury (OR, 2.92; 95% CI, ) Murad MH et al. Transfusion. 2010;50:

27 Hemosztázis rendezésének lehetőségei Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Formula vezérelt kezelés katonai bizonyítékok civil terület betegpopuláció sérülések mechanizmusa

28 Túltranszfundálás veszélyei National Blood Authority. Australia Patient Blood Management.2011 Calman Chart a (UK risk per one year)

29 Formula vezérelt kezelés J.-F. Hardy et al.:vox Sanguinis (2005)89,

30 Hemosztázis rendezésének lehetőségei Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Célvezérelt kezelés tesztek alacsony szenzitivitása rossz prediktív értéke késedelem

31 Hemosztázis rendezésének lehetőségei Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Formula és célvezérelt kezelés

32 Formula és célvezérelt kezelés 1. Tranexámsav 1 gr + 1gr/8 óra (traumás beteg esetén) 2. Azonnali formula vezérelt kezelés (pl. 1:1,5 1:2 FFP:VVT arány) 3. Célvezérelt hemostasis kontroll (pl. standard plazmatikus tesztek vagy tromboelasztografia alapján) Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242

33 Esetismertetés 46 éves ffi, autóbaleset, stabil vitális paraméterek, GCS 15 Diagnosztika: Hasi UH (3-4 cm szabad hasi folyadék) Anamnézis: vaszkulárisan dekompenzált májcirrózis (korábban: thr: 40-60G/L, INR: 1.51)

34 Esetismertetés Obszerváció Traumatológiai osztályon (23:00) 05:54 - Periarrest állapot-reanimáció (6 perc) ROSC és felvétel az ITO-ra Elsődleges ellátás

35 Noradrenalin: 30 mcg/min P: 115/min RR: 106/32 Hgmm Hőm C 06:32 v 06:35 a Hg (g/dl) Hct (%) ph PCO2 (Hgmm) PO2 (Hgmm) BE (mmol/l) chco3 ( mmol/l) SO2 (%) Véralvadás szempontjából probléma: Glu (mmol/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Ca (mmol/l) Lac (mmol/l)

36 CT: máj körüli vérzés Műtét! - De mikor? 2g Exacyl, 60 mmol HCO 3, 3g Ca, melegítés, 40g Glu, 1000 E PPC, 3g Fibrinogén, 24 mcg DDAVP, 3E vvt, 4E FFP

37 100 mmol HCO 3, melegítés, 8E vvt, 8E FFP, 24E Tct, 500 PCC

38

39

40 Feljavított plazma (2 E FFP + 500E PCC +1 gr. Fibrinogén) Fazakas J.

41

42 Maegele M Transfusion 2013;53:28S-37S. Hipokoaguláció Antikoaguláció Hiperfibrinolízis

43

44 Franschman G JOURNAL OF NEUROTRAUMA 2012; 29:

45 Franschman G JOURNAL OF NEUROTRAUMA 2012; 29:

46 >

47

48 Esetismertetés 57 éves nő, DVT miatt KVA szedő Fejfájás, szédülés-> CT Krónikus HSD-> Műtét Szeged, de előtte INR (2,8) rendezés FFP alapú 7 óra Érkezéskor tudatzavar (GCS 13) Labor: Tct: 136G/L, INR 1,6-> 2E FFP Furatlyuk

49 Esetismertetés Ébresztéskor pupilla tágulat, bekelődés tünetei! Kontroll CT, labor, POC tesztek

50 1 + 1 g Exacyl 2 g fibrinogén 500 E Beriplex Műtét előtt Műtét után Tct (G/L) APTI (s) 35 38,6 INR 1,59 1,66 TI (s) 19,5 23,9 Fibrinogén (g/l) 1,93 1,24 D-dimer (mcg/ml) >4 >20 2 E FFP Antikoaguláció Hiperfibrinolízis

51 Trombocita funkció Maegele M Transfusion 2013;53:28S-37S. c c Tct szám: 121 G/L

52 Összefoglalás TRAUMÁS KOAGULOPÁTIA: Hipokoaguláció Antikoaguláció Hiperfibrinolízis TRAUMÁS KOPONYASÉRÜLÉS

53 Összefoglalás Sérülés Koagulopátia Hipoperfúzió Fájdalom Vérzés DO 2 / VO 2 Oxigén adósság TRAUMÁS KOAGULOPÁTIA: Hipokoaguláció Antikoaguláció Hiperfibrinolízis Konszumpció Dilúció Folyadék reszusztitáció TRAUMÁS KOPONYASÉRÜLÉS Acidózis Hipothermia Hideg környezet

54 Összefoglalás Sérülés Koagulopátia Hipoperfúzió Fájdalom Vérzés Konszumpció Dilúció DO 2 / VO 2 Oxigén adósság Folyadék reszusztitáció Acidózis Hipothermia Hideg környezet

55 Megbeszélés Koponya sérülés indukálhat koagulopátiát masszív vérzés nélkül! [1],[2] Intracraniálisan kevés vér is probléma! 1., Neurosurgery Jun;70(6): Coagulopathy after traumatic brain injury. Laroche M, 2.,Transfusion Jan;53 Suppl 1:28S-37S. Coagulopathy after traumatic brain injury: incidence, pathogenesis, and treatment options. Maegele M.

56 Műtét előtt Műtét után Tct (G/L) APTI (s) 35 38,6 INR 1,59 1,66 TI (s) 19,5 23,9 Fibrinogén (g/l) 1,93 1,24 D-dimer (mcg/ml) >4 >20 2 E FFP