Mit jelent a súlyos vérzés a műtőben és az intenzív osztályon? Dr. Bogár Lajos PTE, AITI nov. 7.

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Mit jelent a súlyos vérzés a műtőben és az intenzív osztályon? Dr. Bogár Lajos PTE, AITI nov. 7."

Elemér Andor Vörös
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 Mit jelent a súlyos vérzés a műtőben és az intenzív osztályon? Dr. Bogár Lajos PTE, AITI nov. 7.

2 Tartalom 1. A masszív vérvesztés definíciói és következményei 2. A szabadelvű vagy a korlátozó transzfúzió a kedvező az ITO-n? 3. A TRALI klinikai jelei és elkerülése 4. Transzfúziós ajánlások az ITO-n

3 A masszív vérvesztés definíciói 100%-os vérvesztés 50%-os vérvesztés 150 ml/perc vérzés 24 óra alatt 3 óra alatt folyamatosan 1,5 ml/ttkg vérzés min. 20 percig

4 A vérvesztés következményei Hypovolaemiás sokk volumenpótlás nélkül: a vértérfogat 30%-os elvesztése Egészségesek jól tolerálják normovolaemia esetén a haemoglobintömeg 70%-os elvesztését.

5 Az ördögi kör halálos hármasa Acidosis Vérzés Hypothermia Alvadási zavar

6 Az ördögi kör halálos hármasa Acidosis TCT-zavar Faktorműködés Vérzés Hypothermia Alvadási zavar Faktorhiány TCT Anaemia

7 Hgb plazmafibrinogén

8 BE plazmafibrinogén

9 ISS plazmafibrinogén

10 A transzfúzióval kapcsolatos akut tüdősérülés (TRALI)

11 TRALI-történet Transfusion Related Acute Lung Injury Popovsky et al, Am Rev Respir Dis, óta a TRALI a transzfúzióval összefüggő mortalitás fő oka az USA-ban és az Egyesült Királyságban. Goldman et al, Transfus Med Rev, 2005 Lin et al, Can J Anaesth, 2007

12 TRALI-incidencia Vvt-koncentrátum: 1/5000 FFP: 1/2000 TCT-koncentrátum: 1/400 Gazmuri et al, Crit Care Med, 2002 Silliman et al, Transfusion, 1997 Wallis et al, Transfusion, 2003 Mortalitás: 5-10% Toy et al., Crit Care Med, 2005 Shander et al, Chest, 2005 Curtis et al, Crit Care Med, 2006

13 TRALI-definíció (Canadian Consensus Conference) Acute Lung Injury (ALI) (PaO 2 /FiO 2 < 300 Hgmm vagy SpO 2 < 90%) ALI hiánya a transzfúzió előtt 6 órán belüli kezdet Átmeneti kapcsolat egy ARDS kockázati tényezővel Kleinman et al, Transfusion 2004

14 TRALI-patomechanizmus Recipiens anti-hla-i antigénjei Donor-monocyta HLA-antitestek Cytokintermelés Granulocyta-aktiváció Microvascularis endothelkárosodás TÜDŐÖDÉMA

15 TRALI-patomechanizmus Granulocyta-reaktív és lymphocytotoxikus antitestek Popovsky et al, Transfusion, 1985 Antitestek felelősek a TRALI-esetek 80%-áért Middleburg et al, Transfusion, 2008 Donor antitest vs. recipiens antigén (70-90%) recipiens antitest vs. donor antigén (10-30%) Bux et al, Br J Haematol, 1996 Zimbelman et al, Transfusion, 2000

16 TRALI-patomechanizmus A transzfúzió 20%-ban az egyetlen rizikófaktor az ARDS hátterében. Sloane et al, Am Rev Respir Dis, 1992 Transzfúzió az ARDS független prediktora. Sauaia et al, Arch Surg, 1994 Transzfúzió Related vs. Caused Antigén-antitest-reakció Acute Lung Injury Shock Ischaemia-reperfúzió Shenkar et al, Am J Respir Cell Mol Biol, 1994 Immunszupresszió Sepsis Opelz et al, Transplant Proc, 1973 Transfusion Associated Circulatory Overload Toy et al, Crit Care Med, 2005

17 A TRALI kockázati tényezői Műtét, infekció, masszív transzfúzió Silliman et al, Transfusion, 1997 FFP kumarin-kezelés antidotumaként Kopko et al, Transfusion, 2001 Askari et al, Clin Apheresis, 2002 Kopko et al, JAMA, 2002 Transzplantáció Dykes et al, Br J Haematol, 2000 Ganguly et al, Am J Hematol, 2004 Leach et al, Transfus Med, 1998 Hematológiai betegség, CABG Silliman et al, Blood, 2003 Holness et al, Transfus Med Rev, 2004

18 A TRALI kockázati tényezői Anti-leukocyta-antitest pozitivitás: - összes vérkészítmény: 22% - cryoprecipitátum: 24% - FFP: 29% - vvt-cc: 17% Bray et al, Hum Immunol, 2004 Összefüggés az FFP-adás és az ARDS között retrospektív és prospektív tanulmányokban Gajic et al, Mayo Clin Proc, 2005 Kram et al, Eur J Anaesth, 2005 Dara et al, Crit Care Med, 2006

19 TRALI-tünettan Első tünetek a transzfúziót követő 2-6 órán belül - késleltetett TRALI-szindróma: 6-72 óra Marik et al, Crit Care Med, 2008 Dyspnoe Tüdőödéma hallgatózási lelete (néha alig hallható) Rtg: infiltráció a tüdő minden területén Artériás hypotensio Láz

21 37 éves nő Dg.: cholangitis, 2 E FFP után TRALI Looney MR et al, Chest, 2004

22 TRALI miatt elhunyt beteg (Az alveolusok fehérjetartalmú anyaggal kitöltöttek, a kapillárisok granulocytákkal teltek) Looney MR et al Chest, 2004

23 TRALI miatt elhunyt beteg Looney MR et al, Chest, 2004

24 A TRALI kezelése Felismerés Kopko et al, JAMA, 2002 Kram et al, Eur J Anaesth, 2005 Szupportív terápia - oxigén - tüdőprotektív lélegeztetés Toy et al, Anesth Analg, folyadékterápia, vazopresszorok National Heart, Lung, and Blood Institute, NEJM 2006

25 A TRALI kezelése Szupportív terápia: - vizelethajtó ártalmas lehet - steroid nincs evidencia Wallis et al, Int Care Med, ECMO Nouraei et al, Br J Anaesth, plazmaferezis Dooren et al, Lancet, a szükségtelen transzfúzió elkerülése! Yilmaz et al, Crit Care Med, 2007

26 TRALI-megelőzés vérkészítmények - a vvt-cc felülúszójában és a vvvt-felszínen detektálhatók neutrophilaktiváló anyagok Johnson et al. JTrauma 2001;50: leukodepléció ezt kivédi Izbicki et al. CritCareMed 2004;32: mosott vvt-cc használata javasolt Silliman et al. Shock 2004;21:

27 TRALI-megelőzés vérkészítmények DE: - leukodepléció csökkenti a TRALI-incidenciát Yazer et al, Transfusion, leukodepléció nem változtat a TRALI-incidencián és lefolyásán Watkins et al, Crit Care Med, mosás csak elektíven kivitelezhető, romlik a készítmény minősége, rövidebb a tárolhatóság Brecher et al, Technical Manual, AABB Press, friss készítmény kevésbé veszélyes Win et al, Transfusion, lassú adagolás: gyors beadás mellett valószínűbb a tüdősérülés Wallis et al, Int Care Med, 2007

28 TRALI-megelőzés klinikai gyakorlat 1. Kanada: TRALI-val összefüggésbe hozható donortól csak mosott vvt-cc és finomított plazmaszármazék nyerhető. Goldman et al, Transfus Med Rev, UK: női donorok véréből nem készítenek plazma alapú készítményt. ABC News, 2003 Eredmény: - szignifikáns csökkenés az ALI incidenciájában érsebészeti műtéteket követően Wright et al, Crit Care Med, férfi donoroktól származó FFP felhasználása során a gázcsere szignifikáns romlása nem tapasztalható kritikus állapotú betegekben Gajic et al, Crit Care Med, 2007

29 TRALI-megelőzés klinikai gyakorlat 3. Spanyolország: női donorok vvt-cc-aihoz mesterséges tartósítót adnak (plazmakontakt minimalizálása). Eredmény: -7,8% FFP, -6% TCT, de nincs TRALI. Insunza et al, Transf Med, USA, American Association of Blood Banks: donációs alkalmassági vizsgálat a TRALI-val kapcsolatba hozott donorokon. Mintz et al, AABB, 2005

30 Ajánlások

31 A transfúziók veszélyei A 14 napnál idősebb konzervvérek a többszervi elégtelenség független kockázati faktorai. Zallen G et al, Am J Surg, 1999 Súlyos szepszisben és szeptikus sokkban a transzfúziók nem csökkentették a szervek oxigénhiányát. Marik PE, Sibbald WJ, JAMA, 1993 Fitzgerald RD et al, Crit Care Med, 1997 Mezza BF et al, Clinics, 2005 Az infekciós kockázat egyenesen arányos a transzfundált vér térfogatával. McIntyre L et al, J Trauma, 2004

32 A transfúziók és az ARDS kockázata 5 anaemiás, COPD-s betegek transzfúziója sikerre vitte a gépi lélegeztetés megszűntetését. Schönhofer B et al, Med Klin, 1999 A TRICC-vizsgálat ezt cáfolta (n=713). Hebert PC et al, Chaest 2001 A transzfúziók az ARDS (RR = 2,2), a VAP és a halál (RR = 1,1) független kockázati faktorai. Croce MA et al, J Trauma, 2005 Gong MN et al, Crit Care Med, 2005

33 A transfúziók és a baleseti sérültek A 70 g/l-es triggerpont használata csak a VAP-ot javította: a szigorított transzfúziós elvek előnyösek lehetnek. Earley AS et al, J Trauma, 2006 Égett betegeken a transzfúziók az infekciós szövődmények független kockázati faktora volt (n = 666). Palmieri TL et al, Crit Care Med, 2006

34 Köszönöm a figyelmet!

Hasonló dokumentumok

ALI és ARDS. Molnár Zsolt PTE, AITI

ALI és ARDS. Molnár Zsolt PTE, AITI ALI és ARDS Molnár Zsolt PTE, AITI Bevezetés A probléma... ARDS - magas mortalitás (~50%) ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Mortalitása: 26%-tól 74%-ig váltakozik Furtos-Vivar F et al. Curr Opin