Speciális helyzetek: Szívsebészet, extrakorporális keringés

Átírás

1 Speciális helyzetek: Szívsebészet, extrakorporális keringés Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Hemosztázis Tanfolyam március 7-8. Pécs

2 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa TF EC BM Iniciáció

3 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fvii fviia TF EC BM

4 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxa fvii fviia fx TF EC BM

5 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fii fiia fxa fvii fviia fx TF EC BM

6 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fii fiia fxa fvii TF fviia fx PAR EC BM Amplifikáció

7 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa PS fii PS fiia fxa fvii TF fviia fx PAR EC BM

8 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fii PS fiia fxa fvii TF fviia fx PAR EC BM

9 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxa fvii TF fviia fx PAR EC BM

10 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxa fvii TF fviia fx PAR EC BM Propagáció

11 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxa fi fia fvii TF fviia fx PAR EC BM Polimerizáció

12 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxiii fxa fxiiia fi fia fvii TF fviia fx PAR EC BM Stabilizáció

13 koll koll GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa fxi fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxiii fxa fxiiia fi fia fvii TF fviia fx PAR EC BM

14 HMWK PK fxii CPB BM

15 HMWK PK HMWKa PKa fxii fxiia CPB

16 HMWK PK HMWKa PKa fxii fxi fxiia fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fiia fxiii fxa fxiiia fi fia FIBRINHÁLÓ CPB

17 HMWK PK HMWKa PKa fxii fxi fxiia fxia fviii fix fviiia Ca ++ fx PS fxa fva fii PS fva Ca ++ fxa fiia fxiii tpa Plasminogén fxiiia Plasmin fi fia FIBRINHÁLÓ CPB

18 HMWK PK HMWKa PKa Bradykinin fxii fxi fxiia C 1 C 4 fxia fviii fix fviiia Ca ++ Histamin Macrophag kemotaxis IL 1 PGE 2 PAF TXA 2 TNF C 2 C 3a C3b C 5a C 5b C 6 C 7 C 8 C 9 fx PS fii fxa PS fva fva Ca ++ fxa fi fiia fxiii tpa Plasminogén fxiiia fia Plasmin FIBRINHÁLÓ CPB

19 HMWK PK HMWKa PKa Bradykinin fxii fxi fxiia C 1 C 4 fxia Histamin Macrophag kemotaxis IL 1 PGE 2 PAF TXA 2 TNF C 2 C 3a C3b C 5a C 5b C 6 C 7 C 8 C 9 Plasminogén tpa CPB + Heparin

20 HMWK PK HMWKa PKa Bradykinin fxii fxi fxiia C 1 C 4 fxia Histamin Macrophag kemotaxis IL 1 PGE 2 PAF TXA 2 TNF C 2 C 3a C3b C 5a C 5b C 6 C 7 C 8 C 9 Plasminogén tpa CPB + Heparin + TXA

21 HMWK PK HMWKa PKa Bradykinin fxii fxi fxiia C 1 C 4 fxia Histamin Macrophag kemotaxis IL 1 PGE 2 PAF TXA 2 TNF C 2 C 3a C3b C 5a C 5b C 6 C 7 C 8 C 9 Plasminogén tpa CPB + Heparin + TXA + szteroid

22

23 koll koll HMWK PK HMWKa PKa fxii fxi fxiia C 1 C 4 fxia fviii fix fviiia Ca ++ Histamin Macrophag kemotaxis IL 1 PGE 2 PAF TXA 2 TNF C 2 C 3a C3b C 5a C 5b C 6 C 7 C 8 C 9 fx PS fii fvii TF fxa fva fix PS fva Ca ++ fviia fxa fx PAR fi EC BM fiia fia fxiii tpa Plasminogén fxiiia FIBRINHÁLÓ Plasmin CPB után

24

25 Endothel működés zavara PGI 2, NO termelés csökken tpa szekréció nő Antikoagulációs aktivitás nő TM és PC miatt Thrombocyták zavara Thrombocyta diszfunkció Adhézió az ECC negatív töltésű szintetikus felületéhez, visszakerülnek a keringésbe Thrombocytopenia Dilúció, szekvesztráció: A vér gáz határfelületen mechanikusan károsodás Plazma Koagulációs faktorok hiánya Dilúció, konzumpció (cell-saver!) Fokozott fibrinolyticus aktivitás tpa, XIIa, FDP Reziduális heparin hatás (következményei) sok heparin felhalmozódik második kompartmentben Görlinger K. J Cardiothoracic Vasc Anaesth 2013; 27:20-34.

26 ECC hatások, XXL Direkt ECC hatások: Hosszú ECC Femoralis ECC DHCA Ide tartoznak: Reoperáció(k) aortaívre terjedő műtétek (AAA, aorta disszekció)

27 ECC hatások, XXL Endocarditis A megelőző szeptikus állapotból fakadó consumptio A leukocyta aktiváció és sérülés erőteljes Fibrinolysis erősödik (miniplasmin) A fibrinigén degradálódik ECC

28 ECC hatások, XXL Összetett congenitalis (re)operációk

29 Az allogén vérfelhasználás 20 %-a szívsebészeti perioperatív környezet Cobain TJ. Transfus Med 17:1-15, 2007 A vörösvértest -,FFP transzfúzió több, mint 25 %-a felesleges Goodnough LT. Am JMed 94: ,1993 A gyakorlat az utóbbi 20 évben lényegesen nem változik Snyder-Ramos SA. Transfusion 48: ,2008 Shander A. TransfusMedRev e53,2011 Stanworth SJ. Transfusion 51:62-70,2011

30 Vérzéses szövődmények megnövelik az esélyét Reoperációnak (OR = 103,7; 95% CI = 45,6-235,4; p 0,0001) Stroke-nak (OR = 3,3; 95% CI = 1,6-7.0; p = 0,0033) IPPV-nak > 24 óra (OR = 3,4; CI = 1,8-6,4; p = 0,0002) ICU tartózkodás > 72 óra (OR = 1,4; 95% CI = 1,2-3,2; p 0,0001) Megnövekedett 30 napos mortalitásnak (OR = 2,9; 95% CI = 2,9-3,0; p 0,001) Christensen MC. J Cardiothorac Vasc Anesth 26:46-51, 2012 Megnövekedett kórházi költségeknek (15,404 ± 8,986 Euro vs 8,499 7,557 Euro; p 0,001) Christensen MC. J Thorac Cardiovasc Surg 138: , 2009

31 Diagnózis Tradícinális tesztek POC

32 Figyelem Előregondolkozás Kooperáció

33 Figyelem Előregondolkozás POC Kooperáció

34 rfviia, rfxiiia Thrombocyta 4 F PCC Fibrinogén? Hyperfibrinolysis? ASA? Clopidogrel? Warfarin? Heparin? T > 35 C, ph > 7,2, Ca ++ > 1 mmol/l, Hb > 8 g/dl Sebészi haemostasis Görlinger K:. Hämostaseologie 26:S64-S76, 2006

35 Gondos, finom sebészi vérzéscsillapítás: All doctors are equal, but some doctors are more equal than others.

36 Anesztézia: Átsegíti a beteget Egy fájdalmas, veszélyes, mentálisan/emócionálisan megterhelő helyzeten Fájdalmatlanul, biztonságban, minél inkább megtartott/visszaadott emberi méltóságérzettel Belgyógyászati eszközökkel Sebészi döntéshozatali szisztémával

37 Precíz, mély narkózisvezetés (endogén catecholaminok) Minden alvadásaktív készítményt egyszerre adjunk, ne apránként elnyújtva Horatiusok és Curiatiusok. Római regék és mondák. Szerk.: Boronkay Iván. Móra Ferenc Könyvkiadó, Közvetlenül a sebészi vérzés ellátása után A humán allogén transzfúziológiai és a farmakológiai készítményeket kiegyenlítve adjuk, vérzés tempójától, volumenétől függően feljavított plazma, Fazakas Jancsi

38 Masszív vérzés MTP indítása Sebészi vérzés? Sebészi terápia Invazív radiológiai terápia TXA mg/tskg bólus, majd 1-5 mg/tskg/óra Homeostasis kóros? Antikoaguláció az anamnézisben Acidosist rendezni, alkalózist kerülni Hypothermiát csökenteni Ca 2+ normalizálni Vérnyomást optimalizálni Hb szintet elégségessé tenni Megfelelő terápia PT, PTT >1,5x? Fibrinogén szint<1,5 g/l? Thromb.<50 000/ml? PCC IU/kg vagy FFP Fibrinogén mg/kg vagy FFP Thrombocyta készítmény 1 E/10 kg Diffúz vérzés továbbra is? Mérlegelni rfviia adását Ismételni a laborvizsgálatokat Ismételni MTP-t, vagy újrakezdés Vérzés megáll

39 Masszív vérzés Sebészi vérzés? Homeostasis kóros? Antikoaguláció az anamnézisben Megfelelő terápia EXTEM/APTEM EXTEM/FIBTEM EXTEM/FIBTEM EXTEM Sebészi terápia Radiológiai terápia Acidosist, alkalózist kerülni Hypothermiát csökkenteni Ca 2+ normalizálni Vérnyomást optimalizálni Hb szintet elégségessé tenni EXTEM ML 100%: fulmináns fl. EXTEM ML %: súlyos fl. EXTEM CT>APTEM CT: enyhe fl. EXTEM CFT>APTEM CFT: enyhe fl. EXTEM A10<25 mm: enyhe fl. EXTEM A10<40 mm FIBTEM A10<10 mm EXTEM A10<40 mm FIBTEM A10>10 mm EXTEM CT>80 s TXA mg/tskg bólus, majd 1-5 mg/tskg/óra Fibrinogén mg/tskg, vagy FFP Thrombocyta készítmény 1 E/10 kg PCC IU/kg, vagy FFP Diffúz vérzés továbbra is? Mérlegelni rfviia adását Diffúz vérzés Vérzés megáll 3. ábra

40 P. A. M. 50 éves nő beteg (60 kg, 160 cm) Anamnézis: Dg.: Társbetegségek: Tervezett op.: Tervezett anticoagulálás: s/p thoracotomiam pp. MVR pitvarfibrilláció Na-Heparin allergia MS Szívelégtelenség manifesztációi s/p TIA (1994) MVR, TVP epicutan és ly. transformációs teszt: Na-heparin és danaparoid pozitivitás, enoxaparin negatív enoxaparin iv. és sz. e. tirofiban

41 Elvégzett műtét: MVR (St. Jude 29) TVP 28 mm v. saph homograft Femoro-femoralis bypass iv enoxaparin mg tirofiban 600 µg = 12 ml Anesztézia: TIVA Idők: Anesztézia idő: 465 perc Műtéti idő: 390 perc ECC idő: 79 perc AoX idő: - DHCA idő: - Leállás kivitel idő: 165 perc Vér/készítmény rfviia előtt: 4 E vvt, 5 E FFP rfviia: 2,4 mg = 40 µg/kg rfviia leállás beadás ideje: 70 perc Vér/készítmény rfviia után: 13 E vvt., 5 E FFP, 5 E THR Reoperáció éjjel: Vérzés forrást nem találtunk Idők: Lélegeztetési idő: 120 óra ITO idő: 168 óra

42 H. T. 39 éves férfi beteg (80 kg, 178 cm) Anamnézis: láz, szeptikus állapot, erős dyspnoe Dg.: Endocarditis, AI, MI Társbetegségek: - Tervezett op.: Aorta és mitrális homograft

43 Elvégzett műtét: Anesztézia: Aorta és mitrális homograft TIVA Idők: Anesztézia idő: 355 perc Műtéti idő: 285 perc ECC idő: 177 perc AoX idő: 128 perc Leállás kivitel idő: 85 perc Vér/készítmény rfviia előtt: 6 E vvt., 8 E FFP, 10 E THR rfviia: 7,2 mg = 90 µg/kg rfviia leállás beadás ideje:60 perc Vér/készítmény rfviia után: 4 E vvt., 6 E FFP

44 Idők: Lélegeztetési idő: 96 óra ITO idő: 168 óra Vér/készítmény NS után: 2 E vvt., 2 E FFP, 10 E THR Kórházi tartózkodás: 8 nap

45 M. A. 61 éves férfi beteg (80 kg, 175 cm) Anamnézis: Hirtelen éles mellkasi fájdakom dyspnoe Dg.: Aorta disszekció, Stanford A Társbetegségek: Hipertenzió, PF Tervezett op.: AVR, Aortaív csere

46 Elvégzett műtét: AVR, Aorta ascendens és ív csere 28 mm Ø Hemobridge graft-tal Subclavia jobb pitvari bypass Anesztézia: TIVA Idők: Anesztézia idő: 210 perc Műtéti idő: 170 perc ECC idő: 125 perc AoX idő: 69 perc Vér/készítmény: Fibrinogén PCC 2 E vvt g IU Lélegeztetési idő: ITO idő: Kórházi tartózkodás: 7 óra 35 óra 8 nap

47 P.I: 53 éves ffi beteg (82 kg, 174 cm) Dg.: s/p AVR, s/p MVR 2013 műbillentyű endocarditis 2x Társbetegségek: sepsis, chr. aethyl., PH Tervezett op.: aorta homograft, biológiai mitrális billentyű beültetés

48 Elvégzett műtét: Aorta homograft implantáció MVR (CEP 29) Anesztézia: TIVA Idők: Anesztézia idő: 420 perc Műtéti idő: 390 perc ECC idő: 276 perc AoX idő: perc Leállás kivitel idő: 50 perc Fibrinogén 2 g PCC 1000 IU Vérkészítmény: 10 E vvt., 2 E FFP, 10 E THR

49 Halasztott sternumzárással ITO Sternumzárás 16 óra múlva Idők: Lélegeztetési idő: óra ITO idő: 40 óra Kórházi tartózkodás: 6 nap után beküldő intézetbe szállítottuk

50

51