Vérzékeny betegek műtéti előkészítése. Dr. Vezendi Klára SZTE ÁOK Transzfuziológiai Tanszék

Átírás

1 Vérzékeny betegek műtéti előkészítése Dr. Vezendi Klára SZTE ÁOK Transzfuziológiai Tanszék

2 A sebészi beavatkozások vérzéses szövődményei, az elhárításukra irányuló törekvések egyidősek a műtétek végzésével. Yean Yperman (flamand orvos: ?): A vérzés háromféleképpen csillapítható: az érre gyakorolt nyomás által, míg a vér a nyílás szájánál meg nem alvad, azon testrész hűtésével, ahol a seb található, égetéssel és a véna vagy az artéria ligaturájával vagy torziójával.

3 Vérzéskockázat sebészeti beavatkozásoknál Alacsony: Nem életfontosságú szerven végzett, testüreg megnyitása nélküli műtét Mérsékelt: pl. nycs. biopszia, lipoma eltávolítás, szemészeti műtét Testüreg megnyitással járó, nem életfontosságú szerven végzett kis, közepes feltárással járó műtét Nagy: pl. thoracalis, lumbalis sympatectomia, laparoscopos műtét, ortopédiai műtét Testüreg megnyitással járó, életfontosságú szervet illető műtét, nagy, kiterjedt feltárással járó műtét, reoperáció pl. szív-, érrendszeri műtét, tüdőműtét, májrezekció, transzplantáció

4 Műtéti vérzés okai Technikai ok: vérzés lokális, jól beazonosítható helyről, hirtelen indul meg, nagy volumenű, friss, piros vér ( artériás ). Intraoperatív és korai posztop. vérzések kb %-a technikai okból (Marietta M et al: Transplant Proc, 38, , 2006) Véralvadási zavar: vérzés egyidejűleg több helyről, nehezen lokalizálható, a műtét által nem érintett helyről is (pl. bőr, nyh, hematuria), lassú, szivárgó, sötétebb ( vénás ) Vascularis rendszer zavarai Arteriolák reflexes vasoconstrikciója Thrombocyta rendszer zavarai VWF közreműködésével a sérülés helyére kitapadó, majd aggregálódó thr-k az őket összekötő fibrinnel képezik a primer thrombust Véralvadási faktordefektusok Véralvadási faktorok aktiválódásával stabil fibrinalvadék képződik

5 Anamnézis: Hemosztázis vizsgálata műtét előtt Egyéni: vérzés van-e? Tünetek mióta? Egygócú, többgócú? Bőr-, nyh-, ízületi? Menorrhagia, metrorrhagia? Spontán/invazív beavatkozásra (foghúzás, korábbi műtét)? Ismert betegségek? Hemosztázist befolyásoló gyógyszerek? Családi: pozitív/negatív? Fizikális vizsgálat: Vérzés, thrombosis, embolia jelei (poszt thromboticus sy., jobb szívfél elégtelenség) egyéb betegségek (máj, vese, paraprotein stb). Laboratóriumi tesztek: Vérkép, hemosztázis szűrőtesztek (thr. szám, thr. működés /vérzésidő/pfa100/, prothrombin idő, APTI /korlátok: csak kb. 30 % faktorszint esetén kóros, fiziológiás ingadozások/)

6 Vasculopathiák - Öröklött: Osler-Weber Rendu, Ehlers-Danlos, Marfan syndroma, osteogenesis imperfecta - Szerzett: allergiás (Henoch-Schönlein), atrophiás, infekciós

7 Teendők vasculopathiás beteg műtéti vérzésekor Lokális vérzéscsillapítás Elektrokauterezés Lokális hemostypticumok adrenalinos vatta, antifibrinolyticus-, acepraminos (EACA-s) szivacs DDAVP (1-deamino-8-D-arginin vasopressin, Octostim) 0,3 g/kg iv. infúzió: FVIII,VWF szint perc alatt 3-5x emelkedik, hatás tartama 8-10 óra C vitamin

8 Thrombocyta rendszer zavarai - Mennyiségi eltérések: thrombocytopenia thrombocytosis - Minőségi: thrombocytopathia

9 Normál thrombocyta szám: (100) x 10 9 /l. Thrombocytopenia: thr. szám < 100 x 10 9 /l. Normális thr. működés mellett vérzésveszély: 80 x 10 9 /l vérlemezke számnál minimális 20 x 10 9 /l értéknél nagy Thrombocytopathia: norm. thr. szám mellett is lehet vérzés.

10 Thrombocyta-célértékek sebészeti beavatkozáshoz Fogászati profilaxis (pl. fogkő eltávolítás) > x10 9 /l Foghúzás: egy fog többszörös extrakció Sebészet: kis műtét nagy műtét > 30 x10 9 /l > 50 x 0 9 /l > 50 x10 9 /l > 80 x10 9 /l Idegsebészet > 100 x10 9 /l Szülészet: császármetszés epidurális érzéstelenítés > 80 x10 9 /l > 80 x10 9 /l Csontvelő-biopszia > 20 x10 9 /l Lumbálpunkció Endoszkópos biopszia, bronchoszkópia > 20 x10 9 /l Transz-bronchiális biopszia > 40 x10 9 /l Centrális vénás kanül beültetése > 20 x10 9 /l (AABB: > 50 x10 9 /l) > 50 x 10 9 /l (AABB: > 20 x10 9 /l)

11 Perioperatív teendők thrombocyta rendszer zavarainál Thrombocytopenia: Kívánt thrombocyta szám biztosítása thrombocyta transzfúzióval. Speciális probléma: ITP (thr. koncentrátum hatása csupán átmeneti). Thr. <30 x 10 9 /l: dexamethason (40 mg/nap 4 napig), vagy IVIG (1-2 g/kg 3-4 napig). Splenectomia esetén az a. splenica lekötése után adható thr. koncentrátum. Lokális vérzéscsillapítás, gondos műtéti technika DDAVP infúzió rfviia (nagy vérzés esetén): 90 g/kg 2-3 óránként, vagy egyszeri 270 g/kg Thrombocytopathia: Szerzett: Alapbetegség kezelése Gyógyszeres: ASA kihagyása műtét előtt 5-7 nappal, ticlopidin 10 nappal. Sürgős műtétnél thr. transzfúzió. Thrombocyta transzfúzió Veleszületett thrombocytopathiában az alloimmunizáció veszélye miatt csak indokolt esetben! DDAVP infúzió Lokális vérzéscsillapítás, gondos műtéti technika rfviia 90 g/kg 2-3 óránként, vagy egyszeri 270 g/kg

12 Thrombocyta készítmények Adás: ABO kompatibilisen Poolozott: Manuális poolozás Poolozás automatával: Mo-on 2015 óta 4 donortól Thr. tartalom: 2-2,4 x10 11 (1Egység: 0,6-0,8 x10 11) Dózis: 4 E-es készítmény/70 kg Várható thr. szám emelkedés: x10 9 /l Hatékonyság: 1 órás normál CCI * érték: > 5 klinikum Aferezises: Indikáció: választott thr-t igénylő beteg (immunizálódott /HLA-, thr. Ag ellenes At/, vagy immunizáció megelőzésére) Egy donortól, aferezis technikával Thr. tartalom: 2-5 x10 11 /Egység Dózis: 0,5 x10 11 /10 kg Hatékonyság: 1 órás normál CCI érték: >7,5 24 órás normál CCI: > 4,5 klinikum * CCI (corrected count increment ) = poszt thr (10 9 /l) - pre thr (10 9 /l) x testfelszín (m 2 ) / beadott Egységek száma

13 Coagulopathiák - Öröklött: hemofilia A/B, VWB, ritka coagulopathiák - Szerzett: anticoagulans kezelés, K vitamin hiány, betegségek (máj, vese, dysproteinaemia), keringő anticoagulansok, DIC

14 Hemofilia Hemofilia A: FVIII defektus Hemofilia B: FIX defektus Vérzés súlyosságát befolyásoló tényezők: Faktoraktivitás Súlyos: 1% Mérsékelten súlyos: 1-5 % Enyhe: 5-40 % Vérzéses fenotípus Kezelés: hiányzó véralvadási faktor pótlása (plazma eredetű/rekombináns készítményekkel)

15 Megfelelő faktorpótlással hemofiliás betegen bármilyen műtét elvégezhető (pl. synovectomia, ízületi prothesis beültetés stb). Vérzékeny betegek ellátásában jártas eü. intézményben történjen 24 órás laboratóriumi háttér (faktormeghatározás) Gyakorlott team végezze Kooperáció: sebész hemofilia gondozó laboratórium Időzítés: hét elején, délelőtt/ kora délután Faktorpótlás megtervezése (műtét előtt, alatt, után) Összes szükséges faktormennyiség (műtét, posztoperatív szak) rendelkezésre álljon

16 Teendők hemofiliás beteg tervezett műtéte esetén Előzetes coagulatiós és egyéb vizsgálatok: Véralvadási szűrőtesztek, faktoraktivitás, inhibitor szűrés Vérkép (thr), vércsoport + irreguláris At. szűrés Ízületi prothesis műtét előtt fogászati vizsgálat (gócos fogak szanálása) Testsúlymérés FVIII/FIX tesztinfúzió: Tervezett műtét előtt a pótlás hatásosságának (recovery) ellenőrzésére, beadás után 30 perccel vett vérmintából faktorszint mérés Faktorpótlás kivitelezése: Preoperativ adag: számított dózis beadása műtét előtt 3060 perccel iv Posztoperativ faktorpótlás: időtartama műtéttől függ Bolus injekciók (iv) Folyamatos infúzió (infúziós pumpával)

17 Faktorpótlást meghatározó tényezők hemofiliás beteg műtétekor Beteg faktoraktivitása Beteg testsúlya Bevitt faktor biológiai hasznosulása (recovery) Faktorpótlás után 30 perccel levett vérmintából a visszanyert faktorszint: FVIII: % Alacsonyabb érték: FIX: 50 % inhibitor gyanú! Faktor felezési ideje: FVIII: 8-12 óra (fenntartó pótlás naponta 2x) FIX: óra (fenntartó pótlás naponta 1x) Műtét nagysága, lokalizációja

18 Egyszeri szubsztituciós adag kiszámítása (IU) Hemofilia A: (kívánt FVIII aktivitás %- beteg FVIII aktivitás %) x tskg/2 FVIII félélet ideje: 8-12 óra napi 2x injekció szükséges. Hemofilia B: (kívánt FIX aktivitás %- beteg FIX aktivitás %) x tskg FIX félélet ideje: óra napi 1x injekció elegendő. A kívánt faktoraktivitás mértéke a vérzés típusától, ill. a tervezett invazív beavatkozástól függ.

19 Perioperativ faktorpótlás hemofiliában (WFH Guideline, 2nd ed ) Műtét típusa: Hemofilia A: Hemofilia B: Kívánt faktoraktivitás (%) Faktorpótlás időtartama (nap) Kívánt faktoraktivitás (%) Faktorpótlás időtartama (nap) Nagy műtét: preoperativ posztoperativ Kis műtét: preoperativ posztoperativ Olyan műtétnél, ahol kis vérzés is súlyos következményekkel jár (pl. koponya, máj, belsőfül, gerinc, tüdő): 100 % faktorszint biztosítandó, majd 50 % a sebgyógyulásig.

20 Példák a faktordózis kiszámítására hemofiliás beteg tervezett műtéte esetén Hemofilia A: 1% FVIII aktivitású, 70 kg beteg nagyműtéte Bolus: naponta 2x 100 x 70/2 = 3500 IU Faktorszint ellenőrzés a következő beadás előtti vérmintából. Cél: ne csökkenjen 40 % alá! Folyamatos infúzió: 50 IU/kg bolus inj. 100 x 3* = 300 IU/óra (24 x 300 = 7200 IU/nap) Faktorszint ellenőrzés naponta. Cél: állandó % faktorszint. Hemofilia B: 1% FIX aktivitású, 70 kg beteg nagyműtéte Bolus: naponta 1x 100 x 70 = 7000 IU Faktorszint ellenőrzés mint hemofilia A-nál. Folyamatos infúzió: 50 IU/kg bolus inj. 100 x 3,5 ** = 350 IU/óra (24 x 350 = 8400 IU/nap) Faktorszint ellenőrzés mint hemofilia A-nál. Eliminációs clearance: * Hemofilia A: 3 IU/kg/óra, ** Hemofilia B: 3,5 IU/kg/óra

21 Alternatív/kiegészítő kezelés hemofiliás beteg tervezett műtéte esetén DDAVP: Enyhe/mérs. súlyos hemofilia A-s beteg kis műtéte Antifibrinolyticum: Tranexamsav (Exacyl): plazmin fibrinolitikus hatásának gátlásával hat. Szájüregi beavatkozásoknál, prostata műtétnél, GI vérzés műtéteknél. Dózis: iv: 2-3 x 10 g/kg/nap, p os: 2-3 x 25 g/kg/nap Posztoperativ fájdalomcsillapítás: ASA, NSAID kerülendő Adható: amidazophen, paracetamol, tramadol, kodeinszármazék, maior analgeticum Thrombosis profilaxis Tartós immobilizációval járó nagy műtét (pl. ortopédiai) esetén LMWH sc. inj. adása Rehabilitáció, gyógytorna kezelés Mozgásszervi rehabilitáció teljes idejére profilaktikus faktorpótlás javasolt Műtétet követően 1-3 hónappal inhibitor vizsgálat javasolt (hajlamosít: enyhe hemofiliás első faktorpótlása műtétkor, nagy dózisú />50 IU/kg/ szubsztitució).

22 Synovectomia hemofiliában Arthroscopos: Nyílt:

23 Protézisbeültetés hemofiliában

24 (Hazendonk HCAM et al, J Thromb Haemost 14, , 2016.) Perioperativ faktorpótlás értékelése a gyakorlatban 8 holland kezelőközpont ( ) adatai Jelenleg legnagyobb ilyen study. 119 hemofilia A-s (súlyos, mérsékelt súlyos) beteg (75 felnőtt, 44 gyerek) 198 elektív műtétének (kis/nagy) retrospektív analízise

25 FVIII célértékek (%)*: Napok: Órák: FVIII: Perioperativ FVIII pótlás értékek FVIII a célérték alatt (aluldozírozás): FVIII a célérték felett (túldozírozás): % 33% % 60 % 6. > % 75 % *kezelés: nemzeti guideline-ok szerint, testsúlyra számítva történt, FVIII mérés naponta (Hazendonk HCAM et al, J Thromb Haemost 14, , 2016.)

26 A retrospektiv elemzés értékelése Testsúly alapú faktorpótlás következményei: Aluldozírozás vérzésveszély Összefüggött: O vércsoport, nagyobb műtét Túldozírozás thrombosis veszély Összefüggött: nem O vércsoport, idős kor, pd faktorkoncentrátum, bolus adagolás Testsúly alapú faktorpótlás helyett individualizált, a PK paramétereket (recovery, felezési idő) is figyelembe vevő faktor adagolás javasolt! Célérték FVIII biztosítása kb. 44 % faktorfelhasználás csökkenéssel járt volna. (Hazendonk HCAM et al, J Thromb Haemost 14, , 2016.)

27 Faktor VIII aktivitás FVIII pharmakokinetikai (PK) parametereinek egyéni változatossága (Nemes L, 2015) 1. beteg 2. beteg 3. beteg 4. beteg Idő

28 Von Willebrand betegség (VWB) A leggyakoribb veleszületett vérzékenység Prevalenciája: 0,8-1,3 % (, egyaránt) klinikailag esetek kb. 80 %-a enyhe 20 %-a mérsékelten súlyos, ill. súlyos Oka, típusai: VWF mennyiségének csökkenése: 1. típus: VWF részleges hiánya, esetek %-a 3. típus: VWF teljes hiánya, esetek 1-5 %-a. vérzékenység súlyos. VWF funkciójának károsodása: 2 típus (2A, 2B, 2M, 2N altípus): VWF minőségi defektusa, esetek %-a.

29 Lehetőségek: VWB kezelése Endogén VWF felszabadítás: DDAVP (desmopressin, Octostim). 1. típus (kb. 80 %-ban hatásos) 3. típusban hatástalan 2B típusban kontraindikált Exogén VWF bevitel: Faktorkoncentrátum 3. és 2B altípus, DDAVP-re nem reagáló 1, 2A-, 2M-, 2N altípus bármely altípusú beteg nagyműtétei, életveszélyes vérzései esetén plazma eredetű kp. /nagy tisztaságú ( intermediate /high purity ) FVIII/VWF koncentrátum: Haemate P (CSL Behring) Immunate (Baxter) Wilate (Octapharma) rhu VWF koncentrátum: vonicog alfa /BAX111/: Vonvendi néven (Baxalta) US-ban forgalomban van (2015. dec.) Kiegészítő kezelés (antifibrinolyticum, contraceptivum, fibrinragasztó)

30 DDAVP teszt infúzióra (0,3 μg/kg) adott kedvező válasz Válaszadásban nagy egyéni különbségek. Tachyphylaxia Egymást követő 2. és 3. napon kisebb válasz, mint 1. napon.

31 Faktorkoncentrátum kezelés VW beteg műtétekor Indikáció Dózis (IU/kg) Gyakoriság Elérendő cél (FVIII/VWF) Nagy műtét: (telítő D) (fenntartó D) Kis műtét: (telítő D) (fenntartó D) Súlyos vérzés: r-fviia (NovoSeven) 90 μg/kg (vagy egyszeri 270 μg/kg ) 8-24 óránként, teljes sebgyógyulásig óránként, teljes sebgyógyulásig >50 % >50 % 2-3 óránként vérzés megszűnése

32 Perioperativ faktorpótlás ritka veleszületett faktordefektusok esetén (Gyakoriság: 1: , 1: ) Faktor (felezési idő) FI (2-4 nap) FII (2-3 nap) FV (36 óra) FVII (3-4 óra) FX (40 óra) FXI (40-80 óra) FXIII (11-14 nap) Cél faktorszint: Terápia (készítmény): >0,5 g/l Fibrinogén konc.: 1-2 g, sz. e. ismételve FFP: ml/kg/nap % FFP: ml/kg, majd 3 ml/kg óránként apcc: 20 E/kg, majd 1x5 E/kg/nap % FFP: ml/kg, majd 3-6 ml/kg rfviia: 90 g/kg, 2-3 óránként Súlyos vérzés: thr. koncentrátum is (FV forrás) %, kp. idegr. műtét: >50 % %, nagy műtét: >50 % %, nagy műtét: 30 % rfviia: g/kg, 2-3 óránként, legalább 3x FFP: ml/kg, 2-3x naponta apcc: 20 E/kg, 2-3x naponta FFP: ml/kg, majd 3-6 ml/kg/nap apcc: E/kg/nap FFP: ml/kg, majd 3-5 ml/kg, napi 2x rfviia: 90 g/kg, 2-3 óránként 2-5 % FXIII koncentrátum FFP: ml/kg/nap 3 napig

33 Szerzett vérzékenység Gyógyszerek: Thr. működést gátló szerek Anticoagulans kezelés Vérzékenységgel járó betegségek Leggyakoribb: krónikus májbetegség

34 ASA Thrombocyta működést gátló szerek és műtét Gyógyszer: Hatásmechanizmus: Kihagyás műtét előtt: COX irreverzibilis gátlása 7-10 nap NSAID Clopidogrel Ticlopidin Tirofiban (Aggrastat) Abciximab (iv) Eptifibatib (iv) Reverzibilis COX gátlás ADP gátlás GPIIb/IIIa gátló GP IIb/IIIa ellenes mo At (irreverzibilis hatás) Kompetitiv GPIIb/IIIa antagonista peptid 3-5 nap 7 nap 10 nap 8 óra óra 2-4 óra Sz. e. DDAVP, thrombocyta transzfúzió

35 Heparinok és műtét Gyógyszer: Hatásmechanizmus: Kihagyás műtét előtt: Nem frakcionált heparin (UFH) Kis mol. tömegű heparinok (LMWH) Anti FXa, anti FIIa Anti FXa Műtét előtt kerülendő, ha mégis, akkor: - várni, míg APTI normalizálódik (kb. 4 óra) - antidótum: protamin szulfát (1 mg protamin 100 NE UFH-t semlegesít) - Profilaktikus dózis: műtét előtt 12 órával - Terápiás dózis: műtét előtt órával

36 Oralis anticoagulansok és műtét Gyógyszer: K-vitamin antagonisták: - acenokumarol: Syncumar - warfarin: Warfarin, Marfarin Új típusú oralis anticoagulansok (NOAC): - FXa gátlók : rivaroxaban (Xarelto) (t/2=5-9 óra) apixaban (Eliquis) (t/2=12 óra) edoxaban (Lixiana) (t/2=10-14 óra) Új: betrixaban (Bevyxxa) (t/2=19-27óra) - Thrombin (FII) gátlók: dabigatran (Pradaxa) (t/2=12-17óra) Hatásmechaniz mus: FII, VII, IX, X, PC, PS gátlás Szelektív FXa gátlás Szelektív FIIa gátlás Kihagyás műtét előtt: 3-4 nap 5-6 nap Cél: INR <1,5 Sz.e. áthidaló kezelés LMWH-val óra Sz.e. áthidaló kezelés LMWH-val

37 Antidótumok I: Antikoagulált beteg sürgős, nagy vérzéskockázatú műtétekor. Súlyos, életveszélyes, másképp nem csillapítható vérzés esetén. K vitamin antagonisták: 4 faktoros PCC (FII, VII, IX, X): E/kg (hatékonyabb, mint FFP) FFP: ml/kg, óránként rfviia (90 g/kg 1x) nagy vérzésnél K vitamin (10 mg iv) Heparinok: UFH: protaminszulfát (1 mg 100 NE heparint semlegesít, mg lassan iv, vagy infúzióban) LMWH: protaminszulfát (kb. 30 %-kal nagyobb dózis, mint UFH-nál) kifejlesztés alatt: andexanet alfa, ariprazine (lsd. NOAC)

38 Antidótumok II: Lehetőségek NOAC hatás felfüggesztésére Hemodialízis: FXa gátlók: rivaroxaban, apixaban, edoxaban Nem (elimináció: 24 % enterális, 66% renális) FIIa gátló: dabigatran Igen (elimináció: 80 % renális) Antidótum: Nincs Idarucizumab (BI , mo At) (törzskönyvezve). D: 5 g iv 4 faktoros PCC: Igen Igen FFP: Minimális hatás Minimális hatás Kifejlesztés alatt álló antidótumok: - Aripazine (PER977): hatás univerzális: FXa, FIIa gátlók, LMWH (fázis II-III). - Annexa (Andexanet alfa, PRT064445): hatás: FXa gátlók, LMWH (fázis II-III).

39 A vérzékeny betegek műtéti ellátása team munka. Résztvevői: sebész aneszteziológus hematológus laboratórium Vérellátó

40