Masszív gasztrointesztinális vérzés ellátása egy új koncepció. - Dr. Tánczos Krisztián - Szemléletváltás

Átírás

1 Masszív gasztrointesztinális vérzés ellátása egy új koncepció - Dr. Tánczos Krisztián - Szemléletváltás SZTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2 Ellátási stratégia M. J. Midwinter et al Phil. Trans. R. Soc. B 2011; 366, reszusztitáció Vérzés Csillapítás ITO

3

4 Ellátási stratégia M. J. Midwinter et al Phil. Trans. R. Soc. B 2011; 366, reszusztitáció Vérzés Vérzéscsillapítás Csillapítás ITO Csapatmunka!

5 Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Transzfúziológus / Hematológus állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében Ellátást végző Klinikusok MasszívTranszfúziós Protokoll igen definitív vérzéscsillapítás Vérzés?

6 Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Transzfúziológus / Hematológus Ellátást végző Klinikusok definitív vérzéscsillapítás állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében igen Vérzés?

7 A siker kulcsa: az IDŐ! Riskin et al.: J Am Coll Surg 2009(209).2, Stanford School of Medicine Level I Trauma Center 2005: new MTP more efficient communication and process retrospective analysis (2 years before vs. 2 years after) 10 E vvt/24 h - 40 vs. 37 patients mean time to first type-specific blood products The improved efficiency of process resulting in decreased time to transfusion, in turn leading to rapid correction of coagulopathy...

8 Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Transzfúziológus / Hematológus Ellátást végző Klinikusok definitív vérzéscsillapítás Damage control resustitation állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében igen Vérzés?

9 Damage Control Resustitation M. J. Midwinter et al Phil. Trans. R. Soc. B 2011; 366, reszusztitáció 3. Vérzés Csillapítás ITO 1. Keringés 2. Hemosztázis

10 Vérzéscsillapítás GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2014; (79)6 :

11 Damage Control Resustitation Tánczos K et al Intensive Care Med 2015; 41:

12 Oxigénháztartás Folyadék Vér Oxigén DO 2 = (SV P) (Hb 1.39 SaO PaO 2 ) ~ 1000ml/min VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 250 ml/min (ScvO 2 ~70-75%) Fájdalomcsillapítás, szedáció Verheij J, et al. Intensive Care Med 2006; 32:

13 Damage Control Resustitation Tánczos K et al Intensive Care Med 2015; 41:

14 Damage Control Resustitation Tánczos K et al Intensive Care Med 2015; 41:

15 Masszív A hemosztázis vérzés okozta alapjai koagulopátia = komplex koagulopátia TcT faktor TcT / fibrinogén Exacyl Dr. Dietmar Fries: Basics of coagulation 2013; CSL Behring Symposium hipotermia acidózis dilúció hipoperfúzió

16 Standard plasmatikus alvadási tesztek PT / INR aptt 5 % Mann KG et al Circulation 2011; 124: static and late tests Tanaka KA et al Anesth Analg 2009; 108: Toulon P et al Thromb Haemost 2009;101:

17 Standard plasmatikus alvadási tesztek PT / INR aptt Mann KG et al Circulation 2011; 124: % Davenport R et al Crit Care Med 2011; 39: ,2011

18 Hemosztázis rendezésének lehetőségei Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Formula vezérelt kezelés

19 Formula vezérelt kezelés Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 katonai bizonyítékok civil terület betegpopuláció sérülések mechanizmusa

20 Hemosztázis rendezésének lehetőségei Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Célvezérelt, individuális kezelés

21 Optimális teszt Gyors - Teljes vér - Dinamikus

22 Szemléletváltás a monitorizálásban

23 Masszív vérzés esetén: Standard alvadási tesztek Point of care tesztek Viszkoelasztikus tesztek (TEG, ROTEM ) Tct funkciós tesztek (Multiplate )

24 Viszkoelasztikus tesztek (TEG, ROTEM ) Bolliger D et al Transfusion Medicine Reviews 2012; 26: 1-13

25 Viszkoelasztikus tesztek (TEG, ROTEM ) Bolliger D et al Transfusion Medicine Reviews 2012; 26: 1-13 Gyors Teljes vér - Dinamikus Thrombocita aggregometria

26 Szemléletváltás a kezelésben

27 Hemosztázis rendezése: Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Formula és célvezérelt kezelés

28 Görlinger K. Hämostaseologie 2006; 26:S64-S76 rfviia / FXIII Thrombocita (<50 G/L or <100 G/l in TBI) Thrombingeneráció (INR >1.5 or EXTEM CT>80 s) Fibrinogén (<1,5 g/l or FIBTEM CA 10 < 7 mm) Hyperfibrinolízis (sokkban vagy EXTEM ML>15%) Vérzéscsillapítás (Endoszkópos, intervenciós radiológus, sebészi) rfviia: 100 µg/kg FXIII: IU/kg Tct konc.:1u/10 kg +/- desmopressin 0.3 µg/kg Antikoaguláció? (Aspirin, Clopidogrel: Tct konc U +/- desmopressin 0.3 µg/kg Warfarin: PCC 25 IU/kg or FFP ml/kg Heparin: Protamin 1 mg/100 IU heparin) Fiziológiai triggerek (TC > 35ºC; ph > 7.2; Cai > 1 mmol/l; Hb ~ 7-9 g/dl) PCC: IU / FFP: ml/kg FC: 3-6 g vagy FFP: ml/kg TXA: mg/kg

29 >

30 Masszív gasztrointesztinális vérzés ellátása 1. Csapatmunka 2. Saját rendszerre adaptált MTP kialakítása 3. POCT - Viszkoelasztikus tesztek 4. Individuális és célvezérelt kezelés

31 Esetismertetés 46 éves ffi, autóbaleset, stabil vitális paraméterek, GCS 15 Diagnosztika: Hasi UH (3-4 cm szabad hasi folyadék) Anamnézis: vaszkulárisan dekompenzált májcirrózis (korábban: thr: 40-60G/L, INR: 1.51)

32 Esetismertetés Obszerváció Traumatológiai osztályon (23:00) 05:54 - Reanimáció ROSC, majd felvétel az ITO-ra Elsődleges ellátás

33 Noradrenalin: 30 mcg/min P: 115/min RR: 106/32 Hgmm Hőm C 06:32 v 06:35 a Hg (g/dl) Hct (%) ph PCO2 (Hgmm) PO2 (Hgmm) BE (mmol/l) chco3 ( mmol/l) SO2 (%) Véralvadás szempontjából probléma: Glu (mmol/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Ca (mmol/l) Lac (mmol/l)

34 CT: máj körüli vérzés Műtét! - De mikor? 2g Exacyl, 60 mmol HCO 3, 3g Ca, melegítés, 40g Glu, 1000 E PPC, 3g Fibrinogén, 24 mcg DDAVP, 3E vvt, 4E FFP

35 100 mmol HCO 3, melegítés, 8E vvt, 8E FFP, 24E Tct, 500 PCC

36 MTP csomag optimális FFP/RBC arány? In patients undergoing MT, a meta-analysis reported that plasma infusion at high plasma:rbc ratios is associated with a significant reduction in the risk of death that 1:1 of FFP:RBC did reduce coagulopathy but did not [odds ratio (OR), 0.38; 95% confidence interval (CI), ] and multiorgan failure reduce (OR, mortality. 0.40; 95% They CI, ). suggest that However, a ratio in patients of 1:2 1:3 undergoing (FFP:RBC) surgery without may be MT, more FFP appropriate infusion was associated with a trend toward increased mortality Kashuk JL et al J Trauma Aug; 65(2):261-70; discussion (OR, 1.22; 95% CI, ) and increased risk of developing acute lung injury (OR, 2.92; 95% CI, ) Murad MH et al. Transfusion. 2010;50:

37 Typical curves in severe trauma Dilutional coagulopathy Hyperfibrinolysis

38

39 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2014; (79)6 :