Traumás, vérzéses sokk ellátása, korszerű folyadékkezelés

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Traumás, vérzéses sokk ellátása, korszerű folyadékkezelés"

Anikó Tamásné
6 évvel ezelőtt
Látták:

1 Traumás, vérzéses sokk ellátása, korszerű folyadékkezelés március dr Retteghy Tibor Péterfy/Baleseti Központ,

Keringési sokk - definíciója A keringési sokk a sejtek és szövetek normális funkciójához és metabolizmusához szükséges oxigén-és energiaigény és a

2 Keringési sokk - definíciója A keringési sokk a sejtek és szövetek normális funkciójához és metabolizmusához szükséges oxigén-és energiaigény és a kínálat közötti egyensúly felbomlása, mely anaerob metabolizmushoz, a sejtek, szövetek, ill. szervek diszfunkciójához, végső soron szervelégtelenséghez vezethet

3 Keringési sokk - klasszifikáció hipovolémiás sokk (vérzéses, traumás ~) obstruktív sokk: perikardiális tamponád, pulmonális embólia (levegő, tromboembólia), tenziós (feszülő) légmell kardiogén sokk: szívinfarktus eloszlási sokk: szeptikus, allergiás, neurogén: spinális sérülés, ritkán agysérülés endokrin sokk

4 Patofiziológiai alapok - sokk stádiumai 1. kompenzált sokk : vazokonstrikció a nem életfontosságú szervekben, szövetekben, pulzusszám nő, pulzusamplitúdó beszűkül 2.dekompenzált (progresszív sokk): súlyos szöveti-sejtkárosodás, de még reverzibilis lehet

5 Sokk klasszifikációja - ATLS Stádium Vérvesztés (KV) % < 15% 15%-30% 30%-40% > 40% Pulzusszám < 100 > 100 > 120 > 140 Vérnyomás normális normális csökkent --- >>>> Pulzusnyomás normális vagy növ. < < <-- csökkent ---->>>> Légzésszám > 35 Mentális státusz enyhén - kissé nyugtalan, nyugtalan, konfúz konfúz, letargikus

6 Javasolt klasszifikáció (új felvetés) Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R42 nincs sokk: bázisdeficit (BD) 2.0 BD 2 fölött: hipovolémiás sokk Korrelál az alkalmazott transzfúzió szükségességével, részben mennyiségével enyhe BD > (transzfúzió valószínű) mérsékelt BD > (transzfúzió szükséges) súlyos: BD > 10.0 (MT szükséges)

7 Patofiziológiai alapok - sokk stádiumai Kimenetel alapján: akut reverzibilis sokk: dekompenzált sokk sikeres kezelése lehetséges akut irreverzibilis sokk: folyamatos vérzés, acidózis, coagulopathia korai halál szubakut irreverzibilis sokk: az elszenvedett súlyos szöveti iszkémiás (és reperfúziós) károsodás követeztében többszervelégtelenség lép fel, mely később a beteg halálához vezet

8 A sokk tünetei tachykardia - szapora pulzus: > 100/perc (korfüggő), pulzus: könnyen elnyomható hipotenzió - csökkent vérnyomás: szisztolés vérnyomás 90 Hgmm magas légzésszám sápadt, verejtékes bőr kapilláris újratelődési idő > 2 másodperc alterált tudat, zavartság, nyugtalanság vizelet-elválasztás csökken, megszűnik

9 Mit vizsgálunk? - szabad légutak, légzés, légzésszám - pulzus: frekvencia, elnyomhatóság, szabályos? - bőr: szín, verejtékezés - vérnyomás - éberség, zavartság, eszméletlenség (foka) - vérzés forrása - körömágy: kapilláris újratelődési idő - vérkép, vérgáz (laktát is), szervfunkciók, elektrolitok, vizelet (terhesség), vércukor, PTT, INR, fibrinogén

10 Kapilláris újratelődési idő: függ: a szöveti véráramlástól, hőmérséklettől

11 VÉNÁS BEVITEL BIZTOSÍTÁSA-PREHOSPITÁLIS, KORAI HOSPITÁLIS SZAK elsődleges: perifériás véna biztosítása annak hiányában: 1. centrális vénakanül behelyezése, vagy 2. intraosszeális folyadékbevitel alapelv: a vénabiztosítás a gyors kórházi ellátást ne hátráltassa

12 Hipotenzív folyadékreszuszcitáció (permisszív hipotenzió) aktív vérzés ellátása előtt (prehospitalis és korai hospitalis szakban) a nagy mennyiségű folyadékbevitel a vérnyomás emelkedésével jár és hemodilúciót okoz (hígulásos vérzés-alvadási zavar) a vérvesztés növekszik, ezért az agresszív folyadék/vérpótlás csak a vérzés ellátását követően kezdődik megoldás: mérsékelt folyadékbevitel, 80 Hgmm körüli vérnyomásra törekvés a vérzés ellátása előtt csak akkor alkalmazható, ha a vérzés ellátása rövid időn belül biztosítható idős betegeknél, központi idegrendszer sérülése esetén nem alkalmazható

13 Milyen folyadékokat használjunk? izotóniás vagy ballanszírozott, glukózt nem tartalmazó elektrolit oldatok használandók (Ringerlaktát) izotóniás sóoldat (Salsol): súlyos koponya-agysérülés esetén esetleg szintetikus kolloid oldatok (?) hipertóniás sóoldatok 250 (maximum 500) ml dózisban: alternatív választás (nem erős ajánlás) elsősorban kísérő agysérülés, penetráló mellkasi sérülés eseteiben

14 Trendelenburg helyzet vs az alsóvégtagok felemelése Trendelenburg helyzet: az életfontosságú szervek keringését teoretikusan javíthatja, vitatott haszon, inkább ártalmas - agy, mellkasi, hasi szervek vérellátását, légzést ronthatja, aspiráció veszélye nő a végtagok felemelése a keringést javíthatja nem helyes helyes:

15 A folyadékpróba (fluid challenge) felnőtteknél 2000 ml, gyermekeknél 20 ml/ttkg mennyiségű melegített infúzió gyors bevitele - a vitális keringési paraméterekben bekövetkező változások (vérnyomás emelkedik, pulzusszám csökken) a beteg fiziológiai tartalékaira, a vérvesztés mértékére és az esetleges műtéti beavatkozás szükségességére adhatnak értékes információkat

16 A folyadékpróbára adott válasz A bekövetkező változások három kategóriába sorolhatók: gyors hatás: a vérnyomás és pulzusszám gyors javulása, a becsült vérveszteség %, további jelentősebb folyadékbevitel vagy transzfúzió nem valószínű tranziens hatás: a vitális funkciók javulása után gyors rosszabbodás, jelentősebb vérveszteség %, további jelentős folyadék-, és transzfúzióigény, műtéti beavatkozás valószínűleg szükséges nincs hatás: súlyos, 40 %-ot meghaladó vérveszteség - azonnali transzfúzió, műtét szükséges

17 PERZISZTÁLÓ HIPOTENZIÓ OKAI folyamatos vérzés súlyos mellkassérülés mellűri vérzés, feszülő légmell, nagyérsérülés tompa vagy áthatoló szívsérülés, pericardialis tamponád (szívburki vérzés): tünete akut esetben a Beck-triász: hipotenzió + tompa szívhangok + nyaki telt vénák, tompa szívhangok neurogén ok: spinális sérülés, következményes neurogen sokk, ritkán súlyos agy(törzsi) sérülés intoxikáció egyes gyógyszerek, kábítószerek protrahált sokk

18 A SOKK KLINIKAI TÜNETEI AZ ÉRTÉKELÉS PROBLÉMÁI TÜNETEK KOMMENTÁR tahikardia: > 100/perc hipotenzió: sziszt.vérnyomás 90 Hgmm magas légzésszám sápadt, verejtékes bőr kapilláris újratelődési idő > 2 sec alterált tudat, zavartság, nyugtalanság vizeletelválasztás csökken, megszűnik fájdalom, gyógyszerek hatása befolyásolhatja súlyos sokkban paradox bradikardia (Bezold-Jarisch reflex), következményes hipotónia, perctérfogat csökkenés is lehetséges elsősorban a sokk kezdeti fázisában gyakran nem észlelhető, gyógyszerhatás, szívtamponád, feszülő légmell is okozhatja fájdalom, légzési, és szívelégtelenség is okozhatja erős fájdalom, alacsony vércukor is okozhatja kissé szubjektív, lehűlt betegeknél egyáltalán nem értékelhető gyószerhatás, koponyatrauma, vagy más eredetű tudatzavar is okozhatja nem azonnali tünet

19 Vérkészítmények transzfúziója politrauma, agy-és gerincsérülés: elfogadott (standard): megszorító gyakorlat: cél: Hb g/l, nincs acidózis, keringés stabil, diurézis kielégítő az anémiának nincs tünete a transzfúzió a poszttraumás halálozás, többszervi elégtelenség, perioperatív infekció, és az intenzív kezelés hossza politranszfúzió = immundepresszió Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2013, 17:R76

20 Coagulopathia dilúciós ok: excesszív folyadékbevitel, várható masszív transzfúzió esetén: korai vvs konc. + faktorpótlás felhasználódásos coagulopathia - gyakori, eredet: kiterjedt súlyos trauma, agy-(tüdő, máj)sérülés (szöveti thromboplastin felszabadulás) abnormális coagulatio akár még 1-2 napig lehetséges kezelés: agresszív faktorpótlás masszív transzfúzió esetén a folyamatos vérzés elsősorban vérkészítményekkel pótlandó hypothermia: maghő < 34 o C - coagulopathia kezelése csak agresszív melegítéssel lehetséges

21 Coagulopathia kezelése - traumás coagulopathia (TIC) Szöveti hypoperfusio következménye, hyperfibrinolysis gyakori Viszkoelasztikus vizsgálatok segíthetik az adekvát kezelést Kezelés: o korai antifibrinolitikum (tranexámsav), faktorpótlás (vvs konc/ffp arány: 2/1) o Trombocita, fibrinogén koncentrátum, esetleg: prothrombin complex concentrátum (PCC), o kérdéses haszon: aktívált rekombináns VII faktor

22 Coagulopathia kezelése II. trombocitaszám: < (magasabb: KIR sérülés, láthatatlan vérzés, periorbitalis, tüdő-, májsérülés, GI vérzés) trombocita koncentrátum kezdő dózisa: poolozott: 1 E/10 ttkg, (vagy 1 E ferezises) PTT, PT/INR > norm.érték 1.5-szerese FFP ml/kg kezdő dózis fibrinogén: < 2 g/l - fibrinogén konc. (3-4 g) súlyos traumában (vélelmezhető masszív transzfúzió) a tranexámsav korai adása javasolt

23 Kezelés legfontosabb célértékei o vérzés mielőbbi megszüntetése o korai szakban (vérzés) szisztolés vérnyomás: Hgmm o laktátacidózis megszüntetése o min.0.5 ml/ttkg/óra diuresis o normothermia

Hasonló dokumentumok

Súlyos sérülésekhez társuló vérzés ellátása - európai ajánlás

Súlyos sérülésekhez társuló vérzés ellátása - európai ajánlás 2010 - Nardai Gábor, Péterfy Kórház, Baleseti Központ XI. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus, 2010 Debrecen Súlyos sérülésekhez társuló