Riasztó állapotú beteg felismerése

Átírás

1 Riasztó állapotú beteg felismerése Dr. Erőss Attila november 23.

2 Az előadás végére n Megérted, hogy miért fontos a riasztó tünetek korai felismerése n Megismerkedsz a vitális paraméterekkel n Megismered az állapotfelmérés és az ellátás menetét (ABCDE-elv) n Tudni fogod, hogy mi az ápoló feladata az ABCDE során

3 Az előadás végére Képes leszel önállóan felismerni a(z): n keringésmegállást n eszméletlenséget n légúti idegentest okozta állapotokat n légzési nehezítettség képét n sokkos állapotot n típusos szívinfarktust n stroke-t n alacsony vércukor tüneteit

4 Miért fontos a korai észlelés? könnyű a gyógyítás a baj elején, noha nehéz a felismerés, míg idő múltával, ha nem ismerik fel és nem gyógyítják, könnyű lesz a bajt megállapítani, de sokkalta nehezebb az egészséget helyreállítani. Nicolo Machiavelli: A fejedelem

5 Mi segít a bajt felismerni? n Helyszín: környezet, (baleseti) mechanizmus n Megérzés: általános benyomás n Riasztó panasz: beteg és környezetének kikérdezése n Riasztó vitális paraméter: légzésszám, szaturáció, pulzusszám, vérnyomás, eszmélet, vércukor, hőmérséklet észlelése n Riasztó tünet(együttes): betegvizsgálat

6 Vitális paraméterek n vitális funkció = test alapvető funkciója (légzés, keringés, eszmélet) n vitális paraméter = vitális funkciót leíró érték Vitális funkció" Vitális paraméter * légzés" keringés" eszmélet" légzésszám, szaturáció" pulzusszám, vérnyomás" ÉBER-skála, vércukor" * a felsorolás a tanfolyam oktatóinak közös megegyezésén alapul, más iskoláknál eltérő lehet

7 Módszerek VS. belgyógyász sürgősségi

8 Belgyógyász módszer Anamnézis Fizikális vizsgálat Differenciál diagnózis Eszközös vizsgálatok Diagnózis Kezelés

9 Sürgősségi módszer (ABCDE) Airway (légút) Exposure & examination (áttekintés, vizsgálat) E A B Breathing (légzés) Disability (idegrendszer) D C Circulation (keringés)

10 Hat kérdést tegyél fel n Eszméletén van-e? n Átjárható-e a légútja? n Kielégítő-e a légzése? n Kielégítő-e a keringése? n Épek-e az idegrendszeri funkciói? n Egyebekben rendben van-e? n Ha bármelyikre NEM a válasz - avatkozz be!

11 ABCDE alapelvek n Végezz teljes elsődleges felmérést (5 perc) n Ha életveszélyes problémát találsz, kezeld azonnal, és csak ezután vizsgálj tovább n Beavatkozás után, vizsgáld újra a beteget n Ha kész vagy az elsődleges vizsgálattal, végezz egy részletesebb másodlagos vizsgálatot n Ha romlik a beteg állapota, végezz új elsődleges felmérést

12 Elsődleges felmérés n ABCDE (max. 5 perc) n Életveszélyes problémák felismerése n Gyors beavatkozások: o Oxigén o Véna (sz.e. folyadékbólus) o Speciális beavatkozások n Újraértékelés minden beavatkozás után

13 Másodlagos felmérés n Ha a beteg már stabil(abb) n Fókuszált adatgyűjtés (előzmények és anamnézis) n Részletes ABCDE n Vizsgálatok o 12-EKG n Ha a beteg állapota romlik, vissza az elsődleges vizsgálathoz

14 Hogyan kezdjük el? Biztonságban vagyok? igen nem Ránézésre él-e a beteg? igen Gyors észlelés alapján él-e a beteg? igen Kiterjesztett észlelés és ellátás (ABCDE) nem újraélesztés

15 Gyors észlelés Szólítsd meg, rázd meg nem Reagál? igen Kiálts segítségért Biztosíts légutat Van normális légzése? nem igen A beteg él, kezdd el a kiterjesztett vizsgálatot (ABCDE) A beteg keringésmegállásban van, kezdd el az újraélesztést

16 Gyors észlelés

17 A - Airway (légút) Felmérés részei n Eszmélet megítélése n Beszéd megfigyelése n Légzési zajok megfigyelése n Fuldoklási jel felismerése n Szükség esetén száj-, orrés garatüreg megtekintése Gyakori problémák n Eszméletlenség n Fuldoklás n Idegentest a garatban n Folyadék a garatban

18 Megnyugszunk, ha a beteg n eszméleténél van n képes beszélni Ilyenkor aktuálisan szabad, átjárható légúttal rendelkezik, és pillanatnyilag nem áll fenn légúti elzáródás veszélye

19 Eszméletlenség Minden eszméletlen beteg légútja veszélyeztetett. A hátraeső nyelv elzárja a garatot A kieső garatreflex miatt a folyadék a tüdőbe juthat

20 Légútbiztosítás Elsőként kézi manőverrel biztosítunk légutat. Fej hátra áll előre

21 Légútbiztosítás folyt. A kézi manőver után eszközös légútbiztosítás indokolt. Száj-garat tubus Orr-garat tubus

22 Légútbiztosítás folyt. A kézi manőver után eszközös légútbiztosítás indokolt. Laryngealis maszk (LMA)

23 Légútbiztosítás folyt. A kézi manőver után eszközös légútbiztosítás indokolt. Laringoszkóp Endotrachealis tubus Intubáció

24 Fuldoklás Minden fuldokló beteg légútja veszélyeztetett. n A rosszullét sokszor evés közben jelentkezik n Heves köhögés kísérheti n Típusos jel, ha a beteg a torkát fogja

25 Fuldoklás esetén A beszélőképesség alapján tudod elkülöníteni az enyhe és a súlyos fuldoklást. Fuldoklik? Igen! ENYHE, ha tud beszélni n Ne avatkozz be, hagyd köhögni! SÚLYOS, ha nem tud beszélni n 5 háti ütés / 5 hasi lökés felváltva n Ha eszméletét veszti, kezdd el újraéleszteni!

26 Idegentest a garatban Az idegentest lehet étel, rágó, kitört fog, műfogsor stb. n Csak akkor kell betekinteni a szájba, ha felmerül a légúti idegentest gyanúja n A szájba benyúlni csak akkor szabad, ha az idegentest látható n Jól rögzülő műfogsort nem kell eltávolítani

27 Idegentest eltávolítása a garatból kihalászás ujjal kiemelés Magill-fogóval

28 Folyadék a garatban A folyadék lehet vér, hányadék, nyál, víz, sár stb. Légúti folyadékra utal: n csorgás a szájból-orrból n zajló hányás n gurgulázó légzés Ilyenkor be kell tekinteni a beteg szájába, orrába

29 Folyadék eltávolítása a garatból Fej oldalra fordítása Száj-, orr- és garatüreg leszívása

30 A tipikus munkamegosztás ORVOS ÁPOLÓ GÉPÉSZ n Eszméletlen beteg fejének pozicionálása n Légútba betekintés n Leszívás és légúti idegentest eltávolítás n Száj-garat / orr-garat tubus behelyezése n LMA lehelyezése n Intubálás, tubuspozíció ellenőrzése n Szükség esetén beteg fektetésében segédkezés n Leszívó összekészítése n Száj-garat / orr-garat tubus előkészítése (esetleg behelyezése) n LMA előkészítése n Intubáláshoz előkészület és segédkezés n Tubus rögzítése n Szükség esetén fektetésben segédkezés n Ha nincs kéznél a leszívó, kocsiból való felhozatala n Tubus rögzítésében segédkezés

31 B - Breathing (légzés) Felmérés részei Gyakori probléma n Légszomjra történő kérdezés n Légzésszám megállapítása n Légzési munka megítélése n Bőrszín megfigyelése n Légzés zajosságának megítélése n Szaturáció mérése n Ritka / szapora légzés n Cianózis n Zajos légzés n Deszaturáció n Fulladás n Tüdők meghallgatása

32 Megnyugszunk, ha a beteg n eszmélete és légútja kielégítő n légzése nyugodt, csendes, egyenletes n hosszú mondatokat is tud beszélni Ilyenkor légzése kielégítő, és pillanatnyilag nem áll fenn légzési elégtelenség-, légzésleállás veszélye

33 Légzésszám Normális, ha a beteg percenként szor vesz levegőt. * n Számold egy percig a mellkas kitéréseit n Riasztó a 8 / perc* alatti légzésszám (bradypnoe), ilyenkor lélegeztetés és oxigén adása indokolt n Riasztó a 25 / perc* feletti légzésszám (tachypnoe), ilyenkor oxigén adása indokolt * a fenti értékek a tanfolyam oktatóinak közös megegyezésén alapulnak, nem abszolút szabályok

34 Cianózis A bőr, nyálkahártya kékes-lilás elszíneződése. n Az oxigénmentes hemoglobin túlsúlya és / vagy érösszehúzódás okozza n Oxigénhiányt jelezhet, ezért oxigén adása lehet indokolt Perifériás c. Centrális c.

35 Szaturáció A hemoglobin oxigéntelítettsége százalékban. n A mérés a pulzoximéter által kibocsájtott fény elnyelődésén alapul n Mérhető a kéz-, lábujjakon és a fülön n Normális % n Riasztó jel a deszaturáció (92 % alatti szaturáció); ilyenkor oxigén adása, esetleg lélegeztetés indokolt;

36 A fulladó beteg verejtékezés légzési segédizmok használata Nem kapok leve gőt! orrszárnyi légzés nyaki behúzódás bordaközi behúzódás támaszkodás szapora légzés (szapora pulzus) alacsony szaturáció

37 Oxigénterápia Minden fulladó beteget félülő-ülő testhelyzetbe kell hozni, és oxigént kell adni neki. orrszondán keresztül maszkon keresztül

38 Lélegeztetés Nem kielégítő légzés esetén eszközös lélegeztetést is kell alkalmazni. a) ballon-maszkkal b) respirátorral

39 B tipikus munkamegosztás ORVOS ÁPOLÓ GÉPÉSZ n Beteg kikérdezése n Légzésszámolás n Tüdők meghallgatása n O2 igény meghatározása n Ballon-maszkolás n Lélegeztetőgép paramétereinek beállítása n Fulladó beteg pozicionálása n Szaturáció mérése n O2 adagolása orrszondával / maszkkal n Ballon-maszk előkészítése n Ballon-maszkhoz O2 csatlakoztatása n Lélegeztetőgép összeszerelésében való segédkezés n Fulladó beteg pozicionálása n Ha nincs kéznél az O2-palack, kocsiból való felhozatala n O2-palack összeszerelése

40 C - Circulation (keringés) Felmérés részei Gyakori probléma n Jelentős vérzés észlelése n Pulzus számlálása n Bőrszín megfigyelés n Ujjak keringésének megítélése n Vérnyomás mérése n Mellkasi fájdalomra történő kérdezés n Szívhangok meghallgatása n Major vérzés n Lassú / szapora pulzus n Cianózis n Rossz perifériás keringés n Alacsony / magas vérnyomás n Sokk n Típusos szívinfarktus

41 Megnyugszunk, ha a beteg n eszmélete, légútja és légzése kielégítő n nem vérzik erőteljesen n pulzusa és vérnyomása normális n nem panaszkodik mellkasi fájdalomról Ilyenkor a keringés stabil, és pillanatnyilag nem áll fenn keringésmegállás veszélye

42 Major vérzés Artériás vagy erősen folyó vénás vérzés. n Teendők: n Ültetés vagy fektetés n Direkt nyomás a sebre n Végtag emelése n Artériás vérzés esetén nyomópont keresése

43 Pulzusszám A normális pulzus 60 és 100 / perc közötti. n Számold a pulzálást 10 mp-ig, majd szorozd hattal n Riasztó a 60 / perc alatti pulzus (bradycardia) n Riasztó a 100 / perc feletti pulzus (tachycardia) n Mindkét esetben oxigénadás, vénabiztosítás és EKGmonitorizálás lehet indokolt Csuklóartéria (arteria radialis)

44 Perifériás keringés Rossz perifériás keringés alacsony vérnyomásra utalhat. Cianózis 2 másodpercnél hosszabb kapilláris újratelődési idő

45 Vérnyomás A vér által az ér falára kifejtett nyomás, mely normálisan 120/80 Hgmm. szisztolés nyomás diasztolés nyomás Kopp Kopp Kopp Kopp Kopp Kopp Kopp Kopp Kopp ér zárva ér félig nyitva ér teljesen nyitva

46 Vérnyomás n Az alacsony vérnyomás (hypotensio) riasztó, ha 90 Hgmm alatti szisztolés* vérnyomással jár n A magas vérnyomás (hypertensio) riasztó, ha 120 Hgmm feletti diasztolés* vérnyomással jár (hypertensiv sürgősség) n Mindkét esetben oxigén adása, vénabiztosítás (esetleg 2 véna) és EKG-monitorizálás indokolt * a fenti értékeknél enyhébb eltérés is lehet riasztó

47 Sokk A szervezet egészét érintő oxigénellátási zavar, mely kezelés nélkül önmaga romlásához, végül halálhoz vezet. szapora pulzus + alacsony + vérnyomás rossz periféris keringés

48 Sokk esetén Lapos fektetés megemelt lábakkal n Oxigén adása + n Vénabiztosítás (2 vastag véna) n EKG-monitor Trendelenburg n Infúzió adása n Lehülésvédelem

49 Típusos szívinfarktus verejtékezés sápadtság halálfélelem Nyom a mellkasom mintha ülnének rajta! a fájdalom a bal vállba, bal karba sugárzik nehézlégzés ökölbe szorított kéz

50 Szívinfarktus gyanúja esetén EKGmonitorizálás teljes nyugalom oxigén adása vénabiztosítás vérnyomás monitorozása szaturáció figyelése

51 C tipikus munkamegosztás ORVOS ÁPOLÓ GÉPÉSZ n Vérzéskontroll direkt nyomással n Beteg kikérdezése n Pulzusszámolás, vérnyomásmérés, kapilláris újratelődési idő megállapítása n Szív meghallgatása n Vénabiztosítás n Vérző beteg pozicionálása és vérzéskontroll kötés felhelyezésével n ± vérnyomásmérés n EKG-monitorizálás indítása n Vénabiztosításhoz előkészület és segédkezés n Gyógyszerfelszívás n 12-elvezetéses EKG készítése n Beteg pozicionálása n Ha nincs kéznél az EKG, kocsiból való felhozatala n Infúzió összeállítása n ± gyógyszerfelszívás

52 D - Disability (Idegrendszer) Felmérés részei Gyakori probléma n Eszmélet megítélése n Pupillák megtekintése n Testfelek szimmetrikusságának ellenőrzése n Csökkent eszméleti szint n Durva pupillakülönbség n Stroke n Alacsony vércukor n Fejfájásra, forgó szédülésre való kérdezés n Vércukor mérése

53 Megnyugszunk, ha a beteg n eszmélete, légútja, légzése, keringése kielégítő n értelmesen beszél n arca szimmetrikus n végtagjait jól mozgatja és érzi Ilyenkor a durva neurológiai eltérés nem valószínű, és pillanatnyilag nem áll fenn idegkárosodás veszélye

54 Eszmélet megítélése Használd az ÉBER-skálát! Riasztó jel, ha a beteg csak fájdalomra vagy még arra sem reagál. Éber Beszédre reagál csak Erős ingerre (fájdalomra) reagál csak Reakció nélkül Az ÉBER-skála az angol AVPU-skála megfelelője

55 Pupillaeltérés A két pupilla közötti jelentős méretkülönbség koponyaűri térfoglaló folyamat jele lehet.

56 A stroke felismerése egyszerű Hirtelen féloldali gyengeség, érzészavar Mással nem magyarázható, hirtelen erős fejfájás Hirtelen szédülés, egyensúlyzavar Hirtelen beszédzavar, zavartság Hirtelen látászavar

57 Vércukorszint Sürgősségi szemszögből nézve a normális vércukor 3-6 mmol/l. * n Ujjbegyből vett vérminta gyors elemzése alapján n Riasztó a 3 alatti * vércukor (hypoglycaemia) n Riasztó a feletti * vércukor (hyperglycaemia) * a fenti értékek a tanfolyam oktatóinak közös megegyezésén alapulnak, nem abszolút szabályok

58 Alacsony vércukorszint KEZDETBEN remegés éhség fejfájás verejtékezés gyengeség fáradtság KÉSŐBB n zavartság n görcsroham n eszméletvesztés n kóma Cukorpótlás szájon át Cukorpótlás infúzióval

59 D tipikus munkamegosztás ORVOS ÁPOLÓ GÉPÉSZ n Eszméleti szint vizsgálata n Pupillák vizsgálata n Beteg kikérdezése n Neurológiai vizsgálat n Pupillalámpa előkészítése n Vércukorszint mérése, szükség esetén glukóz infúzió összeállítása n Reflexkalapács (tű, vatta) előkészítése n ± vércukorszint mérése n ± glukóz infúzió összeállítása

60 E - Exposure (áttekintés) Felmérés részei Gyakori probléma n Beteg szükséges mértékű levetkőztetése n Szükség esetén testhő mérése n Lehűlésvédelem n Trauma esetén sérülések keresése, test áttapintása n Környezetből szerezhető információk begyűjtése (helyszín, szemtanúk, orvosi dokumentáció) n Kihűlt beteg n Csontsérülések

61 Kihűlt beteg Hypothermiának nevezzük a 35 C alatti maghőmérsékletet. lassú légzés + rossz lassú pulzus + perifériás + keringés hűvös tapintat

62 Lehülésvédelem n Izolációs fólia n Melegített infúzió n Fűtött autó n Felesleges kitakarás kerülése

63 Durva csontsérülés észlelése vállficam zárt csuklótörés nyílt lábszártörés amputáció

64 E tipikus munkamegosztás ORVOS ÁPOLÓ GÉPÉSZ n Szükséges mértékű levetkőztetés elrendelése n Beteg bőrének, testrészeinek vizsgálata n Beteg és környezetének további kikérdezése n Orvosi dokumentumok áttekintése n Beteg vetkőztetése, sz.e. ruha levágása n Testhőmérséklet mérése n Beteg betakarása, izolációs fólia felhelyezése n Sérülések ellátása n Ha van idő, a személyi adatok felvétele, menetlevél kitöltése n ± beteg vetkőztetése, ruha levágása n ± betakarás n ± sérülések ellátása n ± személyi adatok felvétele, menetlevél töltése

65 Végeztem az ABCDE-vel és most? Az észlelést időről-időre, vagy állapotromlás esetén ismételni kell. n Ellenőrizzük a kezelés hatásosságát n Keressük az állapotromlás okát n Az ismétlés gyakoriságát a súlyosság határozza meg

66 Minden riasztó állapotú betegnél xigén onitor éna

67 Módosított ABCDE traumás sérült Traumás sérült felmérése közben már a légút (A) vizsgálatakor gondoskodni kell a nyaki gerinc védelméről, és módosított módszerekkel kell légutat biztosítani. Ac-B-C-D-E c = cervical spine (nyaki gerinc)

68 Nyaki gerinc védelme (rögzítése) Nyaki gerinc védelmét a fej neutrális pozícióban való rögzítésével érjük el. 1. lépésben kézzel 2. lépésben nyakrögzítő gallérral 3. lépésben teljes test rögzítéssel

69 Módosult légútbiztosítás traumában Fej-hátra áll-előre helyett állkapocs kiemelése Fej oldalra fordítása helyett testgörgetés (log-roll) Klasszikus intubálás helyett in-line intubálás

70 Módosított ABCDE harctéri sérült Harctéren gyakori a roncsolt sérülésekből eredő masszív vérzés, melynek elállítása abszolút prioritást élvez. C-Ac-B-C-D-E C = catastrophic bleeding (katasztrófális vérzés)

71 Kérdés??????

72 Összefoglalás n A riasztó jelek korai felismerésével megelőzhető az állapotromlás n Észlelés és ellátás egyszerre, az ABCDE sorrend szerint történik n Minden riasztó állapotú betegnél OMV n Az észlelés folyamatos, ismételni kell