A sokk prehospitális ellátása

Átírás

1 A sokk prehospitális ellátása

2 Sokk Szisztémás hipoperfúzió generalizált tartós hipoxia Szimpatikus ellenreguláció Spontán súlyosbodás Kezeletlenül halálos Keringésmegállás A kezelés ellenére is gyakran késői szövődmények MOF

3 Sokk Sok(k)féle csoportosítás 4 fő típus (Hinshaw és Cox (1972): Hipovolémiás Obstruktív Disztributív Kardiogén Komplexitás a csoportosítás nehézségei

4 Hipovolémiás sokk Vérvesztés Sérülés/trauma/műtét GI vérzés Plazmavesztés égés Elektrolitvesztés

5 Obstruktív sokk Tüdőembólia Perikardiális tamponád...

6 Disztributív sokk Szeptikus sokk Anafilaxiás sokk

7 Kardiogén sokk Szívinfarktus (>40% szívizomtömegvesztés) (tamponád) (ritmuszavar?) (disszekció?)

8 Sokk - a csoportosítás nehézségei Az oxiológiában: egyszerűsítés! Vazokonstrikciós sokk Vérzéses, traumás, égési, kardiogén Vazodilatációs sokk Anafilaxiás, spinális, hipotermia, (szeptikus)

9 Diagnózis Klasszikus sokk-tünetek A progresszió észlelése Az ok/alapfolyamat észlelése

10 Klasszikus sokk-tünetek Hipotenzió, tahikardia Beszűkült pulzuamplitúdó korai jel! Megnyúlt kapilláris újratelődés Szürkés-sápadt, hűvös, nyirkos bőr Alterált tudat (Oligo/anuria)

11 Klasszikus sokk-tünetek Egyenként nem specifikusak összkép! Fontosak a progresszió/kezelés megítélésében

12 Információk nyilvánvaló okok: folyadékvesztés/ vérvesztés) AMI közvetett információk: klasszikus klinikai sokk-tünetek: három ablak a mikrocirkulációra: eszmélet/tudat perifériás keringés veseperfúzió Pre hospi tali san

13 Három ablak a mikrocirkulációra eszmélet/tudat izgatottság, zavartság, majd aluszékonyság perifériás keringés P>100/perc: kb. 15%-os (kb. 750 ml-es) vérvesztés RRsyst <90 Hgmm: kb %-os vérvesztés hideg, nyirkos végtagok, megnyúlt kapilláris újratelődés, (veseperfúzió min. 0,5 ml/kg x óra vizeletmennyiség)

14 A sokk megbízható jelei csökkent oxigénfogyasztás emelkedett laktátszint kifejezett bázisdeficit Egyelőre a helyszínen mérhetetlen

15 A kezelés lehetőségei Az ok megszüntetése (?) Általános teendők Oxigén, légutak/légzés, lehűlésvédelem stb.) Fájdalomcsillapítás Folyadékpótlás Inotróp kezelés Egyéb, specifikus beavatkozások

16 Folyadékpótlás

17 Történet-töredék I. - Elsők sóoldatok állatkísérletben 1879 emberben 1881 zselatin 1915 emberi vérplazma 1939 dextrán 1944 HES 1962

18 Történet-töredék II. - helyszín rohamkocsi (1954): hamarosan: 80-as évek: 90-es évek: 0 negatív vér dextran RL zselatin, HES, HHO

19 A FOLYADÉKPÓTLÁS CÉLJA ELEKTROLITBEVITEL A KERINGÉSI PARAMÉTEREK NORMALIZÁLÁSA (SZUPERNORMÁLIS PARAMÉTEREK ELÉRÉSE? - Shoemaker) A MIKORCIRKULÁCIÓ JAVÍTÁSA A MOF MEGELŐZÉSE ÉLETFENNTARTÁS?

20 A folyadékpótlással szemben támasztott főbb kívánalmak Legyen az oldat élettani összetételű (ill. ehhez minél közelállóbb) Rendelkezzék ozmotikusan/kolloid-ozmotikusan aktív összetevőkkel Legyen képes a folyadékvesztés kompenzálására, és a hemodinamika és a vitális funkciók fenntartására Ne legyenek káros mellékhatásai Zander et al. Anästh. Int. Notfallmed. Schmerzth. 2005, 40 (12) 701

21 A nagy kérdések Mikor? Mit? Mennyit? Milyen ütemben?

22 Folyadékpótló oldatok KRISZTALLOID Izotóniás oldat Hipertóniás oldat KOLLOID HIDROXIETILKEMÉNYÍTŐ DEXTRAN ZSELATIN HHO ('SMALL VOLUME RESUSCITATION )

23 FOLYADÉKPÓTLÁS melyik szert válasszuk? KRISZTALLOID vagy KOLLOID? Melyik KOLLOID?

24 Mit mivel pótoljunk? folyadékpótlás az esetek jelentős részében vérzés miatt szükséges a trauma okozta halálozás kb. 40%-a csillapíthatatlan vérzésből adódik vérrel pótlás, kórházon kívül technikai okokból nincs lehetőség a nem-vérrel történő vérpótlás egy bizonyos határig megfelelő a transzfúzió kockázatos! (intézetben is csak jelentős vérvesztésben adnak vért)

25 A transzfúzió kockázatos! a vértranszfúzió ténye független prediktora a MOF-nak, kivált 2 hétnél öregebb készítmény esetén; a vér adása immunszuppressziót jelent stb. (mesterségesen előállított oxigénhordozók?) stromamentes hemoglobin fluorokarbonok

26 A nem vérrel végzett vérpótlás filozófiája

27 Izotóniás krisztalloidok Előnyeik: Olcsók és nem allergizálnak Elektrolitbevitelt biztosítanak Kíválóak ún. nyitott véna biztosítására Intravazális/intersticiális folyadékvesztésben a legkedvezőbbek Újabb változataik speciális előnyökkel rendelkeznek

28 Izotóniás krisztalloidok Hátrányaik: gyenge és átmeneti a volumenhatás (emiatt sokat kell adni vizenyőképződés veszélye!) a szöveti kolloid-ozmotikus nyomás felhígulásos csökkenése nagyobb mennyiségben adva hipoklorémiás acidózis, oedema, HKS ill. ARDS veszélyével fenyegetnek

29 KRISZTALLOID Konyhasó-oldat (izotóniás) Ringer/R-L/R-acetát oldat Ringer-piruvát?

30 KOLLOID ZSELATIN DEXTRAN HIDROXIETILKEMÉNYÍTŐ

31 ZSELATIN OPG 5,5% 30 kda (Gelofusine) CBG 3,5% 35 kda (Haemaccel/Polygeline) Gyenge volumenhatás Nincs (?) mennyiségi limit Anafilaxia (lehet sokk is!) Alvadásgátlás Ritkán vesekárosító (BSE?)

32 DEXTRAN 10% D 40 (Rheomacrodex) 1,8-2x volumenhatás korai expander 6% D 60/70 (Macrodex) 1,3-1,5 volumenhatás A granulocyta-adhaesiot csökkenti Anafilaxia! Vesekárosító hatás

33 HIDROXIETILKEMÉNYÍTŐ 6-10% 200 / 0,5 / < 8:1 ( penta-keményítő ) 2-4 órás hatástartam csekély alvadásgátlás a plazmaviszkozitás csökken a vvs. aggregáció csökken 10% 200 / 0,62 / 10:1 alvadásgáltó hatás 6% 450 / 0,7 / > 8:1 ( heta-keményítő ) tartós hatás, a plazmaviszkozitás nő, alvadásgátlás 6% 130/0.4 /8:1 ( tetra-keményítő`)

34 Voluven (6% hidroxietil-keményítő 130/0.4) Új, harmadik-generációs HES: csökkent az átlagos molekulatömeg csökkent a molekula szubsztitúció foka változott a szubsztitúciós minta

35 Voluven (6% 130 / 0.4) a szubsztitúció mintája (C2:C6): 8:1 (HAES 6%: 5:1) tartós volumenhatás (effektív hatástartam 6 óra, plató hatás : 4 óra) a veséken keresztüli eliminációja gyorsabb csökken a kumuláció mind a plazmában, mind a szövetekben (RES) a véralvadást gyakorlatilag nem befolyásolja.

36 Voluven javallatai, ellenjavallatai a HAES 6%-éval egyeznek napi max. adag 50ml/ttkg/ HAES 6%: 33 ml/ttkg/

37 'SMALL VOLUME RESUSCITATION' (HHO) 7.2%-OS KONYHASÓOLDATBAN HIPERONKOTIKUS KOLLOID (DEXTRAN VAGY HES) 4 ML/KG 3-5 PERC ALATT

38 'SMALL VOLUME RESUSCITATION' (HHO) kevés volument kell bevinni, ezért gyorsan lehet a keringést javítani nincs túltöltés előnyös: égésben polytraumában koponyaűri nyomásnövekedésben? MIELŐBB FOLYTATNI!

39 Az eddigiek szerint Kontrollálatlan vérzésben az alkalmazott oldat minőségétől függetlenül nincs bizonyítható előnye a folyadékpótlásnak Súlyos vérzés izolált végtagsérülésből: azonnali helyszíni volumenpótlás előnyös, mert a vérzés csillapítható a helyszínen Pepe et al. 2002

40 Kontrollálható vérzésben: sokk jelei esetén a vérzés csillapítása mellett megfelelő mennyiségű folyadékpótlás (Lehetőleg kapnográfiás kontroll) Pepe et al. 2002

41 A volumenbevitel bolusokban ajánlott {fluid challenge}, közöttük a tüdőt meg kell hallgatni. Pepe et al. 2002

42 Kontrollálhatatlan vérzés Penetráló sérülés Tompa sérülés A folyadékpótlás függ a sérülés típusától a kórtani zavar mértékétől Pepe et al. 2002

43 Penetráló sérülés I. Átjárható légutak Oxigén Vénabiztosítás Minél gyorsabb kórházba szállítás! Pepe et al. 2002

44 Penetráló sérülés II. Ha valószínűleg csillapíthatatlan a vérzés, sokk jelei észlelhetők, de keringésmegállás közvetlenül nem fenyeget (reagáló beteg tapintható pulzussal): korlátozott folyadékbevitel, de: 2 véna, nagy lumenű kanüllel biztosítva vénabiztosító ütemű infúzió Pepe et al. 2002

45 Penetráló sérülés III. Titrált bolus ismételt adása mérlegelhető, ha jelentős tachykardia, illetve további keringésromlás mutatkozik Pepe et al. 2002

46 Penetráló sérülés IV. Moribund beteg súlyos ( near-fatal ) sérüléssel Többnyire súlyos sokk tünetei (nem reagál, pulzus nem tapintható) Volumenpótlás!: ha a pulzus visszatér, a volumenbevitel ütemét mérsékelni kell A cél nem a normális perfúzió helyreállítása, hanem az életfontos szervek életbentartásához elegendő perfúzió fenntartása Pepe et al. 2002

47 Tompa sérülés a penetráló sérüléshez képest általában liberálisabb a folyadékbevitel szemben a rutinszerűen ajánlott 2 liternyi volumenpótlással, a beteg klinikai állapotához igazított folyadékbevitel ajánlott underresuscitation és overresuscitation egyaránt kerülendő ne legyen folyadéktúlterhelés Pepe et al. 2002

48 Tompa sérülés zárt koponyasérülés Kihívás: perfúzió fenntartása agyoedema elkerülése Pepe et al. 2002

49 Csillapít(hat)atlan vérzés Permisszív hipotenzió Scoop and run Pepe et al. 2002

50 Egy régi módszer Brett, A.S. Fluid resuscitation in the initial management of post-traumatic shock: The concept of permissive hypotension Clinical Intensive Care Volume 11, Issue 3, 2000, Pages {már az első világháborúban is }

51 NICE 2003 Prehospitalisan, elsősorban felnőttekre igen szigorú kritériumok: Iv. folyadékpótlás a kórház előtti szakaszban sérültek számára nem ajánlott, ha a radialis pulzus, illetve penetráló törzssérülés esetén a centrális pulzus tapintható. Ha (az előzőek szerint) mégis: a folyadékpótlást szállítás közben kell megkezdeni (beszorult sérültek kivételével) krisztalloid oldatból legfeljebb 250 ml-es bolusok adandók minden bolus után ellenőrzendő a radialis (centralis) pulzus, ha tapinthatóvá válik, a folyadékpótlást meg kell szakítani.

52 NICE 2003 Review decision Review of NICE Technology Appraisal Guidance No 74 Pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma Following consultation, the majority of comments received have led to the agreement that the existing guidance on the use of pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma, becomes static guidance.

53 Következtetések 1. Hiányoznak a megfelelő klinikai végpontok a volumenbevitel optimális típusának, mennyiségének és ütemének megítéléséhez Nem megfelelőek a perfúzió megítélésének markerei Az ajánlások ez idő szerint nem lehetnek eléggé határozottak

54 Következtetések 2. Véna mindig kell! Infúzió mindig kell K-mentes oldat is legyen (Anelektrolit is legyen) Az infúzió ütemét individualizálni kell Olyan sokat, amennyi szükséges, olyan keveset, amennyi lehetséges Néha visszafogott adagolás!

55 Következtetések 3. Ha csillapíthatatlan a vérzés Radiális pulzus Ha van: örülj! Ha nincs: csinálj! Ha sikerült: örülj!