Releváns anémiaformák. Fiziológiás transzfúziós triggerek, kritikus Hgb szint. Transzfúziós trigger. Vvt transzfúzió ajánlása

Átírás

1 Volumenterápia. Transzfúzió Gál János SE AITK Anémia, szöveti oxigenizáció Transzfúziós triggerek Infúziós terápia alapjai Téveszmék a volumenterápiában Az anémia definíciója Az anémia WHO definíciója a 12 g/dl alatti hemoglobinérték nőknél, és 13 g/dl alatti férfiaknál, 14 évesnél idősebb, tengerszintmagasságon élő személyeknél Nincs életkorhoz igazított skála Funkcionálisan: olyan vörösvértesthiány, amely mellett a megfelelő szöveti oxigenizáció csak kompenzációs mechanizmusok igénybevételével biztosítható Releváns anémiaformák Vérvesztés Trauma, GI-vérzés, hematuria, műtét Iatrogén Gyakori vérvételek, autológ vérgyűjtés Vashiány Krónikus betegségek Malignitás, chemoterápia, gyulladás, anaemiája fertőzés, HIV, csontvelőtranszplantáció Krónikus veseelégtelenség, májbetegségek, endokrinopathiák Fiziológiás Terhesség, menstruáció, növekedés Hemolitikus Sarlósejtes anaemia, thalassaemiák Haematopoietikus Myeloproliferatív, Hgb-szintézis zavarai, anaemia perniciosa 2 Transzfúziós trigger Transzfúzió gyakorisága % A 80-as éveket megelőzően: 10/30 -as szabály (Adams és Lundy Mayo Klinika) Később: Egy abszolút szám (Hgb, Htk) nem elegendő az indikáció felállítására Hgb, Htk Anémia klinikai tünetei és jelei Oxigénszállító-kapacitás élettanilag definiált mértéke Fiziológiás transzfúziós triggerek, kritikus Hgb szint Oxigénszállítás (DO 2 ) Oxigénfelhasználás (VO 2 ) Oxigénextrakciós arány 0,134xCOxHbaxSaO ml/min 0,134 x CO x (Hba x SaO 2 - Hbv x SvO 2 ) ml 1 - SaO 2 -SvO 2 SaO 2 0,25-0,30 Hgb-kritikus: kb. 7 g/dl : nem konstans, O 2 kínálatot befolyásoló tényezőktől függ Kritikus DO 2 (kb.4,5 ml/kg/min) alatt a VO 2 már O 2 -ellátás dependens 3 4 Fiziológiás transzfúziós triggerek Vvt transzfúzió ajánlása Kompenzáció az adekvát szöveti oxigenizációhoz: emelkedett CO emelkedett oxigén extrakciós ráta keringési redistribúció jobbra tolt Hgb-oxigén disszociációs görbe Egészséges szív 3-4 g/dl Hgb-ig képes kompenzálni (véráramlás és O 2 ER fokozásával) De: szűkült véredények, tüdőbetegségek ritkán indokolt, ha a Hgb-szint > 10g/dl Respirátorfüggőség!: 12g/dl gyakorlatilag mindig indokolt, ha < 6g/dl Hgb: 6-10 g/dl inadekvát oxigenizáció következtében fellépő szövődmények lehetősége alapján mérlegelendő major kísérőbetegség (emphysema, ISZB) autológ vér Egyetemes trigger -t ne használjunk 5 6

2 Az intenzív osztályos betegek anémiájának kezelése megelőzés, főképp a iatrogén vérvesztés mérséklése (Point-of-care, in-line rendszerek) vvt és a közeljövőben már vsz. vvt szubsztitútumok transzfúziója endogén erythropoesis serkentése (kísérletes klinikai körülmények) Jelentős idegenvér megtakarító eljárások Anémia toleranciája Sajátvér adás (autológ donáció,cell-saver) Preoperatív EPO Akut normovolémias hemodilúció (ANH) Anesztéziavezetés: normotermia, normovolémia, gyógyszer (antifibrinolitikum, desmopresszin) Konrollált hipotenzió VVT-pótló anyagok (Hgb-oldat, perfluorocarbon) 7 8 profilaxis Adjuk: trombocita < 10x 10 9 /l Műtéthez, ha trombocita < 50 x 10 9 /l trombocitadiszfunkció és mikrovaszkuláris vérzés esetén Ne adjuk: amennyiben a trombocitopéniát fokozott trombocitapusztulás okozza (pl. ITP): ineffektív profilaxis: eldöntendő? ha trombocita: x 10 9 /l a transzfúzió a vérzés veszélyének függvénye hüvelyi úton történő szülések vagy általában jelentéktelen vérveszteséggel járó műtétek 50 x 10 9 /l nél alacsonyabb trombocita koncentrációjú betegekben is végezhetők 9 10 már vérző beteg Adjuk: Ha a vérzés hátterében thrombocytopenia lehet Thcy < 50 x 10 9 /l : vérzés vagy masszív transzfúzió Thcy<100 x 10 9 /l : diffúz microvascularis vérzés Nem feltétlen indokolt: Trombocitopénia immunmediált (HELLP) TTP, HUS Szövődménymentes CABG FFP adása javasolt Warfarin-terápia felfüggesztése (K vitamin és IX faktor konc.) faktorhiányos állapotok korrekciójára, ha specifikus megfelelőik nem elérhetőek DIC Emelkedett protrombin (a normál>1,5-szöröse) vagy apti mellett jelentkező mikrovaszkuláris vérzés Mikrovaszkuláris vérzés: több, mint 1 E vérrel transzfundált betegek Faktorhiány Protrombin, apti nem lehet időben meghatározni 11 12

3 FFP adása javasolt minimum 30%-os plazma faktorkoncentráció elérése (általában ml/kg FFP adásával) warfarinnal történő alvadásgátlás sürgős felfüggesztése (5-8 ml/kg FFP adása általában elég) 1E FFP-nek felel meg: 4-5 E trombocita, egyedi donor apherezissel készült 1E thrcy, 1 E teljes vér tartalma (kivéve a csökkent koncentrációjú V és VIII F) FFP adása kontraindikált Plazma térfogat vagy albumin szint emelésére PF-hez: Kivéve, ha invazív beavatkozást tervezünk Masszív transzfúzió 24 h alatt teljes vércsere Citrát-toxicitás Metabolizmus: májban- bikarbonát-alkalózis >500 ml transzfúzió/5min után citrátszint : transzfúzió üteme fontosabb, mint a mennyisége Ca? (1 g iv / 5U) ph, K, Ca(citrát) Hipotermia kerülendő-vérmelegítő!!! Vérmelegítés 4 C-37 C= 1255 kj/300 kcal (1 órás izommunkával termelt hő) Gátolja a citrát-, laktátmetabolizmust, O 2 disszociációs görbe balra shiftel, vvt deformabilitás, CO, arrhythmiák, hemosztázis Sárgaság: akár 30% transzfúzió szétesik Immundeficiens állapot kezelésére TRALI Gyakorisága: 0,02 % alábecsült, 1/5000 Hemolitikus reakció és infekció után 3. halálok Tünetei: ARDS: 1-4 órával transzfúzió után Kiváltó ok Donorvérben komplement aktivált antitest Granulocyta aggregátió és aktiválódás Mikrovaszkuláris tüdőlézió Donor vvt. sejtmembránjából tárolás közben felszabaduló lipidtermék Endotelsérülés Kezelés: Respirációs terápia Mortalitás: kb. 10 % Még túlélhető: 30% vérvolumen vesztés folyadékpótlás nélkül 80% vvt-vesztés normovolémia mellett 15 Az infúziós terápia alapjai Vízterek Starling-erők: hidrosztatikus és ozmotikus erők / szemipermeábilis hártyák Ozmotikus-nyomás: oldat molekuláinak/ionjainak számával arányos és a molekulamérettől független Onkotikus nyomás (plazma 25 Hgmm) : makromolekulák által kifejtett ozmotikus nyomás kapillárisfal kis ionokra (Na)-vízre permeábilis membrán Krisztalloidok: elektrolitokat tartalmazó steril víz Kolloidok> 35 KDa molekulák 16 Kolloidok Humán albumin (az ideális kolloid ) Természetes Humán albumin Plasma protein frakció FFP Immunglobilinoldatok Mesterséges Gelatin HES Dextránok Természetes előfordulású monodiszperz kolloid 5% (hypovolaemia); 20% (hypoalbuminaemia kezelése só és vízterhelés mellett) Human plasmából hőkezelve (hepatitis, HIV mentes, de Creutzfeld-Jakob?) Szabadgyökkárosodást limitálja Nem jobb a többi szintetikus kolloidnál Drága Polcidő 1 év 17 18

4 Gelatin Marha kollagén hidrolízisével készül Olcsó Plasma expansiós idő: min Vese elimináció Infúziós reakció: <0,5% (kiütés, pyrexia, anaphylaxis)- H felszabadulás, direkt masztocitahatás miatt Legkevésbé befolyásolja a hemosztázist!!!! Creutzfeldt-Jacob kór! Dextránok Leuconostoc mesenteriodes baktériummal, dextran sucrase enzim használatával szintetizáltatott polysaccharidok MW szerint: Dextran 40 ( Da) és 70 ( Da) Anaphylaxia (bél Lactobacillusai ált.termelt dextrán ellenes antitestek miatt) Promit=monovalens dextrán haptén Dextránok Dextran 70 (Macrodex): hypovolaemia kezelésére 6 órás hatás Dextran 40 (Rheomacrodex): mikrocirkuláció javítás, ér-, ideg-, plasztikai sebészet koaguláció : alvadási faktorok dilúciója, VIII faktor aktivitás, plasminogen aktiváció, fibrinolysis, thcy funkció < 1,5 g/kg esetén még nincs vérzésveszély Nem plasma helyettesítő, hypovolémiában NE (renalis tubulus elzárása, insuff.ren.ac) 21 HES (450 kda, 220 kda, 130 kda) Amylopectin (cirok/kukorica D-glucose polimere) hydroxiethyl szubsztitúciója Magas C2-C6 szubsztitúciós arány véd az enzimatikus bontás ellen Szubsztitúciós fok: Hetastrarch (C2/C6: 0,7), pentastarch (0,5), tetrastarch (0,4) Nagy molekula méret ( Da) hosszabb iv idő, még 130 kda esetén is>6 h Több molekula: nagyobb volumen expanzió Mellékhatás: szövetdepozíció, anaphylactoid reakció, coagulopathia (f VIII, thcy diszfunkció különösen nagy MW-nél), amiláz 22 Krisztalloid versus kolloid vita Az intravénás oldatok adekvát használata sokkal inkább függ a kezelt klinikai helyzettől és az időzítéstől, mint az oldat fajtájától Mindkettővel elérhető adekvát volumenreszuszcitáció, de vannak egyéni különbségek Egyelőre a vita döntetlen? Új adatok! A NaCl 0,9% fiziológiás sóoldat hiperklorémiás acidózis maszkírozhatja a hipovolémiás szöveti hipoxiát BE és kimenetel összefügg vesetranszplantációnál hiperklorémiás acidózishiperkalémia, AAA-műtétnél nagyobb vérigény British Consensus Guidelines on Iv Th for Adult Surgical Pts: balanszírozott oldatokkal kell a 0,9%NaCl-t helyettesíteni (1b) 23 O Malley. Anesth Analg 2005;100:

5 A krisztalloidok ugyanolyan hatékonyak mint a kolloidok Különböző megoszlási térfogat Krisztalloidoknak nincs COP, ráadásul higítással a meglévőt is csökkentik Mennél fiatalabb a beteg, annál kevesebb krisztalloid marad intravaszkulárisan Sok krisztalloid: szöveti ödéma A kisebb hemodinamikai hatékonyság ellenére kolloidokkal = a legtöbb ajánlás Strauss JM et al. Anathesiol Intensivmed Notfallmed 2007;42: A krisztalloidok ugyanolyan hatékonyak mint a kolloidok Krisztalloidok hátrányai kolloidokkal szemben: Kevésbé előnyös a macro/microcirkuláció szempontjából Negatívan befolyásolja a gyulladást, endotel aktivációt, kapilláris leakage-et, ödéma kialakulását Dietrich HJ et al. Crit Care Med 2006;34: Lang K et al. Anesth Analg 2001;93: Minden kolloid egyforma HES-készítmények eltérő hatásai a hemosztázisra szerzett von Willenbrand-betegség indukciója (zselatin, dextrán sőt albumin is ) A legtöbb ajánlásban a kolloidok egy csoportot képeznek Plazmapótszerek hemodinamikai hatásai 27 Kozek-Langenecker. Effects of hydroxyethyl starch solutions on hemostasis Anesthesiology 2005;103: Biztonságosabb HES-készítmények (Mw < 200 kda, MS < 0,5) Gyakorlatilag mentes a koagulációs és renalis mellékhatásoktól Nem só, hanem calcium tartalmú plasmaadaptált oldatban van oldva Septicus shockban HES MS> 0,5; Mw > 200 kda kerülendő (1b) 6% HES 130/0,4 biztonságos Honore PM et al. Hyperoncotic coloids in shock and risk of renal injury: enough evidence for a banning order? Intensive Care Med 2008;34: British Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients. Available from 29 Összefoglalás Transzfúzió-transzplantáció: szövődmények Nincs egyetemes transzfúziós trigger Normovolémiás hemodilúció előnyös A krisztalloid-kolloid vita egyelőre döntetlen, kombinációjuk javasolt Minds are like parachutes. They only function when they are open. Sir James Dewar, Scientist ( ) 30