XI./ Tisztelt Kollégák! Tartalom: Megint a folyadékterápiáról és az infúziós oldatok összetételérõl

Átírás

1 6% HidroxiEtilKeményítõ 130/0,4 A kolloideál 6% idroxi til eményítõ 130/0,4 H E K Balanszírozott kolloidál XI./ Tisztelt Kollégák! Aktuális számunkban is folytatjuk eddigi gyakorlatunkat, ismét közlünk egy összefoglaló tanulmányt. Mostani témánk az infúziós oldatok, különösen a krisztalloid készítmények összetétele, tulajdonságai, indikációk, kontraindikációk. Banálisnak vagy periférikusnak tûnhet a téma, de nem az. Ma már tény, hogy a folyadékterápia számos esetben fontos tényezõje a betegség kimenetelének, tehát célszerû annak eszközeit jobban megismerni. A jobb megismerés, az infúziós oldatok összetételének, tulajdonságainak ismerete pontosabb, célirányosabb és eredményesebb alkalmazást tesz lehetõvé. Két nemrégiben megjelent közleményt is szeretnénk a kollégák figyelmébe ajánlani. Az elsõ cikk magyar szerzõk állatkísérleteit mutatja be. A szegedi munkacsoport már többször is publikálta eredményeit nívós lapokban, ismételten gratulálunk munkájukhoz. A második cikk összefoglaló írásunk témájához is kapcsolódik. A szerzõk bemutatják az intenzív osztályos kezelés alatt kialakuló hipo illetve hipernatrémia incidenciáját és az ahhoz társuló mortalitási adatokat. Nem éppen tanulságok nélküli olvasmány! Reméljük, kiadványunk hasznos segítséget nyújt a korszerû folyadékterápia megismeréséhez és alkalmazásához, az eredményes munkához! A Szerkesztõség Tartalom: Megint a folyadékterápiáról és az infúziós oldatok összetételérõl Szerkesztõségi közlemény...2. oldal Effects of colloid solutions on ischemiareperfusioninduced periosteal microcirculatory and inflammatory reactions: Comparison of dextran, gelatin, and hydroxyethyl starch A kolloid oldatok hatása az iszkémiareperfúzió által kiváltott mikrokeringési és inflammatórikus reakciókra: dextrán, zselatin és hidroxietilkeményítõ összehasonlítása Renáta Varga, MD; László Török, MD; Andrea Szabó, MD, PhD; Flóra Kovács; Margit Keresztes, PhD; Gabriella Varga; József Kaszaki, PhD; Mihály Boros, MD, PhD, DSc Crit Care Med 2008 Vol. 36, No oldal The epidemiology of intensive care unit acquired hyponatremia and hypernatremia in medicalsurgical intensive care units Az intenzív osztályokon kialakult hiponatrémia és hipernatrémia epidemiológiája sebészeti és általános intenzív osztályokon Henry Thomas Stelfox, Sofia B. Ahmed, Farah Khandwala, David Zygun, Reza Shahpori, Kevin Laupland Critical Care 2008, 12:R oldal Fresenius Kabi Virtuális Akadémia 1

2 High speed rescue HyperHAES S mall V olume R esuscitation Indikáció: Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és shock esetén? növeli a kapilláris vérátáramlást? csökkenti az endotél ödémáját? csökkenti a leukociták adhézióját Felhasználás elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõiratot. HyperHAES inf. 10x250 ml bruttó kórházi ár: Ft. OEP közlemény, június 1. További információ az alábbi elérhetõségeken szerezhetõ be: Fresenius Kabi Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Honlap: info@freseniuskabi.hu Rendelésfelvétel: ? csökkenti az emelkedett koponyaûri nyomást

3 Megint a folyadékterápiáról és az infúziós oldatok összetételérõl Korszerû folyadékterápia versus Kapjon infúziót! 1. Bevezetés Az infúziós oldatok fontos és nagyon gyakran, talán az egyik leggyakrabban használt gyógyszerek. Valóban gyógyszerek. Gyógyszerek! Nem véletlen, hogy forgalomba kerülésük elõtt a gyógyszereknek megfelelõ regisztrációs eljárásokon mennek át. Javallatuk és ellenjavallatuk van, hatással és mellékhatással rendelkeznek, túladagolás esetén szövõdmények jelentkezhetnek. Alkalmazásukra csak úgy kerülhetne sor, mint minden más gyógyszer esetében, a javallat és ellenjavallatok mérlegelése után, a megfelelõ készítményt a megfelelõ adagban, orvosi rendelésre. Ez a helyzet? Hányszor hangzik el a címben idézett néhány szó: Kapjon infúziót! Miért, milyen infúziót, mennyit, mennyi ideig? Számos esetben tapasztalható, hogy sebészeti osztályokon a mûtõbõl kikerült betegek mindannyian ugyanolyan és ugyanannyi infúziót kapnak, ugyanannyi ideig. Pedig a megfelelõen megtervezett, korrekt folyadékterápia nagyon fontos. Pontosan a sebészeti betegek esetében már bizonyított tény, hogy a megfelelõ folyadékterápia elõnyösen befolyásolja a betegség kimenetelét, a mûtét utáni szövõdmények elõfordulási arányát. Ugyanakkor azt is kontrollált klinikai vizsgálatok bizonyítják, hogy a perioperatív idõszakban a krisztalloid infúziók túladagolása és az erõsen pozitív folyadékbalansz rontja a morbiditási mutatókat, szövõdményeket okoz és növeli az ápolási idõt, a ráfordításokat. Sajnálatos módon a számos klinikai vizsgálat és a megnövekedett tudományos aktivitás eredményeképpen sem született olyan konszenzuson alapuló, minden területre kiterjedõ, részletes szakmai ajánlás, amely alapján a korrekt folyadékterápia könnyen elsajátítható és alkalmazható lenne. Hogyan végezzük tehát a folyadékterápiát? Egy nemzetközi kerekasztal konferencia az alábbi ajánlásokat fogalmazta meg: Tisztázzuk az alapfogalmakat Ismerjük a szervezet folyadéktereit Határozzuk meg a veszteség/hiány mennyiségi és minõségi jellemzõit Megfelelõ legyen a pótlás mennyisége és minõségi összetétele Ismerni kell az infúziós oldatok összetételét, az indikációkat 1997ben megjelent egy felmérés Angliában (White, Goldhill, Anaesthesia 1997) mely szerint az orvosok nagy részének fogalma sincs az infúziók összetételérõl és annak jelentõségérõl. A megkérdezett, legalább 5 éves gyakorlattal rendelkezõ aneszteziológusok 1%a tudta a Ringer laktát oldat pontos összetételét. A sebészek 50%a azt sem tudta mit jelent az, hogy normal saline vagyis a 0,9%os NaCl. Ennek okaként a téma iránti minimális érdeklõdést feltételezték. Részben ennek köszönhetõ a fejetlenség és a káosz a volumenterápia, folyadékpótlás témakörben. Hogyan is tarthatnánk be a szabályokat, ha nem ismerjük igazán a használt gyógyszerek pontos összetételét, a javallatokat és ellenjavallatokat? Természetesen mindezek elõtt tisztában kell lennünk a folyadékháztartás alapjaival és a leggyakoribb eltérésekkel is. 2. A szervezet folyadékterei Mint ismeretes, az egészséges felnõtt ember testtömegének körülbelül 60%a folyadék, vagyis víz a benne oldott ionokkal. 70 kg testtömeg esetén ez 42 liter. Ez a folyadék alapvetõen két úgynevezett folyadéktérben helyezkedik el: sejten belüli intracellularis tér sejten kívüli extracellularis tér Az intracellularis folyadéktér a testtömeg körülbelül 40%át képezi, esetünkben ez 28 liter. Az extracellularis folyadéktér ennek mintegy fele. A kettõ aránya felnõtt korban, élettani körülmények között nagyjából állandó, 1:2. A két folyadékteret aktív transzportra is képes félig áteresztõ membrán, a sejthártya választja el egymástól. Az extracelluláris tér is két részbõl áll. A na 3

4 gyobbik, a testtömeg mintegy 15%át jelentõ interstíciális vagyis szövetek közötti tér. A kisebbik az intravazális tér, ami a mindenkori keringõ vérmennyiséggel azonos. A kettõt az erek, kapillárisok fala választja el egymástól. Az érpályában keringõ sejtes elemekben található folyadék az intracelluláris folyadéktér része. A valódi intravazális folyadéktér a testtömeg körülbelül 5 %a, mintegy 3,55 liter. A folyadékterek átjárhatóak, vagyis az intravénásan, az intravazális térbe juttatott folyadék, egyéb molekula bejuthat a sejtekbe, illetve az interstíciális térbe. A folyadéktereket elválasztó membránok a víz számára szabadon átjárhatóak, minden más aktív transzport útján jut át. Ezek a transzportfolyamatok a szervezet energiaszükségletének 3040%át emésztik fel. Bár az intravazális tér a legkisebb, a volumenterápia vagy folyadékterápia kapcsán ezzel foglalkozunk a legtöbbet. Ez a folyadéktér a szervezet kapuja, a többi folyadéktér is rajta keresztül érhetõ el. Mivel kicsi (5%) már aránylag kis hiány 1 liter elvesztése is zavart okoz a mûködésében. Ez a mûködés pedig a szervezet számára létfontosságú, a szövetek, sejtek oxigénnel való ellátása zajlik itt. Amennyiben ennek a folyadéktérnek a mennyisége csökken, beszélünk hipovolémiáról. A volémia fogalmát napjainkban kizárólag az intravazális folyadéktér, illetve a keringõ vérmennyiség változásaira alkalmazzuk. Ha a folyadékhiány jellemzõen az intertstíciális és az intracelluláris teret érinti, vagy azokra is ráterjedt, az az exszikkózis vagy dehidráció. Nem ritkán ennek ellenkezõje is kialakulhat, ez a hiperhidráció, szöveti vagy sejtödéma. 3. A folyadékháztartás zavarai és a kezelés alapelvei Attól függõen, hogy milyen a víz és a Na aránya, illetve milyen ozmolaritás változás alakul ki, három féle lehet: hipotóniás dehidráció/hiperhidráció izotóniás dehidráció/hiperhidráció hipertóniás dehidráció/hiperhidráció Az izotónia esetében a Na koncentráció és az ozmolaritás nem változik. Hipotónia esetében mindkettõ csökken, a hipertóniás dehidráció magas Na koncentrációval és emelkedett ozmolaritással jár. Mind a hiperhidrációnak, mind a dehidrációnak számos oka lehet, de mindkét esetben gyakori lehet a iatrogénia, elégtelen vagy minõségileg nem megfelelõ folyadékbevitel, illetve az infúziók túladagolása. Erre számszerû adatunk nincs. Egy kanadai munkacsoport vizsgálata (jelen számunkban ismertetjük) szerint az intenzív osztályokon kezelt betegek jelentõs részében alakul ki az ápolás során Na háztartási zavar. A hipovolémiás állapotok kezelésének elveit jól ismerjük. Jelen ismereteink szerint legcélszerûbb mesterséges kolloid és krisztalloid oldatok kombinációját alkalmazni. A kolloid oldatok döntõen az intravazális teret töltik, a korszerû HEK készítmények tartósan, a beadott mennyiség 100%val növelik meg annak térfogatát. Nagyobb figyelemmel kell lennünk a krisztalloidokra, arra, hogy az ilyen esetekben adott krisztalloid oldatok hogyan szólnak bele a folyadékháztartásba. Ezek a készítmények az intravazális és az interstíciális térben azok méretének megfelelõen, vagyis 3:1 arányban oszlanak meg. Egyszerûbben: 30 percen belül az intravénásan beadott krisztalloid oldat 75%a kilép az érpályából és az interstíciális teret tölti. Ezért is elengedhetetlen a megfelelõ mennyiségû kolloid adása, ami kolloid ozmotikus nyomása révén a kilépés mértékét csökkenti. Természetesen a krisztalloid oldat összetétele is fontos, mert számos esetben nagyobb mennyiségre lehet szükség és az okozott ion vagy folyadékeltérések olyan mértékûek lehetnek, hogy releváns változást idéznek elõ a szervezet homeosztázisában. A hipovolémia megszüntetése mellett természetesen az is legyen célunk, hogy ezt a homeosztázist fenntartsuk, ne ártsunk! Többször is szóba került a homeosztázis fogalma. A szervezet homeosztázisa, egyensúlyi, boldog állapota azt jelenti, hogy a szervezet belsõ környezete relatíve állandó. Ebben nagy szerepe van az extracelluláris folyadéktérnek, mivel a legfontosabb komponensek állandóságát ez tartja fenn. Ezek: izovolémia állandó élettani térfogat izoozmolalitás állandó ozmotikus nyomás, 300 mosmol/l izoionia állandó ion összetétel izohidria állandó vegyhatás, ph 7,4 4

5 Az infúziós oldatok a homeosztázis számos komponensét képesek befolyásolni. A nem megfelelõen megválasztott infúziós terápia ezeken keresztül komoly zavarokat okozhat a szervezet homeosztázisában és mûködésében. Nézzünk egy példát: 1000 ml intravazális volumennövekedést akarunk elérni. Ehhez körülbelül 5 l NaCl adása szükséges. az interstíciális folyadéktér 4 literrel nõ izovolémia sérül. Az ion összetétel megváltozik, nõ a Na koncentrációja izoionia sérül. 103 mmol/lrõl mmol/lra emelkedik a Cl koncentráció. Hiperklorémia alakul ki, ami kompenzált metabolikus acidózishoz vezethet izohidria sérül. Ebbõl a példából láthatjuk, hogy a megfelelõ infúziós oldat kiválasztásával eredményesen és biztonságosan végezhetjük a folyadékterápiát. Természetesen egészen más stratégiát kell választanunk egy dehidrált beteg kezelésénél. A dehidrációs állapotok okainak és kezelésének részletes ismertetése meghaladná kereteinket. Alapelvként leszögezhetjük, hogy a rendelkezésre álló infúziós oldatokkal gyakorlatilag mindegyik eltérés jól kezelhetõ, illetve korrigálható. Nem szabad figyelmen kívül hagyni természetesen az etiológiai tényezõket, a beteg aktuális állapotát és ennek megfelelõen kell kiválasztani a folyadékterápia eszköztárából a megfelelõt. A rutin folyadékpótlás gyakran nem megfelelõ, az esetek egy részében pedig szövõdmények, állapotromlás forrása. 5 l 14 l 28 l a szervezet folyadékterei 6 l 16 l 34 l az intravazális tér egy literes növelése 5%os dextróz oldattal 6 l 18 l 28 l az intravazális tér egy literes növelése 0,9%s NaC oldattall intravazális 6 l 14 l 28 l az intravazális tér egy literes növelése 6%os HEK oldattal interstíciális intracelluláris 1. ábra: Az infúziós oldatok eloszlása a folyadékterekben Amennyiben ugyanezt a hatást 1000 ml HEK adásával érjük el, az interstíciális tér nem vál tozik, a Na és a Cl koncentráció nem változik lényegesen, mivel csak 1000 ml 0,9%os NaCl kerül a szervezetbe. Nem sérül sem az izovolémia, sem az izohidria, sem az izotónia. Egyensúlyban marad a homeosztázis. Körülbelül ugyanezt az eredményt, ugyanilyen biztonságosan elérhetjük 500 ml HEK és 1500 ml Ringerlaktát alkalmazásával, bár ekkor minimális mértékben ugyan, de nõ az interstíciális tér is. Hiperklorémia és acidózis veszélye nem alakul ki. (1. számú ábra) Általánosságban: az infúziókat is a javallatnak megfelelõen alkalmazzuk! A legfontosabb cél a megfelelõ korrekció révén a homeosztázis fenntartása illetve helyreállítása. 4. Az infúziós oldatok tulajdonságai, összetételük Általános követelmények, amelyeknek bármelyik infúziós oldatnak meg kell felelnie: legyen izotóniás, az ozmolaritása legyen azonos a plazmáéval, ph értéke közel neutrális legyen 5

6 plazma NaCl Ringer laktát Ringer Ringerfundin Rindex feles oldatok Ozmolaritás mosmol/l ph 7,4 4, ,65,4 3,56 57 glukóz 5 mmol 5% 1. számú táblázat: Egyes infúziós oldatok tulajdonságai természetesen legyen steril, pirogénmentes és megfelelõen legyen csomagolva és címkézve Az összetétel ismertetése elõtt fontos megismerni az oldatok egyéb tulajdonságait is. Legfontosabb az ozmolaritás, a cukor tartalom és a ph. A táblázatban néhány alap infúziós oldat adatait mutatjuk be. A Magyarországon forgalomban lévõ infúziós oldatok közül az úgynevezett feles Ringer és Balansol hipotóniás, ennek megfelelõen ozmolaritásuk alacsony, ph értékük 4,5 és 7 között van. A NaCl és a különbözõ Ringer, Ringerlaktát oldatok izotóniásak, ozmolaritásuk a plazmáéval azonos, 300 mosmol körüli, ph értékük 4,5 és 7 között van. Elõnytelen a Ringerfundin relatíve alacsonyabb ph értéke miatt. Ráadásul gyártója a metabolikus acidózis megelõzésére is ajánlja! Az 5%os glukóz oldat (Rindex 5) feles oldatnak felel meg, de a glukóz miatt ozmolaritása magas, 426 mosmol. Megfontolandó, hogy mikor szükséges a Rindex infúzió. Ozmolaritása magas, phja alacsony. A perioperatív idõszakban a glukóz bevitele nem szükséges, sõt nem is elõnyös. A parenterális táplálás céljára korszerûbb, nemcsak glukózt tartalmazó all in one oldatok állnak rendelkezésre. (1. számú táblázat) Összetételük alapján alapvetõen három infúziós oldat típust különítünk el. 5%os dextrose oldat ionokat nem tartalmaz, víz 0,9 %os NaCl oldat Na ot és Cl t tartalmaz, érthetetlen okból a fiziológiás jelzõt viseli változó összetételû elektrolit oldatok, ionokat, egyesek glukózt is tartalmaznak Hartmannoldat, Ringer, Ringer laktát, Balansol, Ringerfundin, Sterofundin, Rindex Az alábbi 2. számú táblázatban az alap infúziós oldatok összetételét mutatjuk be: 2. számú táblázat Ion koncentráció mmol/l plazma 0,9% NaCl Ringer Ringerlaktát balanszírozott oldatok szélsõ értékei Na K 4,2 4,0 5,4 4,55 Ca 2,5 2,3 1,8 0 4 Mg 3 0,5 03 Foszfát 1,25 Cl HCO 3 24 Laktát 11, * Acetát 027* Na/Cl arány 1,36 1 1,17 1,181,42 Malát 05 ** *egyes oldatokban acetát, másokban laktát található ** az acetátot tartalmazó oldatokban lehet 6

7 Nyilvánvaló, hogy egy infúziós oldat nem állhat vízbõl, vagy ha igen (Isodex) rendkívül korlátozott az alkalmazási területe. Mint láttuk, a plazma összetétele egy igencsak komplex oldatnak felel meg. Természetes, hogy ennek tökéletesen megfelelni nem lehet. Nincs olyan infúziós oldat, ami pontosan megegyezik a plazma összetételével. Logikus gondolat természetesen, hogy az intravénás folyadékok összetétele a lehetõ legközelebb legyen a plazmáéhoz. Az egészséges ember plazmájához? Egy hipovolémiás beteg, vagy éppen egy hiperhidrált beteg plazmájához? Egy vesebeteg plazmájához? Egy hiperglikémiás beteg plazmájához? Ugyanis ezek ion összetétele, savbázis statusza különbözik. Másra van szükség, ha fenn kívánjuk tartani a homeosztázist és megint másra, ha korrigálni akarunk bármilyen etiológiájú eltérést. Ebbõl is látható, hogy minden helyzetre megfelelõ, optimális összetételû infúziós oldatot lehetetlen összeállítani. Milyen oldatokra van tehát szükség? Kell egy olyan, amelyenek összetétele a legközelebb van a plazmához, ezt akkor adjuk, ha alapvetõen egészséges páciens szorul folyadékpótlásra és a kielégítõ homeosztázist fenn kell tartani. Ilyen eset a perioperatív folyadékterápia nagy része. Az erre a célra alkalmas oldat ionok tekintetében közel normál összetételû legyen. Ebben az esetben ugyanis egyformán hiányzik minden. Kellenek olyanok, amelyek speciális esetekre alkalmasak. Hipertóniás dehidráció esetén alacsonyabb ionkoncentráció elõnyös, súlyos esetekben ionmentes oldat, vagyis víz. Hipotóniás dehidráció, Na vesztés esetén magasabb NaCl koncentráció kell. Mindkét esetben az ozmolaritást is helyre kell állítani. Intravazális hipovolémia esetén pedig a kolloidozmotikus nyomást is. Befolyásolja a képet még a szív teljesítõképessége és a vesemûködés is. A helyzetet bonyolítja, hogy klinikai laboratóriumi vizsgálataink csak az intravazális folyadék összetételét képesek megadni, az interstíciális és fõleg az intracelluláris folyadék összetételérõl fogalmunk sincs. Felmerül az emberben, hogy ezekben az esetekben fel kell kínálni egy csomó vizet, ionokat és majd a szervezet kiválogatja amire szüksége van, a felesleget kidobja, és helyreállítja a homeosztázist. Akármilyen mulatságosan is hangzik, de a valóságban sokszor errõl van szó! Medicus curat, natura sanat! Ha figyelmesen megnézzük a kereskedelmi forgalomban kapható infúziós oldatok összetételét, a fent vázolt helyzetek szinte mindegyikére vannak közel megfelelõ oldataink. Hipotóniás dehidráció esetén jó a 0,9%os NaCl, hipertóniás dehidráció esetén megfelelnek a hígabb oldatok, esetleg az Isodex. A homeosztázist megõrizve pedig a Ringerlaktát alkalmas az amúgy egészséges páciensek folyadékpótlására. Sokat beszéltünk az infúziók ion összetételérõl. Vizsgáljuk meg ezeknek az ionoknak a jelentõségét. Mindenek elõtt le kell szögezni, hogy az infúziós oldatokban a pozitív és a negatív töltéseknek ugyanúgy, mint a természetben egyensúlyban kell lenniük. Amennyi kation, vagyis pozitív töltés van a palackban, ugyanannyi negatív töltésnek, anionnak kell lennie. Ezért egyszerû a 0,9%os NaCl. 154 mmol Na, 154 mmol Cl. Ha 154 mmol Na mellé csak 110 mmol Cl t szeretnénk, akkor 44 mmolnyi egyéb aniont kell hozzákevernünk, balanszírozni kell az oldatot. A kationok jelentõsége A nátrium felelõs az intravazális és az interstíciális tér ozmotikus tulajdonságainak fenntartásáért. Szabályozza a folyadékterek közötti vízmegoszlást és vándorlást, így a keringõ vér mennyiségére és minõségére is hatással van. Normál szintje a plazmában mmol/l. Koncentrációjának fenntartása vagy helyreállítása rendkívül fontos. Csak néhány oldat felel meg ennek a koncentrációnak, a legtöbb, így a Ringerlaktát megközelíti. A kálium elsõsorban az intracelluláris tér kationja. Plazma koncentrációja csak tükrözi a szervezet kálium tartalmát. Normál szérum szintje 4,5 mmo/l. Ez érdemben csak akkor változik, ha az intracelluláris szint jelentõsen eltér a normális 140 mmol/l körüli értéktõl. Szerepe az elektrofiziológiai folyamatokban, a szívritmus és vesemûködés szabályozásában fontos. Minden körülmények között megõrzendõ, illetve helyreállítandó a kálium szintje. Fentiek szerint ez nem egyszerû. A Salsol és az Isodex kivételével minden oldat megfelelõ mennyiségben tartalmazza. Hiperkalémia esetén lehet szükség káliummentes oldatokra. Hipokalémia esetén káliummal dúsítható az infúzió. A kalcium az ideg ingerlés, ingerületátvitel fontos eleme, szükséges az izommûködéshez és részt vesz a véralvadási folyamatban. Normál esetben a szervezet jelentõs tartalékokkal rendelkezik. Szintje 2,5 mmol/l, pótlása rutinszerûen nem szükséges. A magnézium is az ingerület átvitel, idegizom összeköttetés fontos eleme. Egyes oldatok tartalmazzák. Az anionok jelentõsége Mint látjuk, a plazma és így a szervezet legfontosabb anionjai a klorid és a bikarbonát. Utóbbit az infúziós oldatok nem tartalmazzák. 7

8 A klorid szint normálisan 103 mmol/l. Biztosítása egy szerû, minden Na tartalmú infúzióban van klorid, NaCl formában. Inkább a túlzott bevitel a gond. Ha meg nézzük az infúziós oldatok Cl koncentrációját, láthatjuk, hogy mindegyik (a dextróz kivételével) magasabb koncentrációban tartalmaz Cl t. A Cl jelentõsége nagy, az ozmotikusan aktív részecskék nagy része a Na mellett Cl, így szerepe van a folyadékterek állandóságának biztosításában. Elengedhetetlen a normál membránpotenciál biztosításában. Magasabb koncentrációja a vesemûködést rontja, a hiperklorémia hozzájárul a savbázis egyensúly metabolikus acidózis irányába történõ megbomlásához. Az elmúlt években több közlemény foglalkozik a hiperklorémia jelentõségével. Az aktuális álláspont szerint a klorid túlzott bevitele a súlyos betegségek kimenetelét rontja. A túlzott Cl bevitelét egyértelmûen kerülendõnek tartják. A korszerû folyadékterápia a NaCl infúzió szerepét megkérdõjelezi, illetve átértékeli. Mivel a rendelkezésre álló oldatok között nincs olyan, ami a plazma kon centrációval azonos Cl tartalmú, a lehetõ legkevesebb Cl t tartalmazó oldat alkalmazása a célszerû. Ugyanakkor biztosítani kell az infúziós oldatokban is az ionok egyensúlyát. A 140 mmol/l Na mellett a mmol/l Cl csakis akkor lehetséges, ha egyéb anion vagy anionok ezt a különbséget kiegyenlítik. A plazmában ezt a szerepet a foszfát és a bikarbonát tölti be. A bikarbonát a savbázis háztartás egyensúlyának fenntartásában az egyik legfontosabb anion. Bikarbonátot is tartalmazó elektrolit infúzió nem áll rendelkezésre (speciális esetekre van csak bikarbonát oldat). Bármilyen folyadékterápiát alkalmazunk, a plazma dilúciójának következtében a bikarbonát szint csökkenni fog, a base excess nõ, a ph savas irányba tolódik el, metabolikus acidózis alakul ki. Ezt a helyzetet tovább rontja a magas Cl szint. A már kialakult metabolikus acidózis korrekciója fontos terápiás feladat, de ennek ismertetése meghaladná kereteinket. A folyadékterápia kapcsán ennek kialakulását kell megelõznünk. Hogyan? Két fontos szempontot kell szem elõtt tartani: csök kenteni a Cl bevitelt és valamilyen módon bikarbonátot biztosítani. Bizonyos, a szervezetre nem káros hatású, negatív töltésû molekulákból bikarbonát keletkezik, tehát keverjünk ilyeneket az infúziókba, ki egyensúlyozandó az alacsony Cl szintet. Ez lesz a balanszírozott oldat! Az erre teoretikusan alkalmas anionok pedig a laktát, acetát, malát illetve a citrát. Az infúziós oldatok közül több is tartalmaz a Cl mellett egyéb anionokat is. Legrégebben használatos a laktát, ez a csökkentett Cl tartalmú Ringerlaktát oldat másik anionja. A szervezetben is elõfordul, egészséges emberben szintje nem haladja meg az 11,5 mmol/lt. Kórosan felszaporodik akkor, ha megromlik a perfúzió, szöveti hipoxia alakul ki és az anyagcsere anaerobbá válik. Kritikus állapotú betegeknél az emelkedés mértéke összefüggést mutat az állapot súlyosságával és a mortalitással. Metabolizációja során CO 2, víz és bikarbonát keletkezik. Az utóbbi években támadják a laktát tartalmú infúziókat. Magasabb oxigén fogyasztást, a laktát és a megnövekedett mortalitás összefüggését, a szérum laktát vizsgálat nehézségét említik, igazi bizonyítékok nincsenek. Az endogén, az anyagcsere megváltozása miatt keletkezõ laktát meghatározását esetleg zavarhatja a nagy mennyiségû laktátot tartalmazó infúzió. Biztosan nem oka a laktát szint emelkedés a súlyos állapotnak, annak csak indikátora! Elterjednek azok az infúziós oldatok is melyek be a Cl kiváltására és bikarbonát biztosítására acetát került. Az acetát is elõfordul a szervezetben, de szérum szintje gyakorlatilag nem mérhetõ, 0,01 mmol/l alatt van. A laktátéhoz hasonló összefüggés, az acetát szintje és a keringés állapota, az anyagcsere, vagy a mortalitás között nem mutatható ki. Metabolizációja hasonló, CO 2, víz és bikarbonát keletkezik belõle. Különösebb mellékhatása nincs, nagyobb mennyiség gyors infúziója vérnyomásesést okozhat, vazodilatátor hatása miatt. Acetát a kiegészítõ anion a Balansol, a Ringerfundin, a Tetraspan és a Volulyte infúziókban. A különbözõ összetételû oldatok indikációs területe: 5%os dextróz oldat, ionmentes, Isodex Javallatok Szabad víz pótlás, hipernatrémiás állapotok, hipertóniás dehidráció, vízhiányos exszikkózis. Ellenjavallt diabéteszben, kivéve a hiperozmoláris kómát, metabolikus acidózisban hiperhidrációs, hipotóniás állapotokban. 8

9 Rutinszerû pl. perioperatív folyadékpótlás használata tilos! Sajátos ellenjavallata a perinatális idõszak, alkalmazása inzulintermelést indít meg, ami a magzatban a megszületés után, a glukóz bevitel megszûnése miatt hipoglikémiát, eszméletlen állapotot okozhat. 0,9%os NaCl oldat, izotóniás, fiziológiás, normál sóoldat Javallatok: folyadékpótlás hipoklorémiás alkalózisban Cl vesztés, Na vesztés? hipotóniás dehidráció külsõleg seböblítés, stb. Ellenjavallat hiperhidráció hipertóniás dehidráció nagyobb mennyiségû folyadékpótlásra önmagában nem alkalmas, a nagy Na és Cl bevitel a fentiekben vázolt eltéréseket okozhatja Ionokat és glukózt tartalmazó oldatok Rindex 510% Javallatok hipertóniás és izotóniás dehidráció, folyadékpótlás egyidejû kalória bevitellel, hipoglikémia kezelése vagy megelõzése. Speciális alkalmazás az inzulinterápia mellé a szénhidrát biztosítása (mûtét elõtt, alatt) Nem javasolt illetve ellenjavallt hipotóniás dehidrá cióban, Na hiány esetén, diabéteszben, vesemûködési zavarban. Nagy mûtétek és trauma után csak szoros vércukor kontroll mellett. Inkább sehogy! Alkalmazása visszaszorul, bár még sok fogy belõle. Rutinszerû alkalmazása nem ajánlott. Sokan adják kapjon a beteg kalóriát! megfontolásból. Az ilyen formában bevitt glukóz hasznosságát megkérdõjelezik. Perinatális alkalmazása a fentiekben leírtak szerint nem célszerû. Egyéb elektrolit tartalmú oldatok Ringer, feles Ringer, Balansol Az úgynevezett feles oldatok kevésbé elterjedtek, inkább korrekcióra szoruló ion háztartás esetén alkalmazhatóak. A Ringer oldat bár a Na on kívül egyéb ionokat is tartalmaz, nem számít balanszírozott oldatnak. Cl tartalma magas, alkalmazása rutinszerûen nem javasolt. Javallat hipertóniás dehidráció, hipernatrémia, hiperkalémia nem súlyos eseteiben megfelelõ. hipotóniás állapotokban nem javasolt. Ellenjavallt hipotóniás állapotokban Balanszírozott oldatok, Ringer laktát, Ringer acetát Javallatok: Hipovolémia, sokk, hipotóniás és izotóniás dehidráció, mûtéti folyadékpótlás, napi folyadék és elektrolit szükséglet fedezése Ellenjavallat Hiperhidrációs állapotok, súlyos májmûködési zavar, hipernatrémia, laktát acidózis, metabolikus és respirációs alkalózis Természetesen az indikációs területeket akkor tudjuk figyelembe venni, ha ismerjük az infúziós oldatok összetételét. Ha vesszük a fáradságot és kiválasztjuk a beteg aktuális állapotának megfelelõ infúziós oldatot, gyorsabban és eredményesebben pótolhatjuk az elvesztett vagy hiányzó folyadékot. A következõ oldalon, a 3. s táblázatnab, a leggyakrabban használz infúziós oldatok összetétele látható. 9

10 3. táblázat: A leggyakrabban használt infúziós oldatok összetétele* mmol/l plazma Isodex Rindex Balansol NaCl Salsol Ringer Ringerlaktát Ringerfundin Sterofundin ISO Sterofundin G Na Cl K 4,2 3, ,4 4,0 4,0 Ca 2,5 1,25 1,5 2,25 1,8 2,5 2,5 Mg 3 0,5 0,5 1,0 1,0 HCO 3 Foszfát 24 1,25 Laktát 11, Acetát Malát 10 5 glukóz szorbit gramm Na/Cl arány 1,36 0, ,94 1,17 1,1 1,32 Ozmolaritás (mosmol) ph 7,4 3,56,5 3, , ,65,4 4,57,5 *Az OGYI honlapon található alkalmazási elõiratok alapján Tetraspan ,0 2,5 1, , ,66,4 Voluven ,05,5 Volulyte ,0 1,5 34 1,25 286,5 5,76,5 10

11 Effects of colloid solutions on ischemiareperfusioninduced periosteal microcirculatory and inflammatory reactions: Comparison of dextran, gelatin, and hyroxyethyl starch A kolloid oldatok hatása az iszkémiareperfúzió által kiváltott mikrokeringési és inflammatórikus reakciókra: dextrán, zselatin és hidroxietilkeményítõ összehasonlítása Renáta Varga, MD; László Török, MD; Andrea Szabó, MD, PhD; Flóra Kovács; Margit Keresztes, PhD; Gabriella Varga; József Kaszaki, PhD; Mihály Boros, MD, PhD, DSc Crit Care Med 2008 Vol. 36, No 10 Elõször is gratulálunk a szegedi egyetem munkacsoportjának az újabb, nívós folyóiratban megjelent közleményhez! VIII/ számunkban ismertettük "Pathophysiology of Ischemia Reperfusion Injury" címû cikküket. Ennek a közleménynek az alapjául szolgáló vizsgálat is szerves részét képezi annak a több éves munkának amit a mikrokeringés, az iszkémiareperfúzió rejtélyeinek feltárása érdekében végeznek. Az ismertetett közlemény ismét egy állatkísérletsorozat eredménye, amely révén reméljük közelebb jutunk számos kórélettani folyamat megismeréséhez. Az állatkísérletek eredményeit természetesen nem lehet mindig, azonnal a klinikai gyakorlatba átültetni, de az ilyen vizsgálatok eredményei azért megfontolandóak. Különösen akkor, ha az eredmények újabb bizonyítékul szolgálnak egy már eddig is alátámasztott, igazolt tényhez, miszerint a mesterséges kolloid oldatok közül a harmadik generációs hidroxietilkemé nyítõ (Voluven ) rendelkezik egyedül a mikrokeringést javító, helyreállító és a reperfúzió negatív hatásait mérséklõ tulajdonsággal. Ezen kívül, mint a cikkbõl kiderül, egyéb elõnyös tulajdonságai is vannak. A vizsgálat célja: összehasonlítani a különbözõ mesterséges kolloid oldatok mikrokeringésre és az antiinflammatórikus folyamatokra gyakorolt hatását. A vizsgálatban 4%os zselatint, 6%os dextránt és 6%os hidroxietilkeményítõt (HEK 130/0,4 Voluven) használtak. A fenti célból kontrollált, randomizált, in vivo állatkísérletet végeztek, hímnemû, felnõtt Wistar patkányokon. 1. számú ábra Vörösvértestek áramlási sebességének változása különbözõ kolloid oldatok adása után A vizsgálat lefolytatása és a beavatkozások: Pentobarbitál altatásban a kísérleti állatok hátsó végtagján 60 percre komplett iszkémiát hoztak létre, majd 180 percben határozták meg a reperfúziós idõszakot. A folyadék reszuszcitációt 10 perccel a reperfúzió kezdete elõtt végezték a fenti kolloid oldatokkal, illetve a kontroll csoportban Ringerlaktát oldattal. 11

12 A kísérlet során fluoreszcens intravitális videómikroszkópot használtak. Ezzel az eszközzel megfigyelhetõ a kapillárisok keringése és bizonyos paraméterek számszerûsítése útján a mikrokeringés változásai jól követhetõvé válnak. A következõ paramétereket figyelték meg 30, 60, 120 és 180 perccel a reszuszcitáció után: funkcionális kapilláris denzitás és a kapillárisokban a vörösvértestek áramlási sebességének változása, valamint a leukociták viselkedése a posztkapilláris venulákban (rollig firm adherence). Sorozatos vérvételt is végeztek, hogy meghatározzák az oldható adhéziós molekula1 és a granulociták felszínérõl származó CD 11b szintjét. (Ezeknek a paramétereknek a változásából az antiinflammatórikus folyamatokra lehet következtetni.) Eredmények: Az iszkémia és a reperfúzió alatt szignifikáns emelkedés volt mérhetõ a leukociták kitapadásában és kifejezett csökkenés a periosztális kapilláris denzitásban, és a vörösvértestek áramlási sebességében. A vizsgált kolloid oldatok közül egyedül a hidroxietilkeményítõ gátolta szignifikánsan a leukociták kitapadását és csökkentette az emelkedett CD 11b szintet. A hidroxietilkeményítõ kezelés ugyancsak effektíven mérsékelte a kapilláris denzitás és az áramlási sebesség csökkenést, míg a zselatin és dextrán nem mutatott a mikrokeringést illetõen elõnyös hatást. (1. számú ábra) A zselatin emelte az oldható adhéziós molekula1 szintjét, fokozva az iszkémia és a reperfúzió elõnytelen hatását. (1. számú táblázat) Következtetések: Összehasonlítva a zselatinnal, dextránnal a hidroxietilkeményítõ terápiás elõnnyel rendelkezhet az iszkémiareperfúzió alatt jelentkezõ leukocita reakciókat gátló hatása révén. Ugyanakkor csökkenti az iszkémia utáni mikrokeringés romlást, diszfunkciót is. Kétségtelen, hogy az ehhez hasonló elméleti munkák a gyakorló orvosok számára nehezen olvashatóak, helyenként nehezen érthetõek. Ugyanakkor az eredmények, a módszerek és kutatók elhivatottsága hatalmas segítséget nyújtanak abban, hogy a mindennapi gyógyító munkánkat egyre tudatosabban, bizonyítékok alapján és egyre eredményesebben végezhessük. 1. számú táblázat: Oldható adhéziós molekula kibocsátás a reperfúzió alatt The epidemiology of intensive care unit acquired hyponatremia and hypernatremia in medicalsurgical intensive care units Az intenzív osztályokon kialakult hiponatrémia és hipernatrémia epidemiológiája sebészeti és általános intenzív osztályokon Henry Thomas Stelfox, Sofia B. Ahmed, Farah Khandwala, David Zygun, Reza Shahpori, Kevin Laupland Critical Care 2008, 12:R162 A kanadai munkacsoport vizsgálata 2008 decemberében jelent meg, de az adatgyûjtést 2000 január elsején kezdték el és 2006 december 31 én fejezték be. A vizsgálat céljaként azt határozták meg, hogy megállapítsák az intenzív osztályon kialakuló hipo és hipernatrémia incidenciáját és hatását a betegség kimenetelére. Vizsgálatukhoz azok közül a betegek közül válogattak, akik ebben az idõszakban a Calgary 12 Health Region három nagy kórházának intenzív osztályára kerültek felvételre. A régió lélekszáma és gyakorlatilag minden kritikus állapotú felnõtt beteg ellátása ehhez a három centrumhoz kapcsolódik. Az osztályok jól képzett és tapasztalt személyzettel (fully trained) rendelkeznek, és idegsebészeti, érsebészeti, traumatológiai, belgyógyászati betegeket egyaránt ellátnak. A vizsgálatba minden olyan 18 éves vagy annál idõsebb beteg bekerülhetett, akinek a szérum Na szintje a felvételkor normális ( mmol/l) volt, és több mint egy napot töltött az intenzív osztályon. Amennyiben egy beteget a vizsgálati periódusban többször is felvettek, csak egy alkalommal, az elsõ felvételkor vették be a vizsgálatba. A vesepótló kezelésre szoruló betegeket kizárták a vizsgálatból. A betegek összes adatát egy regionális elektronikus rendszer segítségével gyûjtötték, illetve ennek segítségével dolgozták fel. Ez a rendszer a

13 három osztály mindegyik ágy melletti monitorának segítségével elérhetõ. Hasonló módon kezelték a laboratóriumi adatokat is. Az adatbázist óránkénti gyakorisággal frissítették illetve validálták. Minden betegnél meghatározták a demográfiai adatokat, a felvétel körülményeit (megkülönböztetve a hétvégi és ügyeleti idõben történt felvételeket), a felvételi diagnózist az APACHE II és a TISS scoret. Folyamatosan rögzítették a Glasgow Coma Scoret és minden laboratóriumi leletet. A felvételi diagnózis alapján csak három fõ diagnózis csoportba sorolták a betegeket, miszerint belgyógyszati (medical), sebészeti illetve neurológiai/traumatológiai. Meghatározták azt is, hogy a beteg milyen ellátási szintben részesül, ezek a teljes ellátás (full care), teljes ellátás reszuszitáció nélkül és komfort terápia (comfort care). Okokozati kapcsolatot a felvételi diagnózisok és az ionháztartás zavara között a szerzõk nem kerestek. Összesen 8142 beteg adatai kerültek feldolgozásra. Ennek a 8142 betegnek az intenzív osz tályra történõ felvételekor a szérum Na szintje a fenti határok közötti normál érték volt. 917 (11%) betegnél alakult ki a késõbbiek során hiponatrémia és 2156 (26%) betegnél hipernatrémia betegnél az ápolás teljes ideje alatt a normál határokon belüli szérum Na értékeket észleltek. Az ion eltérések mindkét csoportban átlagosan két nappal a felvétel után alakultak ki. (1. számú táblázat) A betegek mintegy negyedénél többször is je lentkezett szérum Na eltérés ugyanazon ápolási periódus alatt. A betegek 6,4%nál alakult ki hipernatrémia és hiponatrémia is. Mindkét ionzavar átlagosan két napig állt fenn. A következõkben kiderül, hogy milyen hatással voltak ezek az eltérések a betegség kimenetelére. A szerzõk a kórházi tartózkodás, az intenzív osztályos ápolás idõtartamát és az összkórházi valamint az intenzív osztályos mortalitást hasonlították össze és azt találták, hogy mind a hiper mind a hiponatrémia mindegyik fenti esetben növekedést okozott. A részletek az 2. számú táblázatban és az 1. számú ábrán látható: 2. számú táblázat: Eredmények értékelése 1. számú táblázat Ápolási és demográfiai adatok A táblázat adataiból kiderül, hogy az ápolási idõ növekedése igen jelentõs. A vizsgálat a maga nemében úttörõ jellegû, elsõként vizsgálja a Na háztartás incidenciáját és a betegség kimenetelére gyakorolt hatását válogatás nélküli, vegyes intenzív osztályos beteganyagon. Imponálóan magas a betegszám, hatalmas adatmennyiséget dolgoztak fel a szerzõk. Ugyanakkor az eredményeket és a vizsgálat korlátait együtt kell elemezni. Az egyik legfontosabb, hogy a szerzõk az orvosi beavatkozások adatait nem elemezték. 13

14 Nem vették figyelembe az esetleges táplálást és az alkalmazott folyadékterápiát, ezáltal nem is állapítható meg, hogy például jelentõs menynyiségû NaCl infúzió alkalmazása befolyásoljae az ion eltérések incidenciáját, vagy egyáltalán a hipernatrémia kialakulását. A vizsgálatot eleve úgy tervezték, hogy adott populációban a célul kitûzött paraméterek változását és annak incidenciáját megállapítsák. Az eredmények egy régió három intenzív osztályán, összesen 26 specialista által kezelt esetek eredményei. Elképzelhetõ, hogy más diagnózisok miatt, más osztályokon kezelt betegek esetében eltérõ eredmények születnének. Mindezek figyelembe vételével a szerzõk megállapítják, hogy egy válogatás nélküli, kritikus állapotú felnõtt betegekbõl álló populáció esetében az intenzív osztályon kialakult hiper és hiponatrémia nem ritka. Kialakulásának kockázata úgy tûnik több, a betegeket jellemzõ tényezõtõl is függ. Mindkét ion eltérés esetében megnõ a kórházi mortalitás.(1. számú ábra) 1. ábra: A szérum Na szint eltérés mértéke és a mortalitás A vizsgálat legfontosabb üzenetei: Az intenzív osztályos kezelés alatt kialakuló hipo illetve hipernatrémia a kezelt betegek negyedét érintheti, a hipernatrémia kétszer olyan gyakori, mint a hiponatrémia. Mindkét ion eltéréssel emelkedett kórházi mortalitás és ápolási idõ hozható összefüggésbe, ezek növekedése talán kapcsolatban van az eltérések mértékével is. Elgondolkoztatóak a vizsgálat eredményei. Ijesztõ mértékû halálozási ráta emelkedés tapasztalható olyan hétköznapi paraméterek vál tozása kapcsán, mint a szérum Na szint. Ráadásul az eltérés a legmagasabb szintû intenzív osztályos ápolás alatt alakul ki. Önmagában az ismertetett vizsgálat a felmerülõ kérdésekre nem ad választ, inkább további kérdéseket vet fel. Mindenképpen szükség lenne hasonló, jól tervezett vizsgálatokra,,melyek részleteiben is vizsgálják az alapbetegség és az ion eltérések közötti összefüggéseket. A másik igen fontos, tisztázandó kérdés, hogy az intenzív osztályos ápolás alatt kialakuló szérum Na eltérések, különösen a lényegesen gyakrabban elõforduló hipernatrémia összefüggésben vane az alkalmazott folyadékterápiával, különösen a 0,9%os NaCl adásával. Érdekes lenne még külön megvizsgálni azt is, hogy a gyorsabban vagy eredményesebben, illetve a nehezebben, lassabban korrigálható eltéréssel rendelkezõ betegek mortalitásában volte különbség. További vizsgálat tárgya lehetne esetleg a magasabb mortalitású csoportok részletes elemzése (diagnózis, szövõdmények, kezelés). Az ismertetett vizsgálat eredményei alapján hasonlóság fedezhetõ fel azokkal a közleményekkel, melyekben a csökkent albumin szint és a morbiditás, mortalitás növekedését vizsgálták. Ebben az esetben sem az albumin szint volt a mortalitás növekedés oka, de igen érzékeny indikátora a betegség súlyosságának, az albumin csökkenés mértéke korrelált a betegség kimenetelével. Ekkora beteganyag és adathalmaz alkalmas lenne arra, hogy a fenti vagy egyéb más szempontok alapján felállított alcsoportokat is megvizsgáljanak és ezáltal az eredményeket újra értékeljék. Ha az eredmények és a közlemény felhívta a figyelmet az ionháztartás egyensúlyának, a homeosztázis megõrzésének fontosságára, segített abban, hogy például az alkalmazandó infúziós oldatokat a beteg állapota, betegsége, laboratóriumi leletei alapján tudatosan válasszuk meg, már érdemes volt alaposan elolvasni! A cikkeket referálta: Dr. Vánkos László 14

15 Virtuális Akadémia Regisztrált egészségügyi szakemberek számára készült, orvosok és gyógyszerészek számára akkreditált, internetes továbbképzési, oktatási program, melyben kiváló hazai szakemberek élõ, videófelvétellel kísért elõadásait tekinthetik meg. A részvétel térítésmentes. A FRESENIUS KABI Virtuális Akadémia I. félévében a klinikai táplálással kapcsolatos 16 elõadás. Minden elõadáshoz tesztkérdések tartoznak, melyet gyakorlásképpen korlátozás nélkül kitölthetnek, és az eredményrõl azonnal visszajelzést kapnak. A kurzust lezáró tesztvizsgát kitöltve megfelelõ eredmény esetén a résztvevõ 20 kreditpontot és diplomát kap! FRESENIUS KABI Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Honlap: info@freseniuskabi.hu Rendelésfelvétel: Óvjuk az életét

16 VOLUMENTERÁPIA 6% HidroxiEtilKeményítõ 130/0,4 A kolloideál 6% HidroxiEtilKeményítõ 130/0,4 Balanszírozott elektrolit oldatban A tökéletes páros Alkalmazása elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõíratot. 2009_05_FKH_HEKÚJSÁG_38 MEDIDRAW Voluven, Volulyte 6% oldatos infúzió Terápiás javallatok: A hipovolémia kezelése és megelõzése, hemodilúció. Adagolás és alkalmazás: Folyamatos intravénás infúzióban adható. Az infúzió napi adagja és sebessége függ az elvesztett vér mennyiségétõl, a hemodinamika fenntartásától vagy normalizálásától, és a hemodilúciótól (dilúciós hatás). A maximális napi adag 50 ml/ttkg/nap. A Voluven ismételten adagolható több napon keresztül a beteg szükségletének megfelelõen. Gyermekkor: Két évesnél fiatalabb gyermekeket (újszülötteket és csecsemõket) 41 esetben kezeltek biztonságosan hemodinamika stabilizálás céljából; a dózis átlagosan 16 ± 9 ml/ttkg volt, melyet a gyermekek jól toleráltak. Ellenjavallatok: súlyos pangásos szívelégtelenség, súlyos véralvadási zavarok (kivéve életveszély). folyadéktúlterhelés (hiperhidráció), beleértve a tüdõödémát és súlyos folyadékhiány (dehidrációs állapot), veseelégtelenség (szérumkreatinin >2 mg/dl, ill. >177 mmol/l) oliguriával vagy anuriával, dialízis alatt álló betegek, intracranialis vérzés, súlyos hipernatrémia vagy súlyos hiperklorémia, ismert túlérzékenység hidroxietilkeményítõvel szemben. Voluven 6% inf. KabiPac palackban, 10x500 ml: Rabattal csökkentett nettó kórházi ár: Ft. Volulyte 6% inf. freeflex zsákban 20x500 ml: Rabattal csökkentett nettó kórházi ár: Ft. FRESENIUS KABI Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Honlap: info@freseniuskabi.hu Rendelésfelvétel: Óvjuk az életét