Transzfúzió a sebészetben. Dr.Sipka Róbert Klinikai Főorvos SZTE Sebészeti Klinika

Átírás

1 Transzfúzió a sebészetben Dr.Sipka Róbert Klinikai Főorvos SZTE Sebészeti Klinika

2 A műtéti vérveszteséget befolyásolhatják Preoperatív Intraoperatív tényezők

3 I. Preoperatív tényezők A/ A vérzékenységet befolyásoló betegségek - Hemofíliák - Trombocitopéniák - Krónikus májbetegségek - Krónikus urémia - Hipoproteinémia

4 I. Preoperatív tényezők B/ A vérzékenységet befolyásoló gyógyszerek - K vit. ant. /Syncumar, Warfarin/ - Heparinok * Nem frakcionált /Na, Ca/ * LMWH *Per os dabigatran/pradaxa/ rivaroxaban/xarelto/ - Heparinoid /pentosanpolysulfat:sp54 - Trombocita aggr. gátlók:asa, ticlopidin clopidogrel, prasugrel,ticagrelor -Prosztaglandin * alprostadil stb * iloprost,limaprost

5 I. Preoperatív tényezők C/ A vérveszteség kompenzációját befolyásoló betegségek - Anémiák - Kardio-pulmonális dekomp. - Súlyos ASO - Kezeletlen hypertonia - Kiterjedt daganatos alapbetegség

6 I. Preoperatív tényezők D/ A vérpótlás lehetőségeit befolyásoló állapotok: - Korábbi transzf. Izoimmunizáció - Akut vagy krónikus infekció - Etikai, vallási ellenvetések - Technikai problémák: vérkészlet, logisztika.., egyéb

7 II. Intraoperatív tényezők A/ A műtéti indikációt adó alapbetegség * Az incíziót megelőző jelentős vérzés - Gasztrointesztinális - Aneurizma ruptura ** Az incíziót követően várható jelentős vérzés - Hipervaszkularizált tumor - Hemangioma - Kiterjedt A-V fisztula rendszer - Májreszekció - Nem előalvasztott érprotézis

8 II. Intraoperatív tényezők B/ Re-do műtét / ismételt műtét, korábbi műtéti területen/ C/ Ér malformációk, rendellenes lefutás D/ Iatrogen érsérülés / Laparoszkópia, intervenció/ E/ A SEBÉSZ /furor chirurgicus, avagy az üzemi hőmérséklet../

9 Aneszteziológiai módszerek, technikák a vérvesztés mérséklésére, a vérigény csökkentésére I. Preoperatív II. Intraoperatív lehetőségek

10 I. Preoperatív módszerek A/ Autolog vérgyűjtés/autotranszfúzió B/ A vvt. állomány növelése transzfúzió nélkül - Vasraktárak feltöltése - EPO? - magaslati edzőtábor..

11 Autológ vérgyűjtés/autotranszfúzió (pre/intraoperatív vérgyűjtés) Olyan folyamat, amelynek során teljes vért, illetve vérkomponenst vesznek le valamely személytől azzal a kizárólagos céllal, hogy azt a későbbiekben autotranszfúzióra, vagy ugyanazon a személyen végzett egyéb terápiás alkalmazásokra használják fel.

12 Az autotranszfúziós célra levett vért kizárólag az a személy kaphatja vissza, akitől a vérvétel történt. Amennyiben a tervezett beavatkozás elmarad, a tárolt autotranszfúziós vértkészítményt a veszélyes hulladékokra vonatkozó szabályok betartása mellett meg kell semmisíteni. A gyűjtött vér csak abban az esetben retranszfundálható, ha a transzfúzió általános indikációja megállapítható.

13 Az autotranszfúzió indikációs területe Az autotranszfúzió olyan tervezett műtétek esetén javasolt, melynek során szakmai irányelv vagy protokoll, írásos helyi eljárásrend, vagy a napi gyakorlat szerint transzfúzióra kerül sor, és a beteg hematológiai és keringési szempontból megfelelő állapotú. Különösen indokolt az alábbi esetekben: Ritka a vércsoportú vagy többszörösen immunizálódott betegnél. Vallási, vagy erkölcsi meggyőződés miatt a beteg a homológ vérrel való transzfúzióhoz nem járul hozzá. Szövet és szerv donoroknál.

14 Az autológ vérgyűjtés illetve az autotranszfúzió kontraindikációja Az autológ vérgyűjtés kontraindikált azoknál a személyeknél, akik alapbetegségük, állapotuk miatt nem alkalmasak véradásra Nem javasolt autológ vérgyűjtés akkor, ha a tervezett beavatkozás során a tapasztalat szerint várhatóan nem szükséges a transzfúzió. Ezekben az esetekben csak készenléti ( type and screen ) transzfúziós lehetőséget kell biztosítani a beteg részére.

15 RETRANSZFÚZIÓ ELŐTTI TEENDŐK A recipienst egyértelműen azonosítani kell. A készítmény azonosító jeleit ellenőrizni kell. El kell végezni a betegágy melletti AB0 és Rh(D) meghatározást

16 II. Intraoperativ módszerek 1. kontrollált hypotenzió kontrollált hypotermia akut normovolémiás hemodilució szisztémásan alkalmazható vérzéscsillapítók hypertensio és hyperkapnia kerülése gyógyszermellékhatások kiküszöbölése

17 II. Intraoperatív módszerek 2. Cell-saver készülékek Centrifugáló harang elvét követő, nagy fordulatszámú, szakaszos üzemű készülékek. Műtét utáni 6 órán belüli időszakban is alkalmazhatók. /Hemonetics, Elektromedix, Cobe/ Sejtszeparátor működési elvére alapozott, infravörös CCD szenzor technológián alapuló, folyamatos üzemmódú, kis fordulatszámú, nagyobb hatásfokú, a vörösvértestet kevésbé károsító készülékek. Műtét utáni 6 órán belüli időszakban is alkalmazhatók. /Fresenius C.A.T.S./

18

19 C.A.T.S. készülék jellemzői - Három típusú teljesen automatikus mosási eljárással rendelkezik (mosott vvt áramlása ml/p) - A készülék által előállított vörösvérsejt suspensió hematokritértéke több mint 60% - A kamrában a vörösvérsejtek kevesebb mint 30 mp-ig vannak kitéve nagy gravitációs erőnek ezért nem károsodnak - A mosókamra és a vérszállító csövek sóoldattal vannak feltöltve, ezáltal csökken a súrlódás okozta sejtkárosodás - A pumpák alacsony sebessége és pulzáló ritmusa biztosítja a sejtek védelmét - A vér feldolgozása három automatikus és folyamatos lépésből áll

20 1. Koncentrálja a kifolyt vért, a plazma és egyéb folyadékok eltávolításával 2. A koncentrátumot átmossa 3. Újra koncentrálja és a retranszfúziós zsákba viszi.

21 Előnyei A vvt kiváló minőségű A készítmény 60 %-nál magasabb hematokrit értékű A kifolyó vér folyamatos és térfogattól független, gyors feldolgozását biztosítja Hatékony zsírelválasztás Csökkent mértékű sejtkárosodás Egyszerű, felhasználóbarát működtetés

22 Hátrányai A retranszfundált készítmény csak vörösvérsejteket tartalmaz Nagy mennyiségű vérvesztés esetén a plazma hiányzó alkotórészeit pótolni kell

23 Direkt retranszfúzió 1.

24

25 Direkt retranszfúzió 2.

26 Sebészeti módszerek, technikák a vérvesztés mérséklésére, a vérigény csökkentésére I. KLASSZIKUS SEBÉSZETI MÓDSZEREK A/ Vértelenség B/ Izzó vas eszközök C/ Érlefogás, lekötés, műanyag, fém klippek D/ Forró konyhasó E/ Tamponád / a sebész végső menedéke../

27 Sebészeti módszerek, technikák a vérvesztés mérséklésére, a vérigény csökkentésére II. VÉRZÉSCSILLAPÍTÓ, KONTROLLÁLÓ ESZKÖZÖK -Diatermia -Lézer -Ultrahang -Radiofrekvencia -Fagyasztás -

28 Sebészeti módszerek, technikák a vérvesztés mérséklésére, a vérigény csökkentésére III. ÉRSEBÉSZETI MÓDSZER Direkt varrat, folt Bypass, interpozitum: SAJÁT VÉNA! /Végső esetben PTFE/ Mélyvéna sérülésnél, thrombosisnál ellenoldali VSM Mindig izolálni graft nyeréshez területet. Infectió! Páratlan nagyvénákat rekonstruálni kell.

29 Sebészeti módszerek, technikák a vérvesztés mérséklésére, a vérigény csökkentésére IV. ENDOVASCULARIS INTERVENCIÓ (EVI) BALLOON-EXPANDABLE STENT: Palmaz-stent: ezek a sérült érszakaszba egy ballonkatéterrel juttathatók be. SELF EXPANDABLE STENT: Wall stent: Rugalmas fémharisnya-szerű szerkezetek. Emlékező fémből készült stent: (NITINOL) Covered stent: Zárt cellaszerkezetű, PTFE stb. borított stent, STENTGRAFT Embolizáció

30 EVI indikációja vérzés esetén Sebészileg nehezen megközelíthető terület /pl mellkaskimenet/ Vérzéscsillapítás ideiglenesen, vagy deffinitíve: Ballon occlusio, embolizáció /coil/ covered stent. Szúrt, vagy kézi fegyverrel ejtett sérülések. Késői szövődmények ellátása: pulzáló haematoma, álaneurysma, a-v fistula.

31 EVI kontraindikációja vérzés esetén Ha a sérülésen nem lehet a vezetődróttal átjutni. /Proximális vérzéskontroll hiánya/ Alsó, felső végtagi hajlítási szegmensek, AFC. ACI /relatív/ Kontrollálhatatlan vérzés, haemodinamikai instabilitás. Nagy tűzerejű fegyverrel ejtett sérülések. Kiterjedt, szennyezett, defektusos sérülések. Ha a heparinizálás kontraindikált /relatív/: polytraumatizáció,intrathoracalis, intraabdominális sérülésekkel, zárt koponya sérülés.

32 Sebészeti módszerek, technikák a vérvesztés mérséklésére, a vérigény csökkentésére. Kapilláris/parenchymás vérzés A. Faktor koncentrátorok - Zeolit ásványpor /Quik clot/ /Rapidan kivonják a vizet a vérből./ - Impregnált csomagoló háló /Quik clot clotting spongue/ - Biológiai polimerek/por, nejlon zsák/ /TraumaDex/

33 Sebészeti módszerek, technikák a vérvesztés mérséklésére, a vérigény csökkentésére. Kapilláris/parenchymás vérzés B. Mucoadhezívek: - Chitosan granulátum,géz A szövetekhez tapadva fizikai /TraumaStat,Hemogrip gátat képeznek. ChitogauzePro/ - Szintetikus peptid por /InstaClot/ - Polyethylen glycol gél /Coseal/ - Oxidált cellulóz hálók /Surgicel, Surgicel Nu-Kit/ - Zselatin hab /Gelfoam, Gelfilm/

34 Sebészeti módszerek, technikák a vérvesztés mérséklésére, a vérigény csökkentésére. Kapilláris/parenchymás vérzés C. Prokoaguláns segédanyagok: A procoagulans faktorok vérzés forráshoz való eljutását segítik. Humán eredetűek Cellulóz mátrix/fibrin pad/ Ló kollagén mátrix/tachosil/ Mindegyik tartalmaz thrombint. Bovin eredetűek/tachocomb/ Növényi eredetűek/arista/ Szintetikusak/Recothrom/

35 A kapilláris-parenchymás vérzés csillapításának jelentősége Polytraumatizáció TASC DES kettős TAG LMWH K vitamin antagonisták PTFE érgraft, folt

36

37

38

39

40 A transzfúzió indikációja - A kardio-pulmonális funkció - A vérkeringési paraméterek - A keringő vértérfogat - A hemostátus - A vérvesztés dinamikája A fentiek viszonylata alapján mindig egyedileg állítható fel!

41 Kritikus határértékek - Oxigén ellátási pont: ml/ttskg/min - p vo2 20 Hgmm - s vo2 30 % - Hb/dl 6 g - Hematokrit 21 % 1000 ml egyszeri vérvesztés /statikus/ 250 ml/óra vérvesztés /dinamikus/

42 A vértranszfúzió stratégiája A/ A transzfúziós igényt egyedileg kell mérlegelni B/ Az allogen vérigényt minimálisra kell korlátozni : Az operativ vérvesztés csökkentése: *Koagulációs zavarok felderítése *Gondos sebészi vérzéscsillapítás *Autolog vér transzfúziója C/ Oxigén transzport növelése / kardio-pulmonális kompenzáció/ D/ Optimális hemoglobin, hematokrit érték / monitorizálás!/

43 Masszív transzfúzió Definíció: Ha a 24 órán belül transzfundált vér mennyisége meghaladja a keringő vértérfogatot Mortalitás: 40-60% A/ A teljes keringő volumen transzfúziójánál 37% B/ A kétszeresének transzfúziójánál 15% C/ A háromszorosának transzfúziójánál 5% saját vér marad vissza Szövődmények: A/ Immunhemolízis B/ Immunszuppresszió C/ Citrát toxicitás D/ Hiperkalémia

44 Sürgős transzfúzió a sebészetben Idő Vérkészítmény 5 min 0 neg.keresetlen 15 min Csoport specifikus keresetlen 45 min Csoport specifikus keresett

45 hívő Indikáltuk, de? / Vallási ellenvetések/ - Vese transzplantáció igen, vér nem - Koronária bypass, HD igen, vér nem - Autolog transzfúzió sem/a testről le lett választva/ - Lelkiismereti következmények /Széles út / - Vér nélkül operáló intézetek / USA/ Transzfúzió helyett transzpozíció - Eszméletlen beteg

46 Műtéti vérbiztosítás Hemikolektomia, kolektomia 2/0 Szplenektomia 2 Masztektomia 1/0 Gasztrektomia 2/0 Koronária bypass 8/4 Aorto-bifemorális bypass 8/4 AAA reszekció 8/4 TEP 3/2

47 A kockázatról -Kisebb allergiás reakció 1:100 -Bakteriális fertőzés 1:2500 -Vírus hepatitis 1:5000 -Hemolitikus reakció 1:6000 -HTLV I/II infekció 1: HIV infekció 1: Akut tüdő szövődmény 1: Anafilaxia 1: Fatális hemolízis 1: HTLV =Human T-sejt leukémia-limfóma vírus

48 AAA

49

50 Aneurysma stentgraft EVAR,TEVAR

51 Rupturált thoracalis aneurysma hybrid műtéte 47 éves nőbeteg 10 éves korában coarctatio aortae miatt műtét 36 éves korában aorta aneurysma miatt újabb műtét, resectio, homograft interpozíció december haemoptoe, bronchoscopia: massziv artériás vérzés, sürgős CT dec. 12-én: rupturált thoracalis aneurysma, mely a bal a. subclavia eredését is érinti. Stentgraftra méretezés.sürgős rendelés. 13-ra programozott műtét. Hajnalban a bronchusba törő vérzés miatt a beteg exitál. Sikeres resuscitatio. Stabilizálás után opus.

52 Rupturált thoracalis aneurysma hybrid műtéte

53 Rupturált thoracalis aneurysma hybrid műtéte

54 Rupturált thoracalis aneurysma hybrid műtéte

55 Rupturált thoracalis aneurysma hybrid műtéte

56 Rupturált thoracalis aneurysma hybrid műtéte

57 Rupturált thoracalis aneurysma hybrid műtéte

58 Rupturált thoracalis aneurysma hybrid műtéte