AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK, SEBÉSZETI SZEMPONTOK

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK, SEBÉSZETI SZEMPONTOK"

Áron Kiss
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 ANGIOLÓGIA AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK, SEBÉSZETI SZEMPONTOK Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság Definíció Etiológia Hirtelen (órákon belül) kialakult artériaelzáródás, amely az ellátási területen heveny oxigénhiányt eredményez. Az állapot tartós fennállása a szövetek, szervek elhalásához vezet. Az ellátott terület oxigénhiány-toleranciája szervenként és szövetekként különbözõ, de a lehetséges beavatkozásig eltelt idõ lényeges és meghatározó. A heveny kórképek másik formája verõérrupturából (rendszerint aneurizma vagy sérülés), vérzésbõl adódik. A krízishelyzetet a vérzés, sokk uralja. A perifériás ischaemia másodlagos. Gyakoriság Teljes körû adat nem áll rendelkezésre ben az országban 2308 akut verõérmûtét történt. Összehasonlításul ezen idõszakban elektív artériás mûtét történt ben 2386 akut és elektív érmûtét történt. Embólia (távoli embóliaforrásból rendszerint a szívbõl tovasodródó vérrög, zsír, idegen test, levegõ az ép eret elzárja). Artériás trombózis (meglévõ érbetegség szûkület, elzáródás területén a vérellátást újabb trombózis tovább rontja, kritikus helyzetet hozva létre (különleges formája a mûérelzáródás). Verõérsérülés. (Külsõ behatásra, rendszerint ép ereken, teljes vagy részleges artériahiány, -elzáródás alakul ki. A kórképet uralhatja a vérzés, de különösen részleges pl. intima- sérülés okozta károsodásnál az oxigénellátás kiesésével ischaemiás szindróma is lehetséges.) Aneurysmaruptura (korábban meglévõ értágulat törvényszerû megrepedése esetén vérzés, fájdalom, sokk, esetleg ellátási zavar mutatkozik). 1. TÁBLÁZAT OXIGÉNHIÁNYOS SZÖVETI TOLERANCIAIDÕ ELLÁTÁSI TERÜLETENKÉNT A verõér ellátási területe Agy Felsõ végtag Szív Vese Belek Alsó végtag A verõér elzáródásakor végleges szövetkárosodás alakulhat ki Perceken belül rossz kollaterális esetén 6 10 óra 5 perc 5 óra perc (szûkület esetén hosszabb) 1 20 óra 4 12 óra A megadott értékekben lényeges különbségek észlelhetõk a meglévõ, megmaradt kollaterális kapacitást illetõen SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

Az ellátott terület oxigénhiány-toleranciája szervenként és szövetekként különbözõ, de a lehetséges beavatkozásig eltelt idõ lényeges és meghatározó.

2 AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK 2. TÁBLÁZAT VERÕÉR-KRÍZISSZITUÁCIÓK DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA A kórkép Embólia Artériás Érsérülés Dissectio Aneurizmafelismerési trombózis ruptura lehetõségei Anamnézis szívbetegség, dysbasiás trauma Marfan- nem jellemzõ aritmia panaszok, (tompa is szindróma érzörej lehet) trauma, mellkasi, hasi fájdalom, hipertónia Kezdet hirtelen fokozatosan, sérülés után egyéb tünetek lehet de hevenyen után fokozatos, lehet hiperakut Fájdalom erõs mérsékelten erõs mérsékelt, erõs erõs változó Bõrszín sápadt mérsékelten sápadt sápadt, sokkos sápadt változó állapotnak megfelelõ Érzés- és teljes mérsékelt lehet teljes nem jellemzõ nincs mozgászavar Pulzustapintás hiányzik más pulzussal hiányzik vagy változó megtartott együtt gyenge hiányzik UH-igény van nincs van van van CT-igény nincs nincs egyéb van van sérüléstõl függ Angiográfiás nincs szükséges szükséges szükséges CT, MRI, igény (típusos lehet 3DCT esetben) mérlegelendõ Angiográfiás éles szélû degenerált éles szélû kettõs kontúr tágulat, kép elzáródás, artéria, stop, paravasatum, kollaterális kollaterális paravasatum mellékági nincs hálózat, éles kísérõ szélû betegség elzáródás Azonnali szükséges halasztható szükséges általános szükséges beavatkozás képtõl függ Ellátás helye sebészet érsebészet traumatológia szívsebészet érsebészet Elsõsegély heparin fájdalom- nyugalomba hipotóniás sokktalanítás csillapítás helyezés kezelés ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

Marfan- nem jellemzõ aritmia panaszok, (tompa is szindróma érzörej lehet) trauma, mellkasi, hasi fájdalom, hipertónia Kezdet hirtelen fokozatosan, sérülés után egyéb tünetek lehet de hevenyen után

3 ANGIOLÓGIA 3. TÁBLÁZAT TEENDÕK ÉRSÉRÜLÉS GYANÚJAKOR Helyszínen Szállításkor Elsõsegélyhelyen Kórházban reanimáció, gyors tájékozódás, ruházateltávolítás, vérzéscsillapítás (nyomókötés, kompresszió kézzel, turniquet) életfunkciók fenntartása (légzés, keringés), megfelelõ testhelyzet, a sérült testrész nyugalomba helyezése fentieken túl szakszerû vérzéscsillapítás, érlefogás, nyomókötés, fájdalomcsillapítás, infúzió, oxigén diagnózis, kezelési taktika (mûtéti sorrend), sürgõs vagy sürgetõ mûtét: sebrevízió osteosynthesis (ha nem halasztható) - ideiglenes sönt artéria rekonstrukciója véna helyreállítása idegvarrat (választott esetben) lágy rész és bõrvarrat másodlagos vagy halasztható beavatkozás: idegvarrat plasztikai ellátás halasztott sebegyesítés további csontegyesítés rehabilitáció Dissectio. (Rendszerint magas vérnyomásban szenvedõ, beteg érrendszerû egyéneknél a mellkasi vagy ritkábban hasi fõ verõéren az intima és/vagy a media berepedésével állumen alakul ki. Vérzés, oldalág-elzáródás, fájdalom uralja a súlyos kórképet, igen változatos tünetekkel.) Tünete, diagnosztika, differenciáldiagnosztika A különbözõ etiológiájú kórképekben a felismerés, a teendõk, az irányítás eltérõ. Közös tulajdonság a kórkép súlyossága és a beavatkozás többnyire halaszthatatlan volta. 2. táblázatunk az azonosságokat és különbségeket foglalja össze. 3. táblázatunk az önálló diszciplínát jelentõ traumatológia feladatát rögzíti vázlatosan az alapellátás számára. Nem érintettük a billentyûpótlást, mert elektív kardiológiai megítélést igényel, csakúgy, mint az akut myocardialis infarktust, illetve az aritmiakezelést. A felsoroltakra vonatkozóan az Útmutató sorozat 2003/2. számú kötetébõl a szív- és érrendszeri fejezet ad felvilágosítást. A szívsebészet összesített mûtéti halálozása hazánkban 2 5%, az érsebészeté 2 7%, intézetektõl függõen. A szövõdmények között vezet az infekció. Számolnunk kell az érpótlások újraelzáródásával és az álaneurizma-képzõdéssel. Valamennyi egyetemünkön mûködik szívsebészet, minden megyei székhelyen van érsebészet. Budapesten szervezett akut érsebészeti és akut szívsebészeti ügyeleti rendszer mûködik. Terápiás lehetõségek Elenyészõ kisebbségtõl eltekintve (nem súlyos következményû artériás trombózis, B típusú, deszcendensen kezdõdõ és a visceralis szakaszt nem involváló dissectio) a gyógyítás lehetõsége sebészi SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

turniquet) életfunkciók fenntartása (légzés, keringés), megfelelõ testhelyzet, a sérült testrész nyugalomba helyezése fentieken túl szakszerû vérzéscsillapítás, érlefogás, nyomókötés,

4 AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK 4. TÁBLÁZAT ETALON AKUT ELLÁTÁSI IGÉNY ILL. DISSECTIO ESETÉN TOMPA MELLKASI AORTASÉRÜLÉSNÉL (MONOTRAUMA) Sokktalanítás, intubálás (helyszín, szállítás, traumatológia) Diagnózis, mellkasröntgen, CT, transoesophagealis echó Szállítás Aszcendens, ív Deszcendens!? Szívsebészet Érsebészet Femorofemoralis perfúzió v. subclavia Kombinált Bal oldali thoracotomia v. stent-graft beültetés Medián sternotomia Cell saver Mély hypothermia Gerincvelõ- és visceralis védelem Rekonstrukció Rekonstrukció Õrzõ monitorozás ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

mellkasröntgen, CT, transoesophagealis echó Szállítás Aszcendens, ív Deszcendens!? Szívsebészet Érsebészet Femorofemoralis perfúzió v.

5 ANGIOLÓGIA A táblázatból látható, hogy az ellátási szakterületek különbözõek, ezért a mûtéti eljárások lényege említhetõ csak. Fogarty szerint végzett embolectomia. Megfelelõ predilekciós helyeken (regio subinguinalis, könyökhajlat vagy az elzárt artéria helyén) a verõeret feltárva felfújható ballonkatéter segítségével az embolus fölé vagy alá hatolva zárt állapotban, a ballont felfújjuk és az embolust kiemeljük. Artériás trombózisnál az érsebészeti beavatkozások teljes tárháza használható: thrombectomia ballonkatéterrel, endarteriectomia, áthidalás (lásd kórképenként). Érsérülésnél a talált lelettõl függõen: sutura, érreszekció és -pótlás jön szóba. Fontos, hogy a be- és kiáramlási pályát a fent említett Fogarty-katéterrel exploráljuk a rárakódó következményes thrombus eltávolítására. Újabban ún. covered stent, fedett stentpótlás is szóba jön középartérián, nem roncsolt közegben, steril területen. Dissectio esetén: aorta ascendens pótlása, descendens pótlása, fenesztráció, stent-graft beültetés és hipotenzív kezelés (B típus, oldalág-elzáródás nélkül) jön szóba. Aneurysmaruptura esetén a mûtéti indikáció közel abszolút. A megrepedt szakasz reszekciója, pótlása, illetve endoluminalis stent-graft pótlása jön szóba. Mûtéti elõkészítés Az idõfaktor miatt részleges kivizsgálásra van csak lehetõség. A fájdalomcsillapítás, sokktalanítás, az elváltozás lokalizációja (angiográfia, CT, esetleg CT angio, MR) elengedhetetlen. A hirtelen kialakult tünetek miatt ha a beteg evett a gyomorszonda levezetése szükséges lehet, eszméletlen betegnél kötelezõ. Érzéstelenítés Perifériás embolectomiánál a helyi érzéstelenítés megengedett. Alsó végtag artériás trombózisánál gerincérzéstelenítés is elfogadott. A többi esetben intratrachealis általános narkózis, mûtét után esetleg respirátorkezelés is szükséges. Posztoperatív kezelés Tekintettel arra, hogy a sürgetõ vagy igen sürgõs mûtét miatt széles körû kivizsgálásra nincs idõ, minden lehetséges és eltérést mutató paraméter (vércukor, vérnyomás, szérumkreatinin, vérzsír, vizeletmennyiség, szérumfehérje stb.) korrekciója szükséges lehet. Az esetek egy részében az életfontosságú funkciók fenntartása (respirátorkezelés, vérpótlás, kardiális támogatás) az intenzív terápiás eljárások mindegyikét igényelhetik (rupturált aneurizma, dissectio, politraumatizált érsérült stb.). Az artériás és vénás trombózis veszélye miatt mérsékelt antikoagulálás szükséges. Az idõhatáron túl végzett rekonstrukciós kísérlet ún. revascularisatiós szindrómát okozhat (ödéma, vesemûködés leállása). Végtagokon ekkor fasciotomia elvégzése is szükséges lehet. Embolectomia után ismételt reokklúzió esetén a beáramlás állapotának akár invazív (angiográfia) tisztázása is szükséges. Szövõdmények, eredményesség Az embolectomia perifériás ereken 5 10, aortán (aortabifurcatio) megközelítõen 20%-os halálozással jár. A fõbb szövõdmények, azok gyakorisági sorrendjében: revascularisatiós szindróma; perifériás reziduális trombózis; ismételt embólia azonos régióban; kardiális elégtelenség; sebgennyedés; vérzés SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

állapotban, a ballont felfújjuk és az embolust kiemeljük.

6 AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ SZEPTEMBER

Hasonló dokumentumok

SZÍVINFARKTUS. Készítette: Molnár Dávid 11/i

SZÍVINFARKTUS. Készítette: Molnár Dávid 11/i SZÍVINFARKTUS Készítette: Molnár Dávid 11/i Szív feladata A szív fő funkciója a kamrákból a vér folyamatos kipumpálása a nagyerekbe, ezzel a szervezet egészének vérellátásában központi szerepet tölt be.