1 éves kor fölött világszerte a vezető halálok

Átírás

1

2 TRAUMA MORTALITÁS SÚLYOS KOPONYA SÉRÜLÉS/VÉRZÉS AGYTÖRZSI BEÉKELİDÉS KORAI HALÁL URALHATATLAN VÉRZÉS MOF TRAUMÁS COAGULOPATHIA PROLONGÁLT SHOCK MASSZÍV TRANSZFÚZIÓ INFEKCIÓ

3 1 éves kor fölött világszerte a vezető halálok HALÁLOZÁSA 6 éves kor fölött 75%-ban KOPONYASÉRÜLÉS miatt

4 FÜGGETLEN MORTALITÁSI JÓSLÓFAKTOROK Szisztémás hypotensio MAP < 80 Hgmm CPP < 60 Hgmm Hypoxia pao2 < 80 Hgmm sao2 < 96 % ICP > 25 Hgmm ICP monitorozás nélküli terápia Intracerebralis haematoma GCS <= 8 Hyperglykaemia >= 8,3 mmol/l Convulsio 24 órán belül

5 TERÁPIÁS FELADATOK és CÉLOK Normoxia pao2 > 80 Hgmm sao2 >= 96 % Normocapnia saco2 = Hgmm Normovolaemia CVP = 4-8 Hgmm Normotensio CPP > 60 Hgmm Normothermia < 37 C Normoglykaemia = 4,5-8,3 mmol/l

6 VÉSZJELEK Shocktalanítás: SAP 30 Hgmm ICP 3-4 Hgmm paco2 < 28 Hgmm agyi perfúziócsökkenés 12 % CT-eltérés: intracran. Hypertensio % GCS <= 8 >= 6 h: mortalitás 50 % Hyperglykaemia > 24 h 6x Növekvő intracer.haemat. 10 x mortalitási rizikó

7 A sürgősségi ellátás alapelemei és ellentmondásainak áthidalási lehetőségei?

8 QUI HABET TEMPUS HABET VITAM

9 RESUSCITATIO 1-3 óra STABILISATIO 1-72 óra REGENERATIO 3-8 nap REHABILITATIO > 8 nap Azonnali oxigén adás Légutak kinyitása (intubáció)) Hypoxia okainak eliminálása (pl.tensiós PTX) Oxigénigény csökkentése (sedatio és analgesia)

10 Biztosan nyitott vénás út Érpálya haladéktalan feltöltése Effektív vérzéscsillapítás Értónus helyreállítása CENTRÁLIS vs.perifériás VÉNABIZTOSÍTÁS NAGY vs.kis VOLUMENŰ SHOCKTALANÍTÁS KONVENCIONÁLIS SHOCKTALANÍTÁS VÉRZÉST FOKOZÓ HATÁSA SHOCK + AGYOEDEMA KATECHOLAMIN vs. VASOPRESSIN

11 MENNYISÉG?! MINŐSÉG?! SEBESSÉG?! ÚT?! SZÖVŐDMÉNYEK?!

12 CENTRÁLIS vs. PERIFÉRIÁS VÉNABIZTOSÍTÁS NAGY vs.kis VOLUMEN KONVENCIONÁLIS SHOCKTALANÍTÁS VÉRZÉST FOKOZÓ HATÁSA SHOCK + AGYOEDEMA KATECHOLAMIN vs. VASOPRESSIN KOCKÁZAT/HASZON?

13 INTRAOSSEALIS Gyógyszerek gyors érpályába jutása (csontvelői plexusok keringésösszeomláskor sem kollabálnak) Minden beadható, ami iv. is adható iv.útnál nagyobb sebesség: 100 ml/kg/h 250 ml/min Depot-effektus: effektus: tartós terápiás vérszint ÉLETVESZÉLYBEN NINCS KONTRAINDIKÁCIÓJA

14

15 FOLYADÉK-RESUSCITATIO DILEMMÁI: dózis: ml/kg/10 perc ml/kg ml/kg 4. sz.e. 100 ml/kg/2-4 h Terápiás végpont: CVP = 8-12 Hgmm MAP >= 65 Hgmm Diuresis>0,5 ml/kg/h Circulatory Support Hallmark of Therapy: akár ml/ttkg az első 1-2 órában izotoniás krisztalloid+kolloid gyermekeknek

16

17 INTERSTITIALIS KOMPARTMENTIZÁCIÓ oedema indukció oxigénkínálat romlása coagulopathia hyperchloraemia tüdő compliance csökkenése O2-tenzió megőrzéséhez 20-szoros capill.perfúzió igény microthrombotisatio SIRS progresszív vasoparalysis cardiomyocyta-és endotheloedema

18 FOLYADÉK-RESZUSZCITÁCIÓ extravasatio szöveti oedema pulmonalis dysfunctio cardiovascularis depresszió

19 hypotoniás (osm.273) minden veszített volumenre 3-szoros korrekció laktát acidosis progresszió érsphincter-paralysisparalysis progresszív hypotensio sarcolemma transzmembrán depolarizáció RINGER- LAKTÁT proinflammatórikus mediátor secretio SIRS - SEPSIS

20 albumin: fertőzésátvitel allergiás reakció myocardium depresszió hypotensio agyoedema zselatin: rövid volumenhatás allergia agy-és tüdőoedema dextrán: szöveti O2-extrakció csökkentése lactataemia haemostasis zavar vesetubulus károsítása allergia HEK: pruritus- allergia hyperviscositás- se-amylase indukció véralvadási zavar liquortérbe nem passzálódik SIRS-mediátorokat nem indukálja szívindexet fokozza O2-kínálatot javítja

21 FOLYADÉK-RESZUSZCITÁCIÓ kis volumen gyors beadása lerövidíti a terápiás időablakot erélyes ozmótikus aktivitása oedemaellenes hatású javítja a coronariaperfúziót és szívizom kontraktilitást pulmonalis vasodilatatio révén növeli az oxigénkínálatot vasopressin induktorként emeli a perifériás értónust nem indukálja a SIRS-mediátorokat (antiapoptoticus effektus) csökkenti a shocktalanítás össz-volumenigényét stimulálja az autonom idegrendszert

22 CEREBRO- PROTEKTÍV ENDOTHEL- PROTEKTÍV szívizomsejtek Caregulálta kontraktilitásának növelése Ca-Na csatornán kifejtett hatással akut hiperozmolaritás mediálta balkamrai végdiasztolés nyomás csökkenés SZÍVIZOMERŐ SZÍVINDEX PUMPAFUNKCIÓ SZÍVIZOM-és CORONARIA-ENDOTHEL SEJTPROTEKCIÓ

23 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja I.Iniciális resuscitatio és CÉL SYSTOLÉS RR: Hgmm a további vérzés prevenciója AGRESSZÍV FOLYADÉK RESUSCITATIO II.A vérzés diagnosztizálása és monitorozása hydrostat. nyomás dil.coagulopathia III.A vérzés rapid kontrollja LOKÁLIS SZISZTÉMÁS VÉRZÉS VÉRZÉKENYSÉG IV.Szöveti oxigenizáció- folyadék minősége- hypothermia V.A vérzés és coagulopathia kezelése PERMISSZÍV HYPOTENSIO LOW-VOLUME FOLYADÉK RESUSCITATIO Dutton, R.P

24 Civil traumák haláloka 40 %-ban VÉRZÉS a traumás vérzéses halál! 65 %-a kórházban következik be Konvencionális vérzéscsillapító módszereink inszufficiensek

25 TRAUMA RR < 70 Hgmm Haemorrhagiás shock-hemodinamikai hemodinamikai instabilitás > 60 perc Definitív vérzéskontroll időablaka NINCS KORRELÁCIÓ A TRAUMA MECHANIZMUSA ÉS A VÉRZÉS INTENZITÁSA KÖZÖTT

26 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés prevenciója II.A VÉRZÉS DG-je és MONITOROZÁSA III.A vérzés rapid kontrollja oxigenizációminősége- hypothermia vérzés és coagulopathia kezelése LABORDIAGNOSZTIKA I. (Paradis, N.A ) HTK = BÁZIS DG TRAUMÁBAN!!! Iniciális IV.Szöveti értéke nem informatív folyadék esés > 6,5%/15 perc NAGY SPECIFITÁSÚ V.A VÉRZÉSRE

27 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 LABORDIAGNOSZTIKA I.Iniciális resuscitatio és a további III. vérzés prevenciója (Siegel, J.H. 1995) II.A VÉRZÉS DG-je és MONITOROZÁSA III.A vérzés rapid kontrollja oxigenizációminősége- hypothermia vérzés és coagulopathia kezelése BÁZISDEFICIT a vérzés intenzitásának és a shocknak szenzitiv monitora traumás mortalitás megbízható IV.Szöveti prediktora folyadék Felnőtt>10 gyermek>5 szignifikánsan nagyobb transzfúzió igény és mortalitás V.A (Randolph,L.C.2002)

28 TRAUMÁK ELLÁTÁSÁNAK EURÓPAI GUIDELINE-ja 2007 I.Iniciális resuscitatio és a további vérzés prevenciója II.A VÉRZÉS DG-je és MONITOROZÁSA LABORDIAGNOSZTIKA II. SERUM-LACTAT (Abranson,D.1993) III.A vérzés rapid kontrollja IV.Szöveti oxigenizáció- folyadék minősége- hypothermia V.A vérzés és coagulopathia kezelése Haemorrhagiás shock dg-s paramétere és prognosztikus markere A terápiás válasz objektív mediátora normalizáció<24 h: túlélés 100% >2 mmol/ >48 h: túlélés: 13,6 %

29 MASSZÍV TRANSZFÚZIÓ circulus vitiosus citrát- acidosis hypo- thermia dilutio THR-DYSFUNCTIO THR-DEPLETIO FACTOR-DEFITIENTIA progresszív coagulopathia

30 IDŐ- és TRAUMA MORTALITÁS ÉLETNYERÉS A DEFINITÍV SEBÉSZI VÉRZÉS- coagulatio indukció lokálisan a vérzésforrásnál prompt hatás vércsoport szükségtelen nincs időprolongáció nem közvetít fertőzést CSILLAPÍTÁSIG TRAUMÁS VÉRZÉSBEN NEM AKKREDITÁLT DÓZIS NEM STANDARDIZÁLT

31 VASOPRESSOR TERÁPIA DILEMMÁI Norepinephrin: szöveti perfúzió romlása hyperglykaemia lactatacidosis Epinephrin: intolerabilis tachycardia Dozírozás: testtömeg független 5-20 ug/min gyermek: 0,1-2,0 ug/kg/min oxigénigény növelés myocardium ischaemia Dopamin: pulmonalis shunt fokozása oxigenizáció romlása szív célszerűtlen felkorbácsolása D: ug/kg/min Steroid: adrenoceptor restauráció Cave! DOBUTAMIN inotrop + vasodilatator!!!

32 ALFARECEPTOR-és KATEKOLAMIN FÜGGETLEN HATÁS Szisztémás érrendszer V1-receptor stimulációja Vitális szervek ereinek dilatatiója és perfúziómegőrzése Szinergizmus exogén katekolaminokkal

33 VASOPRESSIN ÚJRAÉLESZTÉSBEN? szignifikánsan jobb perifériás érszűkítő kevésbé okoz coronaria-és veseartéria spasmust szív oxigénfogyasztását nem növeli?! TARTALÉK tartósan javítja a coronaria-áramlást Postresuscitatiós szakban coronaria- perfúziót ronthatja nitroglicerinnel kompenzálható mellékvesekeringés szignifikáns javítása

34 PULMONALIS GÁZCSERE resuscitatiókor vasopressin vs. adrenalin? Loeckinger, A. Crit Care Med 2002, 30, VASOPRESSIN hatékonyabb vasoconstrictor postresuscitatiós bétamimetikus hatás nélkül? VASOPRESSIN ADRENALIN Szign.magasabb pao2 Szign.alacsonyabb paco2 Szign.jobb ventiláció/perfúzió Hasonló hemodinamikai hatások

35 ALKALMAZÁS KLINIKAI INDIKÁCIÓI HYPOVOLAEMIA VASODILATATIO septicus shock hypovolaemiás kivérzéses shock katekolamin-refrakter hypotensio RESUSCITATIO ADAGOLÁS resuscitatio esetén >0,04 U/min bólus: 0,4-1,0 U/kg 0,2-0,4 U/kg/min vasodilatatio esetén 0,01-0,04 U/min 0,0003-0,002 U/kg/min

36 ΚΕΤΑΜΙΝ...? Inotrop hatás Cardiostimuláció PMN-myeloperoxydase inhibíció TNF-szintézisgátlás MO/Macr. tengelyen adhaesios mol.expr. gátlás az endothelsejtben Alfareceptor hatás endotoxin káros pulm. haemodyn.hatásainak csökkentése vékonybél endotox. károsodása TNF-szintézis gátlása PMN-adhaesio gátlása Vasoconstrictio RR

37 DIABETES OF INJURY GYERMEKEKNÉL Srinivasan, V n = 179 kritikus állapot komplex intenzív terápia vércukor > 7,0 mmol/l 86 % Szignifikánsan magasabb csúcsérték MORTALITÁS tartósabb hyperglykaemia Vércukor > 8,3 mmol/l 48 órán át Vércukor > 8,3 mmol/l első 24 órában Vércukor > 7,0 mmol/l > 50 % kezelési nap 3 x 3,5x 6x

38 SPRINT PROTOKOLL Lonergan, T. 2006, Diab Techn Ther HYPERGLYKAEMIA SÚLYOS SZÖVŐDMÉNYEK INDUKTORA SIRS MOF AMI CIP Van den Berghe 45 % MORTALITÁSI RIZIKÓ Krinsey %

39 KRITIKUS ÁLLAPOTÚ BETEGEK STRESSZ - HYPERGLYKAEMIÁJA 6X MORBIDITÁSI ÉS MORTALITÁSI RIZIKÓ

40

41 GYERMEKEKNÉL HIGH RISK: GCS < 9 Szisztolés RR: < 1 év < 65 Hgmm 2-5 év < 75 Hgmm 6-12 év < 80 Hgmm év < 90 Hgmm -somnolentia v. sopor mellett anisocoria durva végtag gyengeség epilepsiás rosszullét -a tudatzavar PROGRESSZÍV -penetr. v. impr.koponyasérülés és/v.maxillofac.sérülés -baleseti mechanizmus alapján valószínű az intracran. sérülés

42 OXIGÉN SZABAD LÉGÚT SHOCKTALANÍTÁS FENYEGETİ BEÉKELİDÉS KOMPLEX TERÁPIÁJA

43 SZABAD LÉGÚT Apnoe Cyanosis so2< 90 % Légúti égés/maródás Aspiráció veszély GCS < 9 GMS < 5

44 SHOCKTALANÍTÁS Izotóniás és glukózmentes infúzió a lehető leggyorsabban a normális vérnyomásig CPP = MAP ICP > 60 Hgmm

45 BEÉKELİDÉS MEGELİZÉSE Normovolaemia CVP=4-8 CPP = 60 Sedatio Liquor drainage paco2 Mannitol 0,5-1,0 g/kg ICP < ICP > Beékelő- dés decompr.craniectomia nagy dózis barbiturát FiO2 =1,0 kontrollált hypothermia

46 Plazma ozmolaritás > 320 barbiturát hemodin.stabilitás mellett EEG-monitorozással (burst suppression) steroid nem liquor drainage ultimum refugiumként anticonv.magas rizikó esetén képalkotó állapotstabilizálás után hypertoniás NaCl fenyegetı beékelıdés esetén ICP monitorozás

47 hypertoniás NaCl fenyegetı beékelıdés esetén COMA + Anisocoria Decerbrációs/decorticatiós tónusfokozódás Motoros válasz hiánya Tág-areaktív pupillák

48 RADIOLÓGIA Koponya-CT C 0-II. CT Teljes gerinc rtg

49 ANTICONVULSIV PROFILAXIS GCS < 10 CORTICALIS CONTUSIO EPIDURALIS HAEMATOMA SUBDURALIS HAEMATOMA INTRACEREBRALIS HAEMATOMA PENETRÁLÓ KOPONYASÉRÜLÉS ROHAM 24 ÓRÁN BELÜL

50 szignifikáns túlélést javító - a bizonyított konvencionális módszereken túl - Intraossealis folyadékresuscitatio Kiegyensúlyozott krisztalloid, hypertoniás NaCl Azonnali vérzéskontroll: rfviia masszív transzfúzió helyett/mellett definitív sebészi ellátásig ICP monitorozás Extrém korai nagy dózisú mannitol vs. THAM Képalkotó vizsgálatok hemodinamika stabilizálása után Korai enterális táplálás