A SÚLYOS KOPONYASÉRÜLT ÉS POLYTRAUMATIZÁLT BETEG KOMPLEX ELLÁTÁSA

Átírás

1 A SÚLYOS KOPONYASÉRÜLT ÉS POLYTRAUMATIZÁLT BETEG KOMPLEX ELLÁTÁSA Zsolczai Sándor, Szeifert György Péterfy S.-u. Kh.-RI. Baleseti Központ NEUROTRAUMATOLÓGIA ALAPVONALAI a Semmelweis Egyetem V. évfolyamos hallgatói részére Budapest

2 EPIDEMIOLÓGIA TRAUMATIZÁCIÓ GLOBÁLIS PANDÉMIÁJA fő/nap = exit 5,8 millió fő/év = exit POLYTRAUMA 31%-a koponyasérülés 56%-a gerincsérülés

3 TRAUMÁS AGYSÉRÜLÉS GYAKORISÁGA / lakos közlekedési sérültből a koponyasérült éves korban a leggyakoribb 45 év alatt a leggyakoribb halálok 25 milliárd dollár/év

4 KOPONYA AGYSÉRÜLT STATISZTIKA NÉMETORSZÁG 279 ezer/év 150 ezer koponya monotrauma 129 ezer koponya + polytrauma 9,5 ezer halott

5 KOPONYA AGYSÉRÜLT STATISZTIKA USA 1,6 millió/év 80 ezer végleges idegrendszeri károsodás 52 ezer halott

6 KOPONYA - AGYSÉRÜLÉS POLYTRAUMATIZÁCIÓ MORTALITÁS ISS > 18 exitus Koponya monotrauma 11-42% Több szervrendszeri elégtelenség 6-39% Akut respiratorikus distressz szindróma 7-19% Koponya + polytrauma 58-75% U.Lehmann, Unfallchirurg, ;

7 MAGYARORSZÁG súlyos koponya-agysérült 41% exitus

8 EVIDENCIA ALAPÚ GYÓGYÍTÁS 90-es évektől ATLS (Advanced Trauma Life Support) Ellátási protokoll - ajánlás AIS (Abbreviated Injury Score) Sérüléseket rendszerező protokoll 50 ország Halálozás csökkenése

9 POLYTRAUMATIZÁCÓ ISS (Injury Severity Score) = a 2 + b 2 + c 2 Sérülések súlyosságát mérő pontrendszer AIS (Abbreviated Injury Scale) Sérüléseket tételesen leíró, rendszerező score Trimodális halálozási forma Platina 10 perc Golden hour Késői halálozás

10 PLATINA 10 PERC ARANY ÓRA

11 GCS GLASGOW COMA SCALE FELNŐTT

12 Szemnyitás Eye opening (E4) pont 0-1 év csecsemő 1 év felett gyermek 4 spontán spontán 3 hangra felszólításra 2 fájdalomra fájdalomra 1 nincs válasz nincs válasz Verbalis válasz Best verbal response (V5) pont 0-2 év 2-5 év 5 év felett Adekvát 5 Adekvát sírás, szavak, mosolygás kifejezések Orientált, beszélget 4 Inadekvát Sírás szavak Zavart 3 Inadekvát sírás Sírás, sikítás Inadekvát szavak 2 Nyögés Nyögdécselő Összefüggéstelen hangok 1 nincs válasz nincs válasz nincs válasz Intubáció után a verbalis választ T vel jelöljük, értéke 1 Motoros válasz Best motor response (M6) pont 0-1 év csecsemő 1 év felett gyermek 6 Spontán, adekvát mozgás Utasítást végrehajt 5 Fájdalmat lokalizál Fájdalmat lokalizál 4 Flexios visszahúzás Flexios visszahúzás 3 Decorticatios Decorticatios (felső végtagi flexio, testtartás testtartás alsó végtagi extensio) 2 Decerebratios testtartás Decerebratios testtartás (négyvégtagi extensio) GCS GLASGOW COMA SCALE GYERMEK

13 LASGOW - COMA - SCALE Könnyű GCS = Közepes GCS = 9-12 Súlyos GCS <= 8 Felnőtt GCS = = 15 Gyermek GCS = = 14 Szemnyitás - verbális - mozgásválasz

14 GCS VIZSGÁLATA PROGNOSZTIKUS JELENTŐSSÉGGEL BÍR Intubált lélegeztetett betegnél: OMSZ Felvételkor shocktalanítóban Ismételt vizsgálat: a cardiopulmonalis status rendezése után Alacsony GCS-nél: GCS < 8 extracranialis ok kizárása: hypoxia, gyógyszerhatás

15 EFNS GUIDELINE ON TRAUMATIC BRAIN INJURY REPORT OF AN EFNS TASK FORCE Austria, Germany, Hungary, Italy, The Netherlands, Russia, Slovak Republic, Slovenia European Federation of Neurological Societies Journal of Neurology 2002, 9:

16 PRIMER KOPONYA-AGYSÉRÜLÉS SECUNDER AGYSÉRÜLÉS

17 PRIMER KOPONYA-AGYSÉRÜLÉS DIRECT Koponyatörés Epi-subduralis-intracerebralis haematoma Compressio-contusio cerebri Laceratio cerebri Nyílt koponyasérülések Agykoponya-arckoponya sérülései INDIRECT DAI ( Diffuse axonal injury ) GCS < 8: 50% Mortalitás: 35%

18 SECUNDER AGYSÉRÜLÉS OKOK Hypotensio Hypoxia } Független a primer Vasospasmus agykárosodástól ICP nő haematomák, oedema Cytokinek gyulladásos mediatorok AGYI PERFUZIÓS NYOMÁS artériás középnyomás ICP 60 Hgmm csökken

19 Polytraumatizáció Agyi perfuziós nyomás csökken Agyi hypoxia Agyoedema Cytokinek SECUNDER AGYSÉRÜLÉS PRIMER AGYSÉRÜLÉS NÉLKÜL

20 SÚLYOS KOPONYASÉRÜLTEK ELLÁTÁSÁNAK ELSŐDLEGES CÉLJA Megfelelő oxigénkínálat biztosítása Normovolaemia biztosítása Hypotensió kerülése CPP biztosítása

21 FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT GCS<12 Légzés - légutak biztosítása Keringés artériás középnyomás (hypotensio!!) GCS Pupilla méret pupilla reakció Agytörzsi reflexek Kóros reflexek Extracranialis tényezők: mellkas (PTX, HTX) has (szabad folyadék)

22 FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT (GCS<12) AKUT TEENDŐK LÉGZÉS - LÉGUTAK BIZTOSÍTÁSA intubáció areaktív mély coma kivételével narkózisban Etomidat, barbiturat, propofol, relaxans: succinylcholin v. Esmeron 0,6 mg/ttkg lélegeztetés normoventiláció: PaCO2 35Hgmm PaO2 > 100 Hgmm beékelődés esetén: PaCO Hgmm

23 FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT (GCS<12) AKUT TEENDŐK ARTÉRIÁS KÖZÉPNYOMÁS BIZTOSÍTÁSA folyadékbevitel stabil RR esetén: Salsol / Ringerlaktat beékelődési tünetek, oedéma esetén: 0,5-1 gr /tskg i.v. Mannitol/250 ml Osmoh ml krisztalloid/óra+excesszív diuresissel elvesztett folyadék pótlása folyadékbevitel instabil RR esetén: Osmohes preferálandó és/vagy folyadék bolus Hypotensio RR instabilitás oka sürgősen tisztázandó! CÉL: POZITÍV FOLYADÉKBALANCE BIZTOSÍTÁSA!!!

24 FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT (GCS<12) AKUT TEENDŐK EGYÉB BEAVATKOZÁSOK Véna biztosítás, 2 perifériás vénával Gyógyszerelés: szedálás (Fentanyl-Dormicum, Propofol) Antibiotikum profilaxis Normothermia bizosítása Gyomorszonda levezetése orálisan Laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, vércsop., Se-Na, -K, Kreat., vércukor, Se-Bi, vizelet, PTT, Pt, fibrinogén, D.dimer (DIC score!), vérgáz, irreguláris antitest.

25 FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT (GCS<12) AKUT TEENDŐK EXTRACRANIALIS TÉNYEZŐK mellkas (PTX, HTX) - mellkascsövezés has (szabad folyadék) - hasi UH - vérkép ismétlése A fenti beavatkozások a CT-t megelőzően elvégzendők!!

26 DIAGNOSZTIKA CT - arany standard RTG - mellkas, medence, végtagok UH - hasi vizsgálat MRI - csak halasztottan, negatív CT vizsgálat és pozitív neurológiai tünetek esetén Laboratóriumi vizsgálatok

27 CT - DIAGNOSZTIKA KOPONYA CT / MELLKASI CT GCS<12 ISS>18 ARANY STANDARD IDŐFAKTOR!!

28 BETEGÚT GCS<10 = ICP mérés MŰTŐ Koponya / hasi / mellkasi műtét Centrális véna / artériás kanül CVP mérés /Artériás RR Maghőmérséklet mérése kötelező Polytrauma:GCS<10=ICP mérés INTENZÍV OSZTÁLY Centrális véna / artériás k. Jugularis oxymetria Ismételt betegvizsgálat Coagulatiós zavar kezelése Rtg felvételek ellenőrzése

29 THERÁPIÁS ALAPELVEK Koponya-agysérülés: GCS>13 - csak obszerváció Koponya-agysérülés-térfoglaló vérzések: GCS<13 - azonnali műtéti ellátás Agykontúzió: ICP monitorizálás - kamradrain - intraparenchymalis nyomásmérés DAI: ICP monitorizálás - decompressiv craniectomia

30 AZ ICP MONITORIZÁLÁS GCS=8 / GCS<8 + normál CT lelet Kor: >40 év Egy/kétoldali kóros motoros válasz (extensio) Systolés vérnyomás < 90 Hgmm GCS=8 / GCS<8 + kóros CT lelet Intracranialis vérzés Contusio cerebri Oedema cerebri Komprimált basalis cysterna GCS=9-12 Kiterjesztett indikáció: polytraumatizáció

31 AZ ICP MONITORIZÁLÁS TÍPUSAI A katétervég helyzete szerint: A. KAMRAI B. subarachnoidealis/subduralis C. subduralis D. INTRAPARENCHYMALIS E. epiduralis

32 ICP MONITORIZÁLÁS BEÁLLÍTÁSA 0 pont külső hallójárat Elektronikus érték manometrikus ellenőrzése Szabad liquor-passage ellenőrzése Nyomáshullám értékelése Szükség esetén drain helyzetkorrekciója Ideális CPP meghatározás 1 év alatt > Hgm 1-6 év > 45 Hgmm 6-11 év > 50 Hgmm 12 év felett > 60 Hgmm

33 ICP EMELKEDÉS KEZELÉSÉNEK ALGORITMUSA Fektetés: 30 fokos fejvég emelés stabil keringés esetén Szedálás Stabil keringés, normovolaemia biztosítása: CVP 8-12 Hgmm Anaemia esetén (Hb<6,3 mmol/l, Htk<O,3) transzfúzió Mérsékelt hypernatraemia (Se-Na> mmol/l)

34 CPP < 60 Hgmm, ICP > 20 Hgmm Liquor-drainage kamrai / lumbalis katéterből 20% Mannitol (0,5-1 gr/ttkg)/250 ml Osmohes Izomrelaxáció (Arduan, Pavulon, Norcuron, Tracrium) Mérsékelt hyperventiláció: PaCO2=30-32 Hgmm Jugularis oximetria: SvjO2 > 55% RR emelése vasopressorral (Noradrenalin) Barbiturat coma (Thiopental) DECOMPRESSIV CRANIECTOMIA

35 SEBÉSZI KEZELÉS ACUT EPIDURALIS HAEMATOMA ACUT SUBDURALIS HAEMATOMA ACUT AGYÁLLOMÁNY SÉRÜLÉS DECOMPRESSIV CRANIECTOMIA

36 ACUT EPIDURALIS HAEMATOMA CT - haematoma vastagság 15>mm - haematoma volumen 30>ml - középvonali áttolás 5>mm } MŰTÉT a GCS-től független CT - a fenti értékek alatti térfoglalás = obszerváció - CT-kontrol a órában A beteg sorsát meghatározó időfaktor: - baleset műtét: nem!!! - neurológiai tünetek műtét: igen!!! Műtét 2 órán belül: 17% mortalitás Műtét 2 órán túl: 56% mortalitás (Halsleberger)

37 Artériás EPIDURALIS HAEMATOMA TÍPUSAI Vénás

38 GCS=13 ISS=28

39 ACUT EPIDURALIS HAEMATOMA MŰTÉTI TECHNIKA Kamradrain GCS<8 Osteoplastikus craniotomia Vérzéscsillapítás: bipolaris coagulatio csontviasz spongostan surgicel Subduralis tér megnyítása zárása Dura mater kiöltése körkörösen Epiduralis subgalealis drainage Csontlebeny rögzítése Galea-bőr zárás

40 ACUT SUBDURALIS HAEMATOMA CT - haematoma vastagság 10> mm - haematoma volumen 30> ml - középvonali áttolás 5> mm CT - a fenti értékek alatti térfoglalás - GCS < 9 } } ICP MŰTÉT a GCS-től független mérés A beteg sorsát meghatározó faktorok: - ICP < 20 Hgmm - változó neurológiai tünetek - változó pupillaméret - reakció

41 ACUT SUBDURALIS HAEMATOMA Artériás és / vagy vénás eredet

42 ACUT SUBDURALIS HAEMATOMA MŰTÉTI TECHNIKA ICP mérés: GCS<8 kamradrain / parenchymalis Osteoplastikus craniotomia Craniectomia - acut decompressiv craniectomia Duranyítás szelvényezett / többszörös Haematoma evacuatio vérzéscsillapítás Véna hídpillér képzés Durazárás: igen / nem Csontlebeny visszahelyezés: igen / nem Subduralis subgalealis drain: igen / nem Galea-bőr zárás

43 GCS=10 ISS=26 Post.op. CT kontrol GCS=13

44 GCS=9 ISS=22 Post.op. CT GCS=11

45 ACUT AGYÁLLOMÁNY SÉRÜLÉSEK FOCALIS LAESIOK - contusio cerebri - laceratio cerebri - intracerebralis haematoma - infarctus cerebri DIFFUZ AGYKÁROSODÁS - agyoedema - DAI ( Diffuse axonal injuries ) ÉRTÉKELÉS - OBSZERVÁCIÓ - emelkedő ICP > Hgmm } - romló neurológiai status Decompressiv craniectomia - CT kép progressziója

46 GCS = 14 ISS = 25

47

48 GCS=4 Exitus GCS=3 GCS=5 ISS=32

49 DAI GCS = 9 ISS = 23

50 DAI GCS = 5 ICP = ISS = 23

51 Decompressiv craniectomia Parenchymás nyomásmérés GCS = 5 ICP = 35 DAI ISS = 23

52 Decompressiv craniectomia Parenchymás nyomásmérés GCS = 7 ICP = 23 DAI ISS = 23

53 Decompressiv craniectomia PTH GCS = 8 ICP = 18 DAI ISS = 23

54 Decompressiv craniectomia PTH VP-Shunt GCS = 8 ICP = 16 DAI ISS = 23

55 DECOMPRESSIV CRANIECTOMIA INDIKÁCIÓI Emelkedő-tartós ICP növekedés (> 30-35Hgmm) Romló neurológiai státusz CT kép progressziója Gyógyszeres kezelés elégtelensége Intenzív kezelés eredménytelensége OPCIÓ!!!

56 DECOMPRESSIV CRANIECTOMIA KONTRAINDIKÁCIÓI Coagulopathia Keringés instabilitás Egyidejű súlyos fertőzés Vérbiztosítás hiánya Valószínűsíthető incurabilitás

57 DECOMPRESSIV CRANIECTOMIA MŰTÉTI TECHNIKA Kamrai drainage Feltárás: egy / kétoldali Fronto-temporo-parieto-occipitalis craniectomia Duranyítás cikkszerű többszörös Haematoma evacuatio Véna hídpillér képzés (V.Labbe, Trolard) Dura nyitva hagyása!!! Durahiány fedése: igen / nem Csont visszatétele: nem Galea - bőr zárás feszülés mentesen!!! - bőr mesh képzés, bőrpótlás

58 DECOMPRESSIV CRANIECTOMIA ÚJ MŰTÉTI TECHNIKA Duranyítás cikkszerű Véna hídpillér képzés Nyitva hagyott dura (Csókay A.)

59 GCS=5 ISS=22

60

61

62

63

64

65

66

67 Decompressiv craniectomia után 5 órával CT kontrol GCS=6

68 KÉTOLDALI DECOMPRESSIV CRANIECTOMIA

69 CONTUSIO CEREBRI GCS: 1-T-3 Parenchymás nyomásmérés ICP = 35 Hgmm

70

71

72

73

74

75

76

77 KONKLÚZIÓK ELSŐDLEGES CÉL MEGFELELŐ AGYI VÉRÁTÁRAMLÁS, OXIGENIZÁCIÓ BIZTOSÍTÁSA - systolés vérnyomás > 90 Hgmm - PaO2 > Hgmm - O2 saturatio > 95 % Agyi perfúziós középnyomás > 60 Hgmm biztosítása

78 KONKLÚZIÓK MÁSODLAGOS CÉL INTRACRANIALIS SÉRÜLÉSEK TISZTÁZÁSA OBSZERVÁCIÓ - MONITORIZÁLÁS HELYES IDŐBEN VÉGZETT ADEQUAT MŰTÉT REHABILITÁCIÓ REKONSTRUKCIÓ FELTÉTELEINEK PRIMER MEGTEREMTÉSE SZTEROID ADÁSA KONTRAINDIKÁLT!!!!!

79 KÖSZÖNÖM