Lágyagyhártya alatti vérzések műtéti kezelése. Dóczi Tamás PTE OEC ÁOK Idegsebészeti Klinika

Átírás

1 Lágyagyhártya alatti vérzések műtéti kezelése Dóczi Tamás PTE OEC ÁOK Idegsebészeti Klinika

2 Subarachnoidalis vérzés Pathologia Aetiologia aneurysma ruptura arterio-venosus malformatio ruptura contusio cerebri Klinikum Diagnosztika Therapia Accidentalis aneurysmák

3 Pathológia Zsákszerű aneurysmák kialakulásának legfôbb oka az érfal különbözô rétegeinek (laminaelastica interna, a media izomrétege) fejlôdési eltérése, mely az érelágazódásoknál lehet a leggyakoribb. Gyulladásos eredetű aneurysmák, ált. perifériás érszakaszokra lokalizálódnak. Az agy penetráló sérülése kapcsán kialakulhatnak aneurysmák. Érdissectioó okozhat fusiformis aneurysmát.

4

5

6 Subarachnoidalis vérzés százezer lakosra aneurysma megrepedéssel kell számolni. a betegek %-a az elsô vérzést nem éli túl, ill. olyan súlyos állapotba kerül, hogy műtét nem jöhet szóba. További % romlik újravérzés, ill. arteriás spasmus következtében kialakuló agyi ischaemia miatt.

7 Subarachnoidalis vérzés klinikai kép: hirtelen, ütésszerűen jelentkezô heves fejfájás, szédülés, hányinger, fényérzékenység, eszméletvesztés. vizsgálat: meningealis izgalmi jelek (tarkó kötöttség, Kernig tünet, stb.) a beteg lehet éber vagy különbözô fokú hypnoid tudatzavarban lévô, esetleg focalis idegrendszeri tünetek vannak jelen.

8 Csoportosítás Hunt és Hess szerint (Boterell, WHO) I. Tünetmentes vagy minimális fejfájás, és enyhe tarkókötöttség. II. Közepes vagy heves fejfájás és tarkókötöttség. Agyidegtüneten kívül nincs idegrendszeri kórjel. III. Aluszékony, tájékozatlan, enyhe focalis kórjelek. IV. Sopor, hemiparesis, vegetatív zavarok, enyhe decerebratio. V. Comatosus, moribund, decerebratios rigiditas

9 Az aneurysma ruptura lehetséges következményei: Reruptura Vasospasmus A liquor felszívódás zavara Epilepszia Biokémiai (elektrolit-háztartási) zavarok Cardialis zavarok, arrythmiák, ST depressio, T-hullám inversio A vérzésforrás ellátása Teendő aneurysma ruptura gyanujakor

10 Reruptura 3-4 % újra vérzik az első 24 órában Az első hónapban 1-2 % A harmadik hónaptól: évente 3 % Első reruptura mortalitása % Újabb reruptura mortalitása még magasabb

11 Vasospasmus Cooperative Study on Aneurysms szerint az incidencia: 32 % Morfológiai, symptomatikus formák Symptomatikus napon kezdődik napon tetőzik, 2-4 hétig tart % agyi infarktust szenved el, Kezelés ellenére mortalitása: %

12 A liquor felszívódás zavara Akut, szubakut, krónikus formák % az összgyakoriság

13 A vérzésforrás ellátása Diagnózis Reruptura megelőzése mikrosebészeti Endovascularis (ISAT tanulmány) Vasospasmus kivédése Hydrocephalus megelőzése, kezelése

14 Diagnózis Hol? Hogyan? CT CT hiányában LP Negatív CT lelet + klinikai SAV gyanú = LP CT angiographia MR angiographia DSA Helyi protokoll!

15 Subarachnoidalis vérzés A vérzés hyperdenz jelként jelenik meg a basalis cisternákban! Ábrázolódhat maga a vérzésforrás is! Megítélhető a liquorpassage állapota is!

16 Subarachnoidalis vérzés Az aneurysma ruptura következtében nemcsak a cisternákban lehet vérömleny, hanem a vérzés betörhet az agyállományba (intracerebralis haematoma) és a kamrákba (intraventrikuláris vérzés) is!

17 Subarachnoidalis vérzés (a vérzést nem aneurysma ruptura okozza!)

18 Subarachnoidalis vérzés A vérzés kiterjedése/mennyisége korrelál a klinikai állapot súlyosságával! (Miller-Fisher grádus)

19 Komplikációk Reruptura (első napon, > 60 % 6 hónapon belül) Arteriás spasmus, következményes agyi ischaemia (megkülönböztetünk a klinikai és az angiographias spasmust). Epilepsia Biokémiai (elektrolit-háztartási) zavarok Cardialis zavarok, arrythmiák, ST depressio, T-hullám inversio Hydrocephalus

20 Érfejlődési rendellenességek Mikrosebészeti (elzárás, eltávolítás) Embolizálás (belső elzárás = kevéssé invázív!) Kóros érszakasz keringésből való kiiktatása Szülő ér keringésének mindenáron való megtartása Érellátásban gazdag daganatok kezelése ugyanezzel a módszerrel történhet kezelése

21 Érfejlődési rendellenességek kezelése Mikrosebészeti: elzárás Endovascularis: embolizálás (kevéssé invazív!) Kóros érszakasz keringésből való kiiktatása. Szülő ér keringé-sének feltétlen megtartása.

22 Embolizálásra használt anyagok 1. Mechanikus elektrolytikusan leválasztható spirál (coil) ballon 2. Műanyagok: 2-hexil-cianoakrilat N-butil-cianoakrilát Etilén-vinilalkohol alapú kopolimer, EVOH (Onyx ) Polivinilalkohol (PVA)

23 Reruptura megelőzése Műtét időzítése Akut: 72 óráig Szubakut: a műtéti kockázat meghaladhatja a természetes lefolyás kockázatait Krónikus: naptól Térfoglaló vérzés esetén akut ellátás Műtéti típusok: intracraniális, endovascularis

24 Endovascularis: GDC, műanyag

25

26

27 postangioplasty preangioplasty preangioplasty postangioplasty

28 ISAT, a prospective, randomized trial Surgical approach: Results: Endovascular (coil): Microsurgical (clip): Died or had mrs score 3-6 at 1 year 23.7% (n= ISAT 801) 30.6% (n=793) Relative risk reduction favoring coiling is 22.6%. Absolute risk reduction is 6.9%.* The risk of rebleeding during the first year was 2.4 percent for the endovascular group and 1.0 percent for the surgical group. Rebleeding after 1 year was 2 per 1276 follow-up years for coiling patients, and 0 per 1081 follow-up years for surgical patients.

29 Subgroup analyses for death or dependency at 1 year

30

31

32

33

34 Caotideo-cavernosus fistula

35 Nem vérzett aneurysmák: Hiányzik a populációs, prospectiv tanulmány (ISUIA = International Study of Unruptured íintracranial Aneurysm)) A 10 mm-nél kisebb aneurysmák esetén 0,5-2 %-os az éves megrepedési rizikó A 10 mm-nél nagyobb aneurysmák esetén nagyobb a veszély Autosomal dominant polycystic kidney disease mutans gén hordozók esetén (USA-ban ) %-ban van aneurysma autopsia vagy képalkotó vizsgálat során Ajánlott irodalom:

36 Kamra drainálás indikációi: GCS 8 vgy kisebb Systolés vérnyomás 90 Hgmm alatt ICP nagyobb mint 20 Hgmm Agyi perfúziós nyomás legalább 60 Hgmm legyen!

37

38