Súlyos koponyasérülés ellátása. Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO

Átírás

1 Súlyos koponyasérülés ellátása Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO

2 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Súlyos koponya-, agysérültek ellátása Készítette: Az Aneszteziológiai és Intenzív terápiás Szakmai Kollégium Bevezetés a súlyos koponya-, agysérültek ellátására vonatkozó szakmai protokoll tervezetéhez (Munkaanyag az Idegsebészeti Szakmai Kollégium számára) Készült: Pécs, február 6-14.

3 A szürke diák Csepregi főorvos úr hozzájárulásával, köszönet érte!

4 Mo agysérülés: 2000/ súlyos as: 20/ mort: 45% = trauma halálozás 50-65%-a életkori csúcs: 4-5. évtized ffi > nő USA halál/év rokkantság/év posttr epilepsia/év életkori csúcs életév mort: 30-50%

5 új súlyossági besorolás, GCS enyhe agysérülés 9-12 mérsékelt 8 súlyos ATLS 8th edition, 2008

6

7 autoregulatio CBF Monro-Kellie elv myogen arteriola ( ) metabolikus CO 2, H +, K + ( ) neurogen symp, R-A MAP mechanizmusok Cushing reflex CPP = MAP (ICP + JVP) CPP = MAP ICP

8 beékelődés uncalis: azonos oldali pupillatágulat + ellenoldali hemiparesis + eszméletlenség tonsilláris: légzésleállás

9 primer károsodás + másodlagos károsodás systemás hypoxia hypotensio hypocapnia hypercapnia hyperthermia hypoglycaemia hyponatraemia hypernatraemia hyperosmolalitas infectio intracranialis convulsio késői haematoma SAH vasospasmus hydrocephalus infectio

10 koponyasérülés secunder károsodás ischaemia ICP haemodyn és volumenreg zavar intracellularis oedema interstitialis oedema microcirculatiós zavar

11 primer ellátás

12 sérülés típusai (pr károsodás) zárt EDH SDH SAV cont DAI nyílt impressiós törés áthatoló lőtt

13

14 koponya CT azonnali koponya CT féloldali tünetek + GCS 8 sürgős koponya CT féloldali tünetek + GCS > 8 későbbi CT minden eszméletvesztéses sérülés?

15 magas kockázat sürgősségi ellátás kell tudatzavar GCS 12 neurológiai kórjelek (anisocoria, durva végtaggyengeség, convulsio) a tudatzavar progresszív penetráló koponyasérülés vagy impressios koponyatörés baleseti mechanizmus, a külsérelem alapján intracranialis sérülés valószínűsíthető

16 féloldali eltérések pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) GCS a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio, intoxicatio is lehet!!! légútvédelem agynyomás fokozódás jelei 20% Mannitol (5ml/kg) hyperventillálás másodlagos agykárosodás megelőzése oxigenizálás perfúziós nyomás biztosítása centr. vénás nyomásemelkedés kerülése sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!)

17

18 CAVE! tudatzavar primeren a nem agysérüléses okokat kell keresni és kezelni ABC ICP intub + nyaki gerinc védelem GCS 8 légútvédelem lélegeztetés lehetősége ICP kontroll RSI etomidate (vs propo, thio, ketamin) + sch v rocur 100% O 2 kezdeti hypoxia + hypotensio rossz kimenetel ICP csökkentés csak emelkedés jelei esetén (III)

19

20 SBP < 90 Hgmm 35%-nál mort +150%

21 memo féloldali pupilla tágulat 94% azonos oldali hemiparesis 75% ellenoldali kései állapotromlás 72. óráig leginkább 24. óráig (átlag 17.) frontotemp cont kis expansio elég lehet a herniatióhoz, még, ha ICP ~ 20Hgmm is (uncus és incisura közel van) egyéb műtét lehetőleg NEM órán belül

22 ha mégis műtét kell periop ICP ha LOC volt v GCS < 15 CT kell kompr bazális ciszt > 1cm középvonali eltolódás kamra eltűnése intracran laesio (kis SDH, cont) + szokásos indikációk + műtét jellege, hossza CPP célérték 60 Hgmm

23 lehet inhalációs (kivéve halothan) < 0,5 MAC de, ha ICP vagy feszes agy TIVA

24

25 milyen folyadék? Ringer NaCl vegyesen szabad víz kolloid kriszt vegyesen oncoticus nyomás jelentősége kérdéses de osmoticus nyomás ne essen hypertoniás só Ringer vegyesen osmodiureticum, de vsz nem jobb, mint a Mannitol jó volumenpótló hatás CPP javul balansz adás re seosm, sena, ICP melyik kolloid alb vsz a legjobb, de drága (5% vs 20%) dextran nem jó (alvadás + vcs meghat) keményítők dózis (15-20 ml/kg/die) (alvadás)

26 hypothermia enyhe elnyújtott hypothermia (32-33ºC) vsz jó (ICP, O2 S/D, kimenetel, tolerálhatóság) felv < 35ºC + < 45 év esetén hasznos ICP > 30 Hgmm ritkábban kimenetelt összességében nem javította pr ellátásban nem ajánlott szoros glucose kontroll hypoglycaemia veszélye craniotomia alatt nem mutatkozott haszon célérték 13,5 vagy 4,4-6,7mmol/l pr ellátásban nincs rá ajánlás

27 monitorizálás

28 ICP monitorozás kóros CT (II) GCS 8+ norm CT + 2 (III) > 40 év féloldali tünet egyéb trauma + RRS<90 Hgmm GCS fokozott rizikó abnorm CT sedálás v anesztézia

29 kb 7 napig (ø oedema, klin javulás, stabil ICP) célérték ICP < 20 CPP > (50-)60-70 Hgmm

30

31 további monitorizálás GCS EEG BAEP agytörzs, kpir depr-nál is

32 jugularis bulbus oximetria, > 50% agyi szöveti oxigenizáció (pbto 2 ), > 15Hgmm jugulo-art laktát diff (jadl) (III)

33 TCD CBF vasospasm fázisok agyhalál

34 ITO-s ellátás

35 citotoxikus oedema CBF autoreg károsodik ischaemia vasogen oedema (25-30%) inflamm sérült BBB hyperaemia vasospasmus (10%)

36 a korszerű CPP kezelés elmélete vasodilatiós cascade befolyásolása az autoreguláció változik, de nem szűnik meg ICP + CPP + oedema DO 2 MAP CPP ICP cer vasodil CBF CBV

37 Lund koncepció vasogen oedema csökkentése DO 2 biztosítása BBB sérülés P cap -P onc imbal autoreg zavar filtratio collapsus előtti nyomás oedema vena collapsus ICP

38 hagyományos kezelés CPP Lund protokoll P cap P onc egyensúly ischaemia haemodyn és volumenreg zavar intracellularis oedema interstitialis oedema

39 lépcsőzetes ellátás!!!

40

41

42 ICP vs CPP? dehydr vs folyadék határ? Young et al, Neurosurgical Focus 2004

43 célzott volumen th megfelelő intravasc töltöttség szabadvíz adás az oedemát növeli a kolloidozm nyomás csökkenése vsz nem fokozza az agyoedemát ésszerű kriszt-kolloid arány hipertóniás só elvileg jó, de nincs elég evidencia + hipernatr veszélye osm nyomás bizt + vol exp + hyponatr korr

44 ICP által vezérelt (osmoticus) dehydratio (II) mannitol +/- furosemid hypertoniás só? dehydratio vakon (III) transtentoriális herniatio progr, extracran okkal nem magyarázható neurol romlás

45 szakaszosan fokozható hyperventillatio paco Hgmm

46 sze nyugalom ICP csökkentésre propofol (II) CAVE > 5mg/kg/h bzd izomrelaxáns csak kivételesen nem jobb a mély sedálásnál? maszkíroz, akadályozza a neurol vizsgálatot rizikó: resp idő, DVT, decubitus

47 CSF drainage intraventr drain lumbális drainage ha előbbi nem működik beékelődés veszélye csak ICP mérés mellett pozicionálás megemelt fejvég

48 anticonvulsiv th bzd, phenytoin... profilaxis (conv nélkül is, magas kockázat)? phenytoin, carbzepin? min 1-2 hétig? sedálás mellett is?

49 decompr craniectomia? rövid időn belül curabilitás fiatal (< 35 év?) th rez ICP hasznára nincs evidencia infekcióveszély agysérülés veszélye, amíg nyitva van EDH lehetősége záráskor nincs elég evidencia

50 barbiturát kóma? (II) alapvetően jó progn + gyógysz és sebészileg th rez ICP + convulsio? ez 10-15% (mort % 8-69%) GABA rec-on, CMRO 2, CVR, CBV, ICP EC laktát, glutamát, aszpartát neuroprot burst supressionig vagy vérszint (thio 6-8,5 mg/dl) neurol vizsg-ot zavarja (pupilla tágulat! is) profilaxisra nem! thiopenton > pentobarb? (CC, 2008) thio pl 2 3 5mg/kg bólus 3mg/kg/ó +1mg/kg/ó 15mg/kg/1.ó 8mg/kg/2.ó 3mg/kg/ó 3mg/kg 10-20mg/kg/1.ó 3-5mg/kg/ó

51 hypothermia? akaratlan ICP! ther C alap energia szüks + tox met képz ø +...??? cave: coagulopathia, elektr zavar, reszketés nincs evidencia > 48 óra jobb lehet? válogatott csoportban? Ca antagonista? nimodipin SAV tapasztalatok alapján merült fel talán traumaás SAV esetén

52 neuroprotekció időablak a teljes patológia kialakulásáig glutamin excitotoxicitás Na és Ca csatorna blokkolók (phenytoin...) GABA agonisták (bzd...) NMDA rec bl (Mg, ketamin, phencyclidin) Ca és a mitochondriumok gyulladás nemi hormonok adenosin A1 receptor hypothermia

53 supportiv th hemodinamikai monitorizálás (IABP, CVP, PiCCO) folyadék (?, osmol, rheologia, htc, glukóz?, albumin?) inotrop, pressor (DA, NA) neur hypertonia kezelés (βbl) respiratorikus normovent mérs PEEP neurogen tüdőoed incid? mort: 9-90%!, 2-8. óra, symp túlműködés..., endothel kár váladék retenció!

54 anyagcsere normoglycaemia!!! SIADH diab insipidus ion és osmol zavarok hipertermia kerülése (maghő!) stress ulcus prof per se nincs fokozott rizikó mint egyébként fizioterápia

55 táplálás korai, enterális sze jejunális 3-5 napig iv glu NEM, ha ent tápl megy

56 thrombosis prof (III) vérzés rendeződéséig (CT) heparin vsz nem egyébként óra után addig nem farmakológiai módszerek? gyakori Doppler rizikó betegnél antibiotikum prof csak drain behelyezéshez (?) liquor csorgás? bázis törés?

57

58