Monitorozás az intenzív osztályon. Neuromonitorozás

Átírás

1 Monitorozás az intenzív osztályon Neuromonitorozás

2 Lehetőségek A fizikális státusz megítélése Neurológiai tünetek: pupillák, cornea reflex, szemállás, arcasymmetria, paresis, tudatállapot Skálák: GCS, NIH, SCNSS Műszeres lehetőségek

3 Műszeres lehetőségek Intracranialis nyomás Jugularis oxymetria NIRS Agyszöveti oxymetria Microdialysis TCD Elektrophysiologia Multimodalis

4 Intracranialis nyomásmérés ICP: 5-15 Hgmm Komponensei: vasogen liquor ICP változás okai: véráramlás és volumen változás liquormennyiség változása

5 Az ICP mérés lehetőségei Intraventricularis Intraparenchymás Egyéb: intra-és subduralis

6 Az ICP mérés által nyújtott információk Az ICP folyamatos mérésének lehetősége Az intracranialis nyomásgörbe analízise A CPP becslése

7 Nyomás/áramlás összefüggés

8 A nyomáshullám alakja A CPP változásai rátevődnek a liquornyomásra A Lundberg-hullám a kompenzáció kimerülését (vasoparalysis) jelzi. Lundberg A-hullám

9 A CPP becslése CPP= MAP- ICP

10 Bulbus juguli oxymetria A globalis oxigén igényt és felhasználást jellemzi Folyamatos vagy intermittáló mérés Normálisan: 60-75% 50% alatt rossz prognózis Arteriovenosus O2- különbség: 9 ml/dl fölött kritikus Laktát-meghatározás is

11 Bulbus juguli oxymetriahátrányok Az 50% alatti desaturatio az esetek felében fals pozitiv Csak globalis információ, regionalis nem Katéterhelyzetre érzékeny Thrombosis Gyakori kalibrációs igény

12 A bulbus juguli saturatio csökkenésének okai Csökkent oxigén szállítás ICP nő, CPP csökken Kifejezett hypocapnia Vasospasmus Hypotensio Hypoxia Cardio-respiratios elégt. Anaemia Vérzés Hgb abnormalitások Sepsis Fokozott oxigén felhasználás Fokozott metabolizmus Hyperthermia Fájdalom Felszínes anaesthesia Epilepsiás roham

13 A bulbus juguli saturatio növekedésének okai Az oxigén szállítás nő Csökkent ICP, CPP nő Hypercapnia Vasodilatatio Hypertonia A-V malformatio PaO2 nő Az oxigén felhasználás csökken Coma Hypothermia Szedativumok Agyi infarctus Agyhalál

14 NIRS nm-es fény absorptio: Hgb (oxy-és deoxy) citochrom (Cu) Hátrányok: extra-intracranialis ok elkülönítése nehéz főleg felszínes regionalis folyamatok

15 Agyszöveti oxymetria Az agyállományba helyezett direkt szenzorok (0,5 mm) Monitorozott paraméterek: O2, CO2, ph hőmérséklet Előny: regionalis információ (penumbra)

16 Microdialysis 0,62 mm átmérőjű katéter, semipermeablis membránba ágyazva ( D határérték) Öblítőfolyadék (Ringer) alacsony áramlással (0,1-2,0 cl/min) percenkénti gyűjtés Meghatározhatók: Metabolizmushoz kapcsolódó anyagok: glu, lakát, pyruvát, adenozin Neurtranszmitterek: adenozin, xantin Sejtkárosodás és gyulladás markerei:glycerol, K, cytokinek Gyógyszerek

17 Microdialysis alkalmazása Fejsérülés SAV Epilepsia Ischaemiás stroke Tumorok Idegsebészeti intraoperativ mérések

18 Elektrophysiologia EEG Kiváltott potenciálok: BAEP, SEP, MEP BIS, AEP

19 EEG

20 EEG és kimenetel I.: dominánsan alpha, reaktiv II.: dominánsan theta-delta, reaktiv III.: dominánsan theta-delta, nincs alpha IV.: burst supression EEG, LV delta, areaktiv, periodikus generalizált tevékenység V.: Kifejezetten LV, isoelektromos

21 Agyhalál EEG jelei

22 BAEP

23 BIS és metabolikus aktivitás

24 BIS index

25 Multimodalis monitorozás ICP CPP SjO2 oxyhgb Áramlási sebesség

26 Az agyi perfúzió mérésének lehetőségei

27 Az agyi perfúziót meghatározó CPP= MAP-ICP CBF= CPP/CVR szabályszerűségek Védőmechanizmusok: Arteriolák dilatációja-konstrikciója (CVR) CPP függő: autoreguláció Metabolizmus függő (pco 2, po 2 ): metabolikus reguláció Oxigén extrakciós frakció változtatása (OEF)

28 A CBF, a CPP, a CBV és a rezisztenciaerek tágasságának összefüggése

29 ICP és ICV összefüggése

30 Élettani állapot CPP= MAP-ICP MAP Artéria Agyállomány: Paranchyma + vérvolumen Véna Liquor

31 Hypertensiv encephalopathia CPP= MAP-ICP MAP Artéria Agyállomány: Paranchyma változatlan + vérvolumen nő Véna Liquor

32 Hyperkapnia és vagy hypoxia MAP Artéria Agyállomány: paranchyma változatlan vérvolumen nő (vazodilatáció) Véna Liquor

33 Intracerebrális térfoglalás MAP Artéria Agyállomány: paranchyma nő Véna Liquor

34 Vénás visszafolyás gátlása MAP Artéria Agyállomány: paranchyma változatlan vérvolumen nő (pangás) Véna Liquor

35 Fokozott liquortermelés vagy elfolyási akadály CPP= MAP-ICP MAP Artéria Agyállomány: Paranchyma + vérvolumen Véna Liquor

36 Az agyi MAP csökkenése (szisztémás vagy lokális) MAP Artéria Agyállomány: Paranchyma változatlan + vérvolumen nő (autoregulációs dilatáció), majd csökken Véna Liquor

37 A cerebrális ischaemia meghatározása az oxigén extrakciós frakció (OEF) alapján CBF CMRO 2 HYPERMETABOLIZMUS Élettani viszonyok HYPERAEMIA NORMÁLIS KUPLUNG ISCHAEMIA HYPOMETABOLIZMUS Menon (2006) nyomán

38 Normál értékek Taylor & Hirsch, Anesthesia and Int Care Med, 2007

39 Kritikus CBF értékek ml/ 100g/ perc CBF(~ 25 Hgmm CPP): lassulás az EEG-n 15 ml/100g/perc alatti CBF (~15 Hgmm CPP): az elektromos aktivitás megszűnik 10 ml/100g/perc alatt: a celluláris integritás megszűnik, masszív K-beáramlás, sejthalál Gwinnut et al: Anesthesia and Int Care Med, 2005

40 Menon, Curr.Opin.Crot Care 2006 TBI: van-e veszélyes határértéke a CBF-nek?

41 TBI: CPP-orientált kezelés? Menon, Curr.Opin.Crot Care 2006

42 Milyen lehetőségeink vannak a cerebrális perfúzió mérésére? Cerebrális perfúziós nyomás Intracraniális nyomás Cerebrális vérátáramlás Az arteriolák állapota (autoreguláció vagy metabolikus reguláció) Agyi vérvolumen OEF NINCS OLYAN MÓDSZER, AMELLYEL EGYSZERRE VALAMENNYIT MÉRNI TUDNÁNK

43 Cerebrális perfúziós nyomás CPP= MAP-ICP Mindkét eleme külön-külön mérhető

44 Az intracraniális nyomás mérése Intraventricularis Intraparenchymás Egyéb: intra-és subduralis

45 CBF, CBV, OEF mérése: a rendelkezésre álló módszerek PET SPECT XeCT Dynamikus perfúziós computer tomographia (PCT) MR dynamikus kontraszt (DSC) Arterial spin labeling (ASL) Transcranialis Doppler Wintermark et al. Stroke 2005;36:e83-e99

46 Pozitron emissziós tomográfia (PET) Életkor Ágy melletti Felnőtt, statikus vizsgálatokra gyerek is Nem Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás 15 O 2, C 15 O 2, H 2 15 O 5-8 perc CBV, CBF, roef, glucose metab. igen teljes 4-6 mm nem

47 Single photon emission CT (SPECT) Életkor Felnőtt, (gyerek) Ágy melletti Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás Igen, lehetőség van 133 Xe, 99m TC- HMPAO, 123 I-IMP, 99m TC-ECD perc CBF Igen (TC és IMP) teljes 4-6 mm Lehetséges (mobil SPECT kamera)

48 Xenon CT (XeCT) Életkor Felnőtt, (gyerek) Ágy melletti nem Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás Stabil xenon gáz 10 perc CBF Igen 6 cm-es szelet 4 mm Lehetséges

49 Dynamikus perfúziós CT (PCT) Életkor Felnőtt, (gyerek) Ágy melletti nem Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás Iodinált kontrasztanyag 40 mp CBF, CBV, permeabilitási térkép Igen 4-5 cm-es szeletek 1-2 mm Lehetséges

50 MR dynamikus kontraszt (DSC) Életkor Felnőtt, (gyerek) Ágy melletti nem Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás Gadolinium kelát 1 perc CBF, CBV, permeabilitási térkép Rutinban nem Egész agy 2 mm Lehetséges

51 Arterial spin labeling (ASL) Életkor Felnőtt, gyerek Ágy melletti nem Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Felbontás Sürgősségiintenzív alkalmazás Endogén kontraszt (szöveti víz) 5-10 perc CBF Igen Egész agy 2 mm Lehetséges

52 Transcranialis Doppler (TCD) Életkor Felnőtt, gyerek Ágy melletti Igen Kontrasztanyag Mintanyerés ideje Vizsgált paraméter Kvantitativ Az agy lefedése Nincs 10 perc BFV Igen, a féltekei, és regionális mérésre Nem Felbontás - Sürgősségiintenzív alkalmazás Lehetséges

53 Transcranialis Doppler A TCD nem a véráramlást méri, hanem a vvt-k. sebességét. A véráramlás változása arányos az áramlási sebesség változásával (FV=CBFV/érátmérő) Az ultrahang beesési szögétől is függ (15º alatt) A betegek 10%-ában nincs ablak

54 Carotis endarterectomia: test clamp Shunt-igény a testclamping alatt: 65-70% -os MCAV csökkenés 85% sensitivitas és 96% - os specificitás.

55 Cerebralis embolisatio A műtétek 2/3-ában Jellege: atheromatosus, gáz, thrombus, összecsapzódott vvt. Preparációs fázis és az ér felmetszésének fázisa. Igényel-e valamilyen kezelést (pl. dextrán)?

56 Vasospasmus követése SAV után

57 Thrombolysis monitorozása

58 Koponyaűri nyomásfokozódás és agyhalál diagnosztika

59 A vazoreaktivitas mérése TCD-vel A vazoaktiv hatás helye Mérés helye ACM Arteriolák (rezisztencia) 1. Arteriola-dilatáció a rezisztencia csökken A sebesség értéke a mérés helyén nő 2. Arteriola-konstrikció a rezisztencia nő A sebesség értéke a mérés helyén csökken

60 A TCD rutin klinikai alkalmazásai Intenzív terápia Fejsérülés ( S/D) SAV Agyhalál Thrombolysis Praeeclampsiaeclampsia Anesztézia Idegsebészet CEA Szívsebészet Szülészet Aneszteziológiai szerek hatása

61 Összefoglalás A cerebrális perfúziót több tényező határozza meg. Jelenleg nem ismerünk olyan módszert, amellyel mindegyik fontos tényező parallel vizsgálható. A rendelkezésre álló módszerek alkalmazhatósága korlátozott: Nem ágy mellettiek Nem ismételhetőek Radioaktiv terhelés Nem jól reprodukálhatók Szenzitivitásuk rossz