Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás. Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

Átírás

1 Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

2 A központi idegrendszer patofiziológiája Zárt csontos üreg liquor agy- és gerincvelő parenchyma vér Bármelyik alkotó térfogatának változása a többi alkotó ellentétes irányú változását okozza

3 Az agy vérátáramlását (CBF) meghatározó tényezők CO 2 O 2 CVP (cerebralis vénás nyomás) ICP CPP (=MAP-ICP)

4 A CBF-et szabályozó mechanizmusok Autoregulatio Metabolicus regulatio

5 Autoregulatio Célja az állandó CBF CBF= CPP/CVR arteriola-dilatation keresztül valósul meg Hgmm CPP között

6 Metabolicus regulatio Célja: Az agyszövet metabolikus igényeinek kielégítése ingere: po 2, pco 2, ATP arteriolák vasodilatatioja vagy OEF növelése O 2 CO 2

7 Agyi oxigénfogyasztás (CMRO 2 ) Az agy oxigénfogyasztása a teljes O 2 - felhasználás 20%-a CMRO 2 = CBF x (CaO 2 -CvO 2 ) Ha a CMRO 2 nő: az ischaemia veszélye nő

8 A CPP és a ICV összefüggése

9 MAP, CBF, CBV és az agyi arteriolák állapota

10 Az anesztézia gyógyszereinek hatása a CBF-re és a CMRO 2 -re

11 A különböző inhalációs anesztetikumok hatása a CO 2 -reaktivitásra

12 Az ICP-t befolyásoló tényezők Liquorfelszívódási zavar Emelkedett intrathoracalis nyomás PaCO 2 Oedema Térfoglaló folyamat (trauma, vérzés, tu.) Gyógyszerhatás

13 Az ICP emelkedés korai tünetei Sokszor jellegtelen tünetek Supratentorialis: Pangásos papilla, látászavar Émelygés, Hányás Zavartság Fejfájás Infratentorialis: Tarkótáji fejfájás Émelygés, hányás Ataxia, szédülés Szemmozgászavar

14 A fenyegető beékelődés tünetei Mélyülő tudatzavar Pupillazavrok Cushig-reflex: RR nő + bradycardia Légzésminta megváltozik Extensiós tónusbelövellések (cerebellar fit)

15 Cingularis Uncalis Sub (infra)tentorialis Foraminalis (tonsillaris)

16 Az emelkedett ICP kezelése 1. Osmoticus diureticumok Mannitol: 0,5-1 g/kg Kacsdiureticumok: 1mg/kg furosemid egyenértékű hatású 1 g/kg mannisollal Steroid Hyperventilatio Propofol Lidocain Etomidat A metabolicus igény csökkentése barbiturát

17 Az emelkedett ICP kezelése 2. Mannisol hatásai: Vér viszkozitás csökken CBF nő (vasodilatatio) ICP csökken (cerebralis legerősebb vízelvonás) Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb, outcome jobb Mannisol vs. placebo: a mortalitás mannisollal jobb Mannisol vs. HV: a mannisol effektivebb Effektiv dózis?- 0,6-0,7 g/tskg

18 Az emelkedett ICP kezelése 3. Hyperventilatio PaCO2 csökken Az erek átmérője csökken CVR nő CBF csökken CMRO változatlan Muizelaar: koponyatrauma 25 ±2 Hgmm PaCO 2 35 ± 2 Hgmm PaCO 2 Az első csoportban az outcome rosszabb

19 Az emelkedett ICP kezelése 4. Gyógyszerek Propofol: ICP és RR csökken, CPP 70 Hgmm fölött (Ravussin) Barbiturát: ICP, CBF és CBV csökken (vasoconstrictio) CMRO csökken Outcome-ra gyakorolt hatására nincs evidencia

20 Általános megfontolások Préoperativ aneszeteziológiai vizit Prémedikáció Narcosis Lélegeztetés Extubáció Emelkedett ICP kezelése Posztoperativ észlelés Antikoagulálás

21 Préoperativ aneszteziológiai vizit belgyógyászati ideggyógyászati állapotfelmérés korábbi neurol. betegségek jelenlegi tünetek tudatállapot (GCS)

22 Prémedikáció Fokozott ICP esetén tilos az opioid prémedikáció (CO 2 nő-vasodilatatio-icp nő) Korábbi epilepsiás roham esetén: antiepilepticum a műtét napján is-emelt dózis Ajánlottak: NSAID Sedativum neurolepticum: DHBP steroid osmodiureticum (mannisol)

23 Az anesztézia indukciója Kiméletes bevezetés Köhögés, vérnyomásingadozás kerülése az indukciós szer ismétlése feltárás előtt lidocain 1,5 mg/kg rövid hatású béta-blokkoló Megfelelő anesztetikum megválasztása: csökkenti a CBF-t és CMRO2-t thiopental propofol Izomrelaxáns: emelkedett ICP esetén depolarizálót kerülni, vagy praekurarizálni

24 Narcosis fenntartása TIVA Inhalációs narcoticum (MAC 1 alatt): igen emelkedett ICP esetén csak dura nyitás után! Nitrogénoxidul kerülendő! Megfelelő relaxatio Mérsékelt hyperventilatio, nincs PEEP Megfelelő pozicionálás

25 Extubáció Minden ICP és CPP emelkedést okozó ingert kerülni kell (köhögés, hasprés, hypertensio) Szigorúan csak kielégítő légzés esetén GCS: 8 fölött Lidocaine 1,5 mg/tskg röviddel az extub. előtt: a cardiovascularis választ tompítja

26 Az ICP-t emelő, kizárandó A beteg helyzete: intraoperativ okok A fej magasabban van (15-30 fok) A vénás visszafolyás nem akadályozott? Hasi compressio nincs? Hypoxia? A lélegeztetés megfelelő?: alacsony CO 2, rövid exspiratios szünet, nincs PEEP Alacsony CVP Megfelelő izomrelaxatio Agyi vasodilatatorok kerülése (nitrogénoxidul)

27 Antikoagulálás Thr. aggregáció gátló kihagyása 5 nappal a műtét előtt Postoperativ MVT megelőzésre: heparin óra múlva adható Stroke esetén aspirin (szekunder prevencióra) warfarin, heparin: nagyobb vérzésveszély?

28 Speciális szempontok Supratentoriális térszűkítő folyamatok Infratentoriális (hátsó scala) Hypophysis tumorok sebészete Intracranialis vascularis sebészet Traumás károsodások Shuntműtétek Gerincsebészet Lézersebészet Neuroradiológiai vizsgálatok

29 Suprentetoriális folyamatok

30 Supratentoriális térszűkítő folyamatok I. Meningeoma Glioma, astrocytoma Kamrában elhelyezkedő daganatok Dermoid, epidermoid Metastasis Agytályog

31 Supratentoriális térszűkítő folyamatok II. Préoperativ oedema csökkentés: steroid Bevezetés: barbiturát, propofol, BDZ, ópioid, lidocain, béta-blokkoló Fenntartás: inhalációs (iso-vagy sevofluran), propofol és ópioid duranyitás előtt: mannisol (0,5-2 g/kg 10 perc alatt) Ha az ICP magas: inhalációs szer csak craniotomia után! Mérsékelt hyperventilatio N 2 O és halothan kerülendő Monitorozás: ETCO 2, O 2, kiváltott válasz, BIS, EEG, stb. Extubáció: egyéni mérlegelés!

32 Agytályog 1. Primaer góc: mastoid, középfül, orrmelléküreg, fog Gyakori kórokozók: S. aureus Haemophylus Bacteroides P. aeruginosa Tünetek: Fejfájás ICP emelkedés Góctünet Láz Epilepsia

33 Agytályog 2. Diagnózis: CT (kontrasztos!) MR Labor: We, Fvs, CRP, PCT Lp:???? Therapia: Sebészi (kettős drain) Antibioticum (béta-laktám + metronidazol), majd célzott

34 Hátsó scala műtétek

35 Infratentoriális (hátsó scala) Tumorok: medulloblastoma, astrocytoma, gliomák, dermoid, hemangioblastoma, metastasis, meningeoma, glomus jugulare tumor, Schwannoma Aneurysma AVM Cerebellaris vérzés, infarctus

36 A beteg pozicionálása hátsó scala műtét alatt: Hanyatt Oldalt fekvő Park bench helyzet Ülő

37 A pozicionálás lépései

38 Indikációk: a hátsó scala és az occipito-cervicalis regio mütétei - Daganatok - Vaszkuláris léziók - Fejlödési rendellenességek BJA 1999; 82:117-28

39 Az ülöhelyzet elönyei AFAR 1998,17:164; JCN 2004, 11:693; Paed Anaesth 2001, 11:541 Jó sebészi expozició Jó likvor és vénás drainage Csökkent koponyaüri nyomás Csökkent vérvesztés, kevesebb transzfuzió Szabad rekeszmozgás «Feszülés mentes» agy Jobban hozzáférhetö beteg Az arc és a szem nincs nyomás alatt

40 Az ülöhelyzet fö veszélyei BJA 1999, 82:117-28; BJA 2001, 90:520 Artériás hipotenzió Légembolia: vénás artériás Túlnyomásos pneumocephalus Fokozott pulmonális shunt képzödés «Technikai» komplikációk

41 Az ülöhelyzetben végzett kraniotomiák számának alakulása a Mayo Klinikán 120 Anesthesiology 1988;69:49-56 Patients no Supine Sitting Year

42 Az ülöhelyzetet alkalmazó centrumok aránya országonként Franciaország: 75-97% Ann Fran Anesth Réanim 2003, 22:296 Nagybritannia: 20% BJA 1999, 82:117 Németország: 39-45% Anaesthesist 2000, 49:269 Japán: 11.5% Masui 2000, 49:566

43 Föbb kontraindikációk Nyitott foramen ovale Nyitott ventriculo-atrialis shunt Instabil hypertonia Cerebrális keringészavar Koszorúér elégtelenség Nyaki gerinccsatorna szükület Idös kor

44 Az anesztézia feladata A kontraindikációk identifikálása Adekvát anesztézia biztositása Megfelelö monitorizálás A komplikációk megelözése A szövödmények kezelése

45 A nyitott foramen ovale diagnosztikája 20-35% a populációban TTE TCD TOE Szenzitivitás Specificitás Positiv predictiv érték Negativ predictiv érték Anesthesiology 2000;93:971-5

46 Adekvát anesztézia Tökéletes immobilitás, kurare nélkül is Vitális funkciók biztositása N 2 O használata kerülendö Tökéletes centrális vénás út Az extubálás szigorú kritériumai Éber tudat Normális spontán légzés Nyelési reflex megléte

47 Megfelelö monitorizálás Véres vérnyomásmérés A koponya szintjére nullázva Folyamatos ETCO 2 Egyenletes normoventilláció Periodikus vérgázanalizis Précordiális Doppler Transoesophagéalis echocardiographia (TOE)? Swan Ganz katéter?

48 Hemodynamikai veszélyek Agyi hipoperfuzió MAP < 60 Hgmm Vérnyomásmérés a koponya szintjén Relativ hypovolémia Hipotenzió Tachycardia Ritmuszavarok Bradycardia Asystolia

49 Vénás légembolia 25-75%

50 Paradox légembolia Nyitott foramen ovale 20-35% Becsült veszélye 5-14% BJA 2001; 90:520 Jobb-bal nyomásgrádiens > 4 Hgmm Massziv vénás légembolia PEEP TCD-vel felismerhetö

51 A légembolia megelözése Az ülöhelyzet elkerülése? Nyaki vénák kompressziója? PEEP? Az alsó végtagok kompressziója Megfelelö volémia

52 Légembolia Kimutatása: hallgatózás (malomkerék zörej) praecordialis Doppler TEE ETCO 2, SpO 2, PaCO 2 Kezelése: sebészt informálni centrális vénás katéteren keresztül levegőt leszívni 100% O 2 jugularis compressio volumentherapia

53 A légembolia felismerése Anesthesiology 1992, 77:148; JCN 2004, 11:693, AFAR 1998, 17:168 Prékordiális Doppler 0.05 ml/kg levegö, klinikai tünet nincs Transoesophageális echo (TOE) Érzékeny, de nem levegö specifikus ETCO 2 csökken 0.15 ml/kg levegö, enyhe klinikai tünetek Hemodinamikai változások 0.4 ml/kg < Swan Ganz katéter?

54 Légembolia kezelése Stop N 2 O, 100% oxygén A levegö belépésének elzárása A mütéti terület elárasztása A juguláris vénák kompressziója A bejutott levegö eltávolitása Megfelelö centrális vénás kanül Az ülöhelyzet megszüntetése A hemodinamika rendezése

55 Túlnyomásos pneumocephalus Keletkezése Gyakorisága: 2-3% Neurosurgery 1984; 14:649 Neurocirugia 2003;14:216 Elhúzódó ébredés, görcsök BJA 1999;82:117 Tudatzavar, apnoea, syncope BJA 2000; 84:115 CT, drainage

56 Bifrontalis léggyülem a koponyaürben Neurocirugia 2003;14:216 Elösegitö tényezök: -Hydrocephalus drainage -Ventriculoperitoneális shunt -Mannitol -Hiperventilláció -Térszükitö folyamat eltávolitása -Hipovolémia -N 2 O

57 Postoperativ észlelés Légzés Rávérzés (neurol tünetek észlelése!) Pneumocephalus Nyelészavar Keratoconjuctivitis (V. VII.) Ritmuszavarok Gyomor-és nyombélfekély

58 Hypophysis tumorok sebészete I. Bevezető tünetek Fejfájás Látásromlás Látótérzavar Hormonalis dysfunctio Préoperativ állapotfelmérés (hormonális status) Prémedikáció: a szokásos gyógyszerek mellé sz.e. streoid szubsztitúció mg hydrocortison

59 Hypophysis tumorok sebészete II. Az alapbetegséghez köthető, az aneszteziát befolyásoló tényezők: intubációs nehézség: acromegalia, macroglossia hypertonia cardiomyopathia DM egyéb endocrin dysfunctiok: pl. diabetes insipidus, hypothyreosis

60 Hypophysis tumorok sebészete III. Narcosis vezetés: szokványos Posztoperativ megfigyelés és kezelés: diabetes insipidus: naponta serum és vizelet osmolaritás, vizelet fs., folyadéklap, Kezelés: vasopressin, folyadékhiány pótlása, hypo-vagy hypernatraemia kezelése Egyéb hormonalis szubsztitúció SIADH Bacterialis meningitis Rhinoliquorrhoea

61 A diabetes insipidus

62 A szervezet folyadékforgalma Étel + oxid. víz: 1200 ml Étel + oxid. víz: 1200 ml.folyadékbevitel: 1300 ml.folyadékbevitel: 1300 ml Teljes vízkészlet ± 1-2% Vizelet: 1500 ml Vizelet: 1500 ml Bőr: 600 ml Bőr: 600 ml Tüdő:400 ml Tüdő:400 ml Széklet:100 ml Széklet:100 ml

63 Az anatómiai struktúra

64 Az ADH-kiválasztás fiziológiás ingerei Az extracellularis osmolaritás emelkedése Az extracellularis volumen csökkenése

65 Az extracellularis osmolaritás emelkedése A sejtből víz áramlik ki Hypothalamus nucl. supraopticus és paraventricularis osmoreceptor sejtjeinek volumene csökken Kation-csatorna megnyílás Depolarisatio ADH termelődés

66 Az ADH szekréció és az ozmolaritás összefüggése

67 A plazma ozmolaritás és az ADHkoncentráció összefüggése

68 Extracellularis volumencsökkenés Hypovolaemia Renin-angiotensin rendszer Enyhe Enyhe Súlyos Súlyos Baroreceptor AT-II AT-II Pitvari és pulmonalis Pitvari és pulmonalis Artériás Hypothalamus: ADH + szomjúság Hypothalamus: ADH + szomjúság

69 A vérvolumen és az ADH szekréció

70 A szomjúságérzet létrejötte Osmolaritás: 70% Hipovolémia: 30%

71 Az ADH szekréciót befolyásolják Serkentés Ach Nikotin Hisztamin Carbamezepine Béta-agonisták Barbiturát Fájdalom Hypoxia Hyperkapnia Gátlás Alkohol Alfa-agonisták Fenitoin Glükokortikoid Szájnyálkahártya-nedvesedés

72 A diabetes insipidus lényege

73 konvencionális megfogalmazásban: az ADH-függő vízreszorpció zavara

74 Típusai Centralis: az ADH termelődésének és/vagy kiválasztásának zavara Nephrogén: a vesetubulus nem reagál ADH-ra

75 Centralis diabetes insipidus Primer: ritka, örökletes formák Szekunder: Koponyatrauma Idegseb. Műtét Hypothalamus-hypophysis tumor Encephalitis Agyhalál Vérzéses, ischaemiás stroke Craniopharyngeoma Metastasis: emlő, tüdő, prostata

76 Nephrogen diabetes insipidus Congenitalis és familiaris formák: aquaporin gén, V2 receptor gén Szerzett formák: Chronicus vesebetegség Hypokalaemia Köszvény Sjögren syndroma Gyógyszerek: citosztatikum, metoxifluran

77 Alaptünetek Polyuria: Részleges forma: néhány l/nap Komplett forma: l/nap Polydipsia Vizelet: Fajsúly: Teljes forma: Részleges forma: 1010 Osmolaritás: 200 mosm/l alatt

78 Diagnózis A gyanú felvetése Alapvizsgálatok ADH-elválasztást mérő direkt próbák Indirekt próbák MR vizsgálat

79 A gyanú felvetése 3 l/nap fölötti vizeletmennyiség 1010 alatti vizelet fajsúly

80 Alapvető vizsgálatok Napi vizeletürítés Folyadékfelvétel Vizelet fajsúly Vizelet és plazma osmolaritás Serum Na

81 Az ADH-elválasztást mérő direkt tesztek Plazma ADH-koncentráció mérés RIAval (hosszú) ADH érzékenységi próba: DDAVP orrspray alkalmazása: CDI és NDI elkülönítése Stimulációs tesztek: nikotin, hisztamin

82 Indirekt próbák Oralis víz-és sóterhelési próba Vízterhelés: 20 ml/tskg csapvíz fél óra alatt Sóterhelés: 20 ml/tskg 0,9%-os NaCl fél óra alatt 4 óra vizeletgyűjtés. Normalisan: a sóterhelés utáni diuresis kevesebb

83 T 1 -súlyozott MR

84 Craniopharyngeoma

85 Centralis diabetes insipidus kezelése Alapbetegség Szubsztitució: a polyuria fokától függ: 2-6 l/nap: csak folyadékpótlás Súlyosabb esetben szubsztitúció Lehetőségek: Vizes injekció: napi 3-5x20 NE (rövid hatás) Szintetikus VP orrspray 1ml=50 NE 3-6 spricc/nap (2,7 NE/spricc) Régebben olajos injekció DDAVP (deamino-d-arginin-vazopresszin): napi 2-3x1-2 puff orrspray

86 Nephrogen diabetes insipidus kezelése Nincs specifikus th. A kezelés sikere kb 50% Megfelelő hydrálás NSAID: vizeletmennyiség csökken, osmolaritása nő Enyhe diureticum: thiazid Sóbevitel csökkentése

87 Plazma osmolaritás Emelkedett (hyperglycaemia Osmotherapia) Normalis (Pseudohyponatraemia, Na-mentes öblítőfoly.) Csökkent (többnyire) Folyadék szaporulat Kifejezetten emelkedett interstitialis folyadék: Szívelégtelenség Cirrhosis Sepsis Terhesség Enyhén emelkedett interstitialis folyadék: SIADH Hypothyreosis Csökkent sóbevitel Folyadék hiány: CSW Hypokalaemia Renalis sóvesztés Extraren. sóvesztés

88 SIADH és CSW összehasonlítása SIADH CSW ECV vagy - CVP vagy - BUN, creatinin vagy - Se. Albumin - Se Kalium vagy - vagy - Hugysav vagy - Htc - Kezelés Folyadék megszorítás Só és folyadékbevitel

89 Hyponatraemia differenciál diagnosztikája Vizelet Na < 20 meq/l > 20 meq/l Extrarenalis folyadékvesztés (hypovolaemiás hyponatraemia) CVP < 6vízcm > 6vízcm < CSW SIADH Folyadék + Na-pótlás Folyadék megszorítás

90 Hirtelen kialakult hyponatraemia tünetei Epilepsias rosszullét Coma Agykárosodás (oedema) Légzésleállás Beékelődés Halál

91 Még jó, hogy van ADH

92 Intracranialis vascularis sebészet Hypertensiv állományvérzés supratentorialis (műtét?) cerebellaris Amyloid angiopathia Gyógyszer-indukálta (syncumar, heparin) Coagulopathiák Tumoros (bevérzett metast.,lymphoma) Vascularis eredet aneurysma A-V malformatio cavernosus angioma

93 normalis Anamnesis, neurológiai vizsgálat CT Térfoglaló SAV/intracerebralis vérzés Lp. SAV: stadiumbecslés Hunt és Hess szerint nem Életveszélyes? igen Konzervativ kezelés megkezdése Azonnali angiogr. Négyér- angiographia 24 órán belül Pozitív: újabb Hunt- Hess skála Negativ:később esetleg megismételni H- HI-III: H- HIV- V: késletetett műtét Azonnali műtét Elülső circulatio aneurysmája: korai műtét Posterior circulatio aneurysmája: késleltetett műtét

94 Hunt-Hess szerint stádiumbeosztás I. Tünetmentes vagy csak enyhe fejfájás, min. tarkókötöttség II. Közepesen-súlyos fejfájás, tarkókötöttség, agyidegtünetek III. Somnolentia, zavartság, enyhe góctünetek IV. Sopor, közepesen-súlyos hemiparesis, vegetatív zavarok V. Kóma, extenziós görcsök

95 Préoperativ teendők EKG abnormalitások (30-100%), a neurológiai tünetek súlyosságával korrelál subendocardialis ischaemiás jelek Negativ T QT megnyúlás pathologiás Q-hullámok arrhythmiák Vérnyomás: hypertensios beteg vagy kompenzáció reruptura veszély >160 Hgmm: labetalol ex juvantibus cave: nitroprussid Na, hydralazin: ICP nő Légzészavar: légzésközpont zavara tudatzavar aspiratio Volumen státusz: a plazma- és vvt volumen csökken (autonom hyperaktivitás) negativ nitrogén egyensúly Neurológiai vizsgálat Gyógyszerelés Prémedikáció tudat monitorozás - anxietas csökkentés (Midazolam)

96 Az anesztézia indukciója CMRO 2 csökkentés Ischaemia kerülése MAP állandó legyen Indukció szerei: thiopental, propofol,ethomidat, nem depolarizáló izomrelaxáns,opioid Intubáláshoz: labetalol, esmolol, lidocain Lumbalis drain: ICP csökkenés, rávérzés veszély

97 A narcosis fenntartásának általános szempontjai Gyógyszerválasztás: CBF, CPP, ICP csökkentő hatású Inhalációs szer: csak jó általános állapotban, H-H I-II.-ben Javasolt narcosis: TIVA N 2 O: nem ajánlott!

98 Az agy relaxatioja A CBV csökkentése: A fej 15-30%-os emelése Enyhe hypocapnia Mannisol és/vagy furosemid A metabolicus igény csökkentése---csökken a CBV Folyadékbevitel: enyhe hypervolaemia a klipelés előtt (vasospasmus) cave: hyponatraemia (késői ischaemia), glucose infusiok (acidosis, oedema) A transmuralis nyomás csökkentése a klip felhelyezése előtt kontrollált hypotensio átmeneti klippelés (a tápláló artéria leklippelése)

99 A transmuralis nyomás csökkentése a klipp felhelyezése előtt Hypotensio: isofluran thiopental: 3-5 mg/kg propofol: 1-4 mg/kg labetalol: 5-10 mg-os emelkedő adagokban Átmeneti klipelés: enyhe hypothermia: 33 C indukált hypertensio: a kezdeti érték 20%-a propofol vagy thiopental: burst-supression

100 Cerebralis protectio Hypothermia Intravénás vagy inhalációs anesztetikumok Indukált hypertensio: vitatott Mannisol (oedema csökkentés, szabadgyök) Ca-csatorna blokkoló: nimodipine Depolarizáció gátlók: phenytoin

101 Ébresztés H-H IV-V: nem javasolt az ébresztés, órán át szedálás, mesterséges lélegeztetés, mérsékelt HV

102 Vasospasmus kezelése Ballonkatéteres tágítás (legeffektívebb és legtartósabb) 3H-kezelés: hypertonia- haemodilutio- hypervolaemia Ca-csatorna blokkoló: nimodipin p.o. Magnézium szulfát Intraarteriális kezelés: Nimodipin Papaverin Verapamil Barbiturát coma. Therapia-refrakter esetben

103 Aneurysma clip

104 Vasospamus ballonkatéteres tágítása

105 SAV intenzív terápiás ellátása Vérnyomás szabályozás Bal kamra elégtelenség Pulmonalis oedema (NPO) Vasospasmus Elektrolit eltérések Agyoedema Láz Diabetes insipidus Thr. Aggregáció gátlás Epilepsia profilaxis és therápia Fájdalomcsillpítás Szedálás Táplálás

106 SAV irányelv (2005)/1 Diagnosztikus/terápiás beavatkozás Klinikai neurológiai tünetek Koponya CT Lumbálpunkció A SAV-ra gyanús beteg intézeti beutalása/felvétele Ajánlás Önmagukban nem alkalmasak a kórkép diagnosztizálására Szenzitivitása relative magas, de ál-negativ esetek is előfordulnak. A koponya CT-vel kombináltan érzékeny diagnosztikus módszer Azonnali beutalás indokolt olyan centrumba, ahol az intenzív ellátás, a neuroradiológia és az idegsebészeti ellátás feltételei adottak. Evidencia C C C A Sebészeti beavatkozás időzítése A korai műtéten áteső betegek kimenetele, mortalitási adatai és posztoperativ életminősége jobb. C Ágynyugalom elrendelése Az ágynyugalom önmagában nem csökkenti a rávérzés esélyét D

107 SAV irányelv (2005)/2 Vérnyomáscsökkentés Láz Rutinszerű antihypertenzív kezelés subarachnoidealis vérzésben nem indokolt A láz suabarcnoidealis vérzésben rontja a szövődményekkel kapcsolatos morbiditást és mortalitást. D C Lázcsillapítás Rutinszerű lázcsillapító kezelésre vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő adat, jelenleg nem indokolt. D Cardialis szövődmények és neurogén pulmonalis oedema és prognózis A ritmuszavarok és a neurogén pulmonalis oedema jelentkezése a kórkép súlyosságával korrelál. C Inotróp kezelés Invazív monitorozás és folyamatos EKG-ellenőrzés alapján meghatározott indikáció esetén inotróp kezelés indokolt lehet. D Rávérzés csökkentése: antifibrinolítikus kezelés A rávérzés gyakorisága csökken, de a másodlagos ischaemiás károsodásé nő: nem javasolt. A

108 SAV irányelv (2005)/3 Az aneurysma klipelése és endovascularis ellátása A sebészi vagy endovascularis beavatkozásokkal a reruptura esélye csökkenthető. A Sebészi vs. endovascularis kezelés Jó állapotú betegek elülső köri aneurysmája esetén az endovascularis beavatkozás kedvezőbb, de egyéb vonatkozásban evidencia nincs. C Másodlagos cerebralis ischaemia megelőzése: nimodipine A betegség kimenetele, a mortalitás és a másodlagos cerebrális ischaemia kialakulásának aránya kedvezőbb. B Nimodipine: i.v. vagy p.o. 4x60 mg/nap dózis ugyanolyan effektív, a szövődmények aránya kisebb, mint iv. esetén B Aspirin és egyéb thrombocitaaggragációt gátló szerek másodlagos ischaemia megelőzésére A klinikai tünetekben és a fatális kimenetel tekintetében nem eredményez javulást. D

109 SAV irányelv (2005)/4 Másodlagos cerebralis ischaemia megelőzése: egyéb módszerek: o volumen expanzió, o calcitonin-gene related peptid, o intrathecalis rtpa, o profilaktikus ballonkatéteres tágítás, o lumbalis drain bevezetés, liquorlebocsájtás Nem áll rendelkezésre elegendő randomizált, kontrollált vizsgálat D Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: 3H kezelés Profilaktikus alkalmazása nem indokolt B

110 SAV irányelv (2005)/5 Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: 3H kezelés Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: ballonos tágítás Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: intraartériás papaverin Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: intraartériás nimodipine Másodlagos késői cerebralis ischaemia kezelése: magnézium szulfát Folyadék-és ioneltérések Symptomás vasospasmusban csökkenti a másodlagos ischaemiás károsodás kialakulását és javítja a kimenetelt Focalis, proximális lokalizációjú vasospasmus esetén indokolt lehet, de nincs elegendő kontrollált vizsgálat. Kis esetszámú, nem kontrollált vizsgálatok alapján ballonkatéteres tágítással kombináltan hatékony lehet. Az alkalmazásra vonatkozóan néhány esettanulmány jelent meg, hatékonysága nem ítélhető meg. Kis esetszámú, nem kontrollált vizsgálatok alapján hatékony lehet. A folyadék restrikció és hypovolaemia fokozza a másodlagos ischaemiás károsodások gakoriságát. C D D - D C

111 SAV irányelv (2005)/6 Folyadék-és ioneltérések kezelése Oedema csökkentés Legalább 3000 ml/nap salina infúzió javítja a betegség kimenetelét A glycerol, a mannitol és a corticosteroidok oedemacsökkentő illetve ennek a prognózisra kifejtett hatására vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő adat, rutinszerű alkalmazásuk jelenleg nem javasolható. Epilepsia profilaxis A perioperativ szakban profilaxis indokolt lehet D Epilepsia profilaxis Anesztézia: prémedikáció Hosszú távú profilaktikus antiepilepticum valószínűleg nem indokolt Rutinszerűen alkalmazott szedatívum a préoperativ szakban nem javasolt Anesztézia: indukció Az indukció során az aneurysma ruptura rizikója fokozott C Anesztézia: indukció Anesztézia: fenntartás Intraoperativ hypothermia Kontrollált hypotensio az aneurysma klip felhelyezése előtt A laryngoscopiával és intubálással kapcsolatos vérnyomásemelkedés kerülésére kell törekedni (intravénás bevezetés, indukció előtti opioid és/vagy lidocain, inhalációs narkózis-mélyítés) Olyan szerek alkalmazása, melyekkel a szisztémás vérnyomás könnyen kormányozható, nem fokozzák az intracranialis nyomást és az agyoedema-képződést. Specifikus szerre vonatkozó evidencia nincs. Enyhe-középsúlyos subarachnoidealis vérzésben alkalmazott intraoperativ hypothermia nem javítja a neurológiai kimentelt, alkalmazása nem javasolt. Az introperativ ruptura valószínűségét csökkenti, ugyanakkor fokozza a másodlagos ischaemia gyakoriságát. C D D D D - C D

112 Craniocerebrális traumák Commotio cerebri (agyrázkódás) Contusio cerebri (agyzúzódás) Traumás intracerebrális vérzés Subduralis vérzés Epiduralis vérzés Traumás subarachnoidealis vérzés Kombinált formák

113 Craniocerebralis traumák súlyosság szerinti osztályozása Minimális fejsérülés: GCS 15 Enyhe fejsérülés: GCS 15 Átmeneti eszméletvesztés Amnesia 1x hányás Közepesen súlyos fejsérülés: GCS 9-15 Súlyos fejsérülés: GCS 3-8

114 Monitorozás ICP CPP Vérgáz TCD Bulbus juguli oxymetria

115 Vasodilatatiós ördögi kör CPP ICP Vasodilatatio CBV

116 Shunt műtétek VA VP Ventriculocisternalis Ventriculopleuralis

117 Narcosis shunt műtétekhez Emelkedett ICP miatt CMRO 2, CBF csökkentő szerek Bevezetés: iv. Gyermekek 3 év alatt: Inhalatios anaesth., propofol 1 hónap fölött 3 év fölött: TIVA Mérsékelt HV

118 Gerincsebészet Csak a fektetés speciális Tubus rögzítés! Alsóvégtagi keringészavar térd-könyök fektetés nem használható. Narcosis szabadon választható.

119 Gerinc traumák epidemiológiája Relatíve ritka sérülés ( fejlett országokban: 11-54/ 1 millió lakos /év), de jelentős mértékben a fiatalokat érinti (10-40 év: 60 %) USA /év UK / év (BMJ 2004, 328: 721) Hazai adatok nincsenek, kb 100 /év lehet Ok: baleseti sérülés, magasból esés, sport, erőszakos cselekedetek lokalizáció: 50 % - ban nyaki gerinc Többszörös sérüléskor gyakori, többszörös gerincsérülés lehetséges, gyakran fel nem ismert Koponyasérüléshez 4-8%-ban társul nyaki gerincsérülés (J Neurosurg (Spine 3) 96:285, 2002)

120 Intubáció - alapelvek Feltételezhető nyaki gerincsérülés esetén a helyszíni intubáció csak szabadlégút biztosítása esetén javasolt Kivitelezése csak úgy biztonságos, ha megfelelő gyakorlattal rendelkező végzi, a fej axialis rögzítése manuálisan történik, a cricoidea nyomása nem ártalmas A maszkos lélegeztetés a nyak extenziója miatt nem biztonságos Laryngealis maszk: bár kevésbé mozog a nyak, egyelőre nem ajánlott Orotrachealis intubáció javasolt (ATLS: vak naso-trachealis intubációt javasolt, de a gyakorlat hiánya ezt kétségessé teszi) Laryngoscopiához az egyenes (Miller) lapocú laryngoscop javasolt Kórházi ellátás során az éber fiberoptikus naso-trachealis intubáció biztonságos

121 Korai hospitalis ellátás Reszuszcitációs ABC elvei szerint Gyors stabilizálás, a gerinc immobilizációjának fenntartása Részletes klinikai (neurológiai) vizsgálat, kísérő sérülések megismerése Laborvizsgálatok, vércsoport szerológia Képalkotó vizsgálatok végzése Ellátás taktikájának megbeszélése

122 A súlyos gerincsérülés diagnosztikája Elsősorban társsérülések (politraumatizáció, koponya-agysérülés!) esetén a fel nem ismert gerincsérülés relatíve gyakori, ritkán többszörös gerincsérülés UK: 10 év alatt 569 betegből 9.1 %, a betegek 50 %-ban emiatt a neurológiai statusban romlás következett be (J Trauma, 2002, 53: 314) Predispozició esetén: nyaki +thoracolumbalis két ir. rtg, sz.sz. CT, illetve MRI

123 A súlyos gerincsérülés diagnosztikája Gyanús körülmények diagnosztikai jelek: fejsérült, többszörös sérült, bradycardia, hypotensio közlekedési eszközzel(ben), paradox légzés sport, rekreáció, leesés, hőmérsékleti eltérések munkavégzés kapcsán sérült, testtájak szerint lokális tünetek-zúzódás, priapismus, paresis, kóros mozgathatóság paralysis, érzészavar, minden eszméletlen beteg fájdalomra csak arcgrimasz, vagy minden ismeretlen etiológiájú sérülése anatómiai régiók szerinti eltérés Horner szindróma, Brown-Séquard szindr

124 ASIA / IMSOP (American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia A gerincvelői sérülés neurológiai és funkcionális klasszifikációjának nemzetközi standardja A komplett sérülés a sacralis szegmentumokban sincs motoros/szenzoros funkció B inkomplett szenzoros funkció (részben) megtartott, nincs motoros funkció a sérüléstől disztálisan C inkomplett a főbb izomcsoportok ereje < 3 D inkomplett főbb izomcsoportok ereje > 3 E normális szenzoros és motoros funkciók

125 Jobb bal Fontosabb vizsgálandó izomcsoportok Könyök flexorok Csukló extenzorok Könyök extenzorok Ujj flexorok Ujj abduktorok 0=teljes paralysis 1=tapintható vagy látható kontrakció 2=aktív mozgás gravitáció kiiktatásával 3=gravitáció ellenében aktív mozgás 4=ellenállás ellenében aktív mozgás 5=erős ellenállás ellenében aktív mozgás NT=nem tesztelhető Csípő flexorok térd extenzorok boka dorsalflexio Öregujj extenzorok Boka plantarflexorok Akaratlagos analis kontrakció (igen/nem)

126 Neurogén shock Thoracalis 6 segmentumtól cranialis komplett sérülés után általános Autonóm (szimpatikus) idegrendszer paralízise Tünetek: hypotensio, bradycardia, poikilothermia Kezelés: folyadék + vasopressor

127 Spinális shock Nem klasszikus keringési - shock, az érpálya nincs involválva (elkülönítendő : neurogen shock) A saját és idegen reflexek átmeneti súlyos diszfunkciója Klasszikus felfogás szerint rövid idejű, ritkán pár hétig tartó állapot Elhúzódó spinalis shock rossz prognózist sejtet

128 A keringés stabilizálása Nincs egyértelmű standard eljárás vagy útmutató (guideline) a keringés támogatás mértékéről, illetve hemodinamikai végpontjáról Opció szintű ajánlások: Az artériás hypotensio (RR syst < 90 Hgmm) egyértelműen kerülendő Az artériás középnyomás Hgmm körüli tartása az első 7 napban a spinalis perfúzió biztosítása végett javasolt

129 A keringés stabilizálása Magyarázat: a súlyos craniocerebralis traumával analóg: bizonyított tétel, hogy a hypotensio a cerebralis perfusiót rontja, a vérnyomás emelése a keringést javíthatja A vonatkozó irodalom III szintű publikációkat tartalmaz, melyek ezen elv helyességét bizonyítják

130 A keringés stabilizálása, monitorozás A súlyos gerincsérültek intenzív osztályon kezelendők A monitorozás fokát a beteg állapota szabja meg Súlyosabb keringési instabilitás, pulmonalis szövődmény: invazív hemodinamikai monitorozás A normovolaemia elérése ellenére perzisztáló hypotensio: α (és β) adrenerg agonista szerek (dopamin, noradrenalin phenylephrin)

131 A műtéti stabilizálás időzítése Experimentális vizsgálatok a korai műtét mellett Nincs egyértelmű konszenzus Újabb metaanalízisek és egy centrumos (II. oszt.: jól tervezett összehasonlító vizsg. és III oszt.: retrospektív vizsg.) vizsgálatok inkább a korai műtét mellett foglalnak állást (J Trauma 2002, 52: 323, J Neurosurgery (Spine 1) 1999, 91:1, Neurol Neurochir Pol 2004, 38: 183, Spinal Cord 2004, 9: 503) A korai műtét végzése a beteg általános állapotától függ (súlyos keringési instabilitás, vérzés-alvadási zavar, gázcsere zavar kizáró tényező)

132 Gyakoribb problémák a súlyos gerincsérültek ellátásában Keringési instabilitás, légzési elégtelenség Tromboembóliás szövődmények profilaxis: LMWH+ mechanikus (elasztikus harisnya) GI ulcus: profilaxis(sucralfate, H 2 blokk., korai táplálás) Gastroparesis, bélparalysis - prokinetikumok Táplálás: enteralis ill. iv (Harris-Benedict alapján, prealbumin, indirekt kalorimetria, nitrogén ballance) Pulmonalis szövődmények: atelectasia, pneumonia Immobilizáció felfekvések, pulmonalis szödődmények: a korai - 1. posztop. napon -kezdett mobilizáció morbiditást, mortalitást csökkenti (Spine 2001, 26: 2278)

133 Gyakoribb problémák a súlyos gerincsérültek ellátásában Gyakori infekciók: korai szakban elsősorban (alsó és felső) légúti, később húgyúti, illetve felfekvés Kezelés: elve hasonló, mint a súlyos állapotú betegeknél, aktív gyulladás - AB, kolonizáció nem kezelendő Hasi szövődmények: gyakori:tartós GI diszfunk., (laxatívák, pezsgőkúp) cholecystitis, pancreatitis, egyéb hasi kórképek nem gyakoriak, de a diagn. nehéz, tünetei lehetnek: elesettség, leukocytosis, láz, meteorismus, bélmozgás

134 Lélegeztetés szükségessége Cervicalis gerincsérültek lélegeztetése általában szükséges Thoracolumbalis sérülések esetén a légzésfunkció, gázcsere, illetve a kísérő sérülések determinálják Az első napon megkezdett aktív mellkasi fizioterápia: expectoráció aktív segítése, köhögés manuális segítése, mély belégzési gyakorlatok, sz.sz. bronchodilatátorok, expectoransok, célzott bronchoscopos - leszívások, lavage, testhelyzet változtatás 2 óránként (rotációs ágy), mellkasi percussio Lélegeztetés: tradicionális: poz nyom lélegeztetés, új: NIV, köhögés gépi segítése

135 Lélegeztetés megszüntetése 1. Leszoktatás: nyaki gerincsérülés esetén az első hetekben paradox légzés - a leszoktatás fekvő helyzetben javasolt ülő helyzetben a gravitáció ill. az abdominalis izomzat funkciójának hiánya miatt a diafragma izomrostjai túlfeszülnek, a kontrakció kevésbé effektív, fekve az abdominalis szervek a diafragmát cephalicus irányba tolják (Am Rev Respir Dis 135: 367, 1987) A leszoktatás hosszabb idejű lélegeztetést követően hosszú idejű lehet, fokozatosság elve Tápláltság ellenőrzése Megtartott diafragma funkció esetén a tetrapleg betegek leszoktatása az esetek túlnyomó többségében lehetséges

136 Lélegeztetés megszüntetése 2. Tetraplegia esetén az abdominalis és mellkasi légzőizmok fokozatosan spasztikussá válnak A forszírozott vitálkapacitás az első 3-5 hétben fokozatosan nő, az 5. hónapra eléri a norm %-át A leszoktatás során a lélegeztetés (optimális) nyomástámogatással ( 20ml/ttkg, Spinal Cord 37, 283: 1999), alacsony triggerrel (nyomásfüggő: 0.5 vízcm, áramlásfüggő: L/perc ) és PEEP-el történhet (Chest 1990, 97/6/: 1446) Tüdőfunkció mérése: VC, V T, P I,E max a légúti szövődmény felismerését, a leszoktatást segíti

137 Nagy dózisú szteroid kezelés A leginkább vitatott terület, az utóbbi tíz évben számos kritikus közlemény jelent meg a NASCIS II tanulmányról Cochrane analízis szerint hasznos (Cochrane Database Syst Rev 2002(3):CD001046) Hasznossága a klinikusok körében erősen vitatott Felmérések szerint alkalmazása messze nem általános (Injury 2002, 33: 575) Használata csupán opcionális

138 Másodlagos károsodás megelőzése: megadózisú steroid Methylprednisolon 30 mg/tskg 20 perc alatt, majd 40 perc szünet után 5,4 mg/tskg/h fenntartó kezelés még 23 órán keresztül

139 Gyermekkori gerincsérülések Meglehetősen ritka, egy nagyobb felmérés szerint- közel 5000 sérülés (9 év alatt, Children s Hospital, LA) 91 gerincsérült, ebből 30 gerincvelői sérülés Gyógyulási esély a felnőttekénél jobb, 20 komplett sérülés (ASIA: A), 7 meghalt, 7 nem javult, 6 javult, ebből 5 járóképessé vált (Spine 2004, 29: 1493) A diagnosztikai és kezelési alapelvek a felnőttekével megegyeznek

140 Mely faktorok befolyásolják az inkomplett sérülés utáni felépülést? 412 beteg retrospektív vizsgálata (Spine 2003, 28: 33) Nem, rassz, a gerinctörés típusa, a sérülés mechanizmusa nem befolyásolja Korai műtét, szteroid kezelés, vagy a gerinccsatorna dekompressziója nem befolyásolja Ami számít (pozitív korreláció): a fiatal kor, centrális gerincvelői és a Brown Sequard tünetegyüttes

141 Neuroradiologiai vizsgálatok MRI: speciális, nem mágnesezhető felszerelést igényel EKG: hypokalaemia jeleit mutathatja Pulsoxymetria: hamis értéket mutathat Fiberopticus technikán alapuló pusoxymetria mutat valós értéket Capnographia: alkalmazható NIBP, IBP, ICP, T-mérés: jó Szedálásra: ketamin, barbiturát, BDZ, chloralhydrát, propofol Anesztéziára: a szer szabadon választható

142 Monitorozás az intenzív osztályon Neuromonitorozás

143 Lehetőségek A fizikális státusz megítélése Neurológiai tünetek: pupillák, cornea reflex, szemállás, arcasymmetria, paresis, tudatállapot Skálák: GCS, speciális skálák Műszeres lehetőségek

144 Műszeres lehetőségek Műszeres lehetőségek Intracranialis nyomás Jugularis oxymetria NIRS Agyszöveti oxymetria Microdialysis TCD Elektrophysiologia Multimodalis

145 Intracranialis nyomásmérés Intracranialis nyomásmérés ICP: 5-15 Hgmm Komponensei: vasogen liquor ICP változás okai: véráramlás és volumen változás liquormennyiség változása

146 Az ICP mérés lehetőségei Az ICP mérés lehetőségei Intraventricularis Intraparenchymás Egyéb: intra-és subduralis

147 Az ICP mérés által nyújtott információk Az ICP folyamatos mérésének lehetősége Az intracranialis nyomásgörbe analízise A CPP becslése

148 Nyomás/áramlás összefüggés Nyomás/áramlás összefüggés

149 A nyomáshullám alakja A nyomáshullám alakja A CPP változásai rátevődnek a liquornyomásra A Lundberg-hullám a kompenzáció kimerülését (vasoparalysis) jelzi. Lundberg A-hullám

150 A CPP becslése A CPP becslése CPP= MAP- ICP CPP-orientált kezelés koponyatraumákban?

151 Bulbus juguli oxymetria Bulbus juguli oxymetria A globalis oxigén igényt és felhasználást jellemzi Folyamatos vagy intermittáló mérés Normálisan: 60-75% 50% alatt rossz prognózis Arteriovenosus O2- különbség: 9 ml/dl fölött kritikus Laktát-meghatározás is

152 Bulbus juguli oxymetriahátrányok Az 50% alatti desaturatio az esetek felében fals pozitiv Csak globalis információ, regionalis nem Katéterhelyzetre érzékeny Thrombosis Gyakori kalibrációs igény

153 A bulbus juguli saturatio csökkenésének okai Csökkent oxigén szállítás ICP nő, CPP csökken Kifejezett hypocapnia Vasospasmus Hypotensio Hypoxia Cardio-respiratios elégt. Anaemia Vérzés Hgb abnormalitások Sepsis Fokozott oxigén felhasználás Fokozott metabolizmus Hyperthermia Fájdalom Felszínes anaesthesia Epilepsiás roham Sepsis

154 A bulbus juguli saturatio növekedésének okai Az oxigén szállítás nő Csökkent ICP, CPP nő Hypercapnia Vasodilatatio Hypertonia A-V malformatio PaO2 nő Az oxigén felhasználás csökken Coma Hypothermia Szedativumok Agyi infarctus Agyhalál

155 NIRS nm-es fény absorptio: Hgb (oxy-és deoxy) citochrom (Cu) Hátrányok: extra-intracranialis ok elkülönítése nehéz főleg felszínes regionalis folyamatok

156 Agyszöveti oxymetria Agyszöveti oxymetria Az agyállományba helyezett direkt szenzorok (0,5 mm) Monitorozott paraméterek: O2, CO2, ph hőmérséklet Előny: regionalis információ

157 Microdialysis 0,62 mm átmérőjű katéter, semipermeablis membránba ágyazva ( D határérték) Öblítőfolyadék (Ringer) alacsony áramlással (0,1-2,0 cl/min) percenkénti gyűjtés Meghatározhatók: Metabolizmushoz kapcsolódó anyagok: glu, lakát, pyruvát, adenozin Neurtranszmitterek: adenozin, xantin Sejtkárosodás és gyulladás markerei:glycerol, K, cytokinek Gyógyszerek

158 Microdialysis alkalmazása Microdialysis alkalmazása Fejsérülés SAV Epilepsia Ischaemiás stroke Tumorok Idegsebészeti intraoperativ mérések

159 Agyi vérátáramlás monitorozása SPECT PET MRA Angiographia/DSA TCD

160 TCD: tudjuk-e az agyi véráramlást monitorozni? A TCD nem a véráramlást méri, hanem a vvt-k. sebességét. A véráramlás változása arányos az áramlási sebesség változásával (FV=CBFV/érátmérő) Az ultrahang beesési szögétől is függ (15º alatt) A betegek 10%-ában nincs ablak

161 Abszolút sebesség értékek és vazoreaktivitás

162 A vazoreaktivitas mérése TCD-vel A vazoaktiv hatás helye Mérés helye ACM Arteriolák (rezisztencia) 1. Arteriola-dilatáció a rezisztencia csökken A sebesség értéke a mérés helyén nő 2. Arteriola-konstrikció a rezisztencia nő A sebesség értéke a mérés helyén csökken

163 Szükséges-e az agyi vérátáramlást monitorozni? Intenzív terápia Fejsérülés SAV Májelégtelenség Agyhalál Thrombolysis Anesztézia Idegsebészet CEA Szívsebészet Szülészet Aneszteziológiai szerek hatása

164 Intenzív osztályos monitorozás

165 Fejsérülés A fokozott ICP és annak változása Poszttraumás vazospazmus Cerebralis autoreguláció és CO 2 -reaktivitás

166 SAV: vazospasmus diagnosztika Határ sebességérték: cm/s Angiográfiával összehasonlítva: % specificitás 59-94% szenzitivitás A sebességérték és a kimenetel között negativ korreláció

167 SAV: a vazospazmus kezelésének követése

168 Thrombolysis monitorozása

169 Reocclusio

170 Agyhalál diagnosztika

171 Agyhalál diagnosztika

172 Szenzitivitás, specificitás Igazolt agyhalál eseteiben Első vizsgálat: szenzitivitás: 70,5%, specificitás: 97,4%. Fél óra múlva újabb vizsgálat: szenzitivitás 93,2% harmadik vizsgálat: 93,3% A jelenség magyarázata: bizonyos esetekben önmagában a cerebrális keringés leállása még nem jelenti az agyszövet működésének leállását De! 15 perccel az agyi keringés irreverzibilis megszűnését követően az agy visszafordíthatatlan károsodása jön létre

173 Aneszteziológiai alkalmazás

174 Idegsebészeti anesztézia Microembolia detektálás Intracranialis nyomás változásának követése Cerebralis hemodynamika követése intracranialis vascularis beavatkozásoknál.

175 Carotis endarterectomia Shunt-igény: a test-clamping alatt: 65-70% -os MCAV csökkenés 85% szenzitivitás és 96% -os specificitás. Embolisatio: A műtétek 2/3-ában Jellege: atheromatosus, gáz, thrombus, összecsapzódott vvt. Preparációs fázis és az ér felmetszésének fázisa. Igényel-e valamilyen kezelést (pl. dextrán)? Hyperperfusiós syndroma

176 A CEA fázisai

177 Az anesztetikumok hatása a véráramlási sebességre és az autoregulációra MCA Autoreg -2-3 Isofluran Sevofluran Desfluran N2O Propofol Tiopental

178

179 Elektrophysiologia EEG Kiváltott potenciálok: BAEP, SEP, MEP BIS, AEP monitorok

180 EEG

181 EEG és kimenetel EEG és kimenetel I.: dominánsan alpha, reaktiv (fényinger) II.: dominánsan theta-delta, reaktiv III.: dominánsan theta-delta, nincs alpha IV.: burst supression EEG, low voltage delta, areaktiv, periodikus generalizált tevékenység V.: Kifejezetten low voltage, isoelektromos A mortalitás nő

182 Agyhalál EEG jelei Agyhalál EEG jelei

183 Kiváltott válaszok Egy stimulus által kiváltott elektromos választ vizsgálnak A köztes idegi pályák működéséről informálnak

184 Kiváltott válasz fajták Somatosensoros: SEP Motoros (mágneses): MEP Acusticus: AEP Visualis:VEP (EMG): motoros működés

185 BAEP Hallóideg Agytörzs Supratentorialis

186 Gerincvelő-károsodás/műtét monitorozása EMG: idegi irritáció (pl vagus sérülés) SEP: Többszörös kompresszió vagy idegi feszülés MEP: leghamarabb mutatja a károsodást (pl. gerinc tumor)

187 Hátsóskála-műtétek AEP: n. acusticus EMG: n. facialis MEP: hosszúpálya károsodás Tonn és mtsai: a tumor méretétől független összehasonlítás AEP monitorozás: 26,8% hallásmegkímélés, 4% facialis paresis AEP nélkül: 8,8% hallásmegkímélés, 12% facialis paresis

188 Féltekei beavatkozások SEP: corticalis és mélyen fekvő területek monitorozása MEP: felszíni kérgi struktúrák monitorozása EEG: cerebralis ischaemia SEP + EEG: a sulcus centralis helyzetének meghatározása (mozgatókéreg védelme)

189 Cerebrovascularis beavatkozások Kombinált: EEG + SEP Hátsó scala: AEP MEP: érzékenyebb, mint az EEG + SEP

190 BIS és metabolikus aktivitás BIS és metabolikus aktivitás

191 BIS index BIS index

192 Multimodalis monitorozás Multimodalis monitorozás ICP CPP SjO2 oxyhgb Áramlási sebesség

193

194

195