Koponyasérültek kiterjesztett monitorozása az intenzív osztályon

Átírás

1 Koponyasérültek kiterjesztett monitorozása az intenzív osztályon dr. Tömösvári Adrienn SZTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szakorvosi szintentartó tanfolyam

2 Másodlagos agykárosodás Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint Bouzat et al. Annals of Int. Care 2013, 3:23 cytotoxicus, gyulladásos kaszkád indul a korai fázisban a primeren nem károsodott agyterületeken jön létre Ischaemia (CO, CBF, autoregulációs zavar), hypoxia, szubsztrát hiány energia deficit következményeként alakul ki Cél : a másodlagos károsodások megelőzése, kezelése

3 Koponyasérültek standard monitorozása rendszeres neurológiai vizsgálat (GCS) képalkotó vizsgálatok (CT, MR) ICP/CPP mérés és ez alapján vezérelt terápia gold standard, de kétségek: BEST-TRIP trial ICP monitorozás és ICP vezérelt terápia önmagában nem elég a kimenetel javítására

4 Multimodalis monitorozás Egyre több evidencia alapján a standard ICP/CPP vezérelt terápia önmagában elégtelen a másodlagos agykárosodások kivédésére, kezelésére Bouzat et al. Annals of Intensive Care 2013., 3:23 Vespa et al. Neurosurg Focus 2003., 15(6):E4 A másodlagos agykárosodások eredményesebb kezeléséhez multimodalis cerebralis monitorozás szükséges (agyszöveti po2, cerebralis mikrodialízis, TCD, bulbus juguli oxymetria, NIRS, termális diffúzió, ceeg)

5 Pathofiziológiai változások 1. Macrovascularis dysfunctio cerebrovascularis autoregulációs zavar 2. Microvascularis dysfunctio capillaris barrier zavar 3. Neuronalis energia deficit szubsztrát hiány, mitochondrialis zavar

6 Élettani háttér Intakt autoreguláció : protektív, CBF állandó marad a cerebrális perfúziós nyomás (CPP) széles tartományában ( Hgmm) CPP = MAP - ICP

7 Macrovascularis dysfunctio autoreguláció zavara Traumás agysérülés (TBI) esetén az autoregulációs kapacitás heterogénné válik, romlik (diffúz/fokális lézió) CBF egyre inkább CPP függő lesz optimális CPP tartományban CBF elégtelenné válik ischaemia szekunder ICP további CPP további ischaemia CBF csökkenés nem feltétlenül jelent ischaemiát: CBF agyi O2 metabolikus ráta (CMRO2) egyensúlya a döntő (megfelelően analgoszedált beteg!) CPP nem megbízható jelzője az agyi vérátáramlás elégtelenségének (60-70 Hgmm) a

8 Microvascularis dysfunctio Microcirculatio zavara: microvascularis / endothel oedema O2 diffúziós barrier megnő, vvt tranzit idő megnő a capillarisokban astroglia duzzadás capillaris kompresszió, microthrombusok Következménye, hogy az agyszövet a metabolikus igényeit nem tudja fedezni normál CBF mellett is ischaemia léphet fel Megítélésére a CPP nem elegendő, kiegészítés agyszöveti po2 méréssel

9 Energia deficit TBI után az agyi glükóz felhasználás extrém módon megnő agyi hyperglycolysis lép fel agyi keringészavar nélkül relatív szubsztrát hiány miatt agyi energia deficit, metabolikus krízis lép fel (PET CT, cerebralis mikrodialízis) Vespa et al. J Cereb Blood Flow Metab : , Bergsneider et al. J Neurosurg 1997, 86: Mitochondrialis diszfunkció oxydatív energia termelő folyamatok károsodnak CMRO2 csökken Singh et al. J Cereb Blood Flow Metab 2006, 26: Nem ischaemiás patomechanizmus, ICP/CPP méréssel nem megítélhető

10 Szisztémás DO2/VO2 egyensúly monitorozása MAP, P, CVP, CO, ScvO2, dco2, SpO2, ph, pao2, laktát, Hgb, T, VC, se Na Multimodális cerebrális monitorozás Globális : CPP ICP, SjO2, AJDO2, ceeg, TCD Lokális : PbtO2 (Licox), NIRS, Terápia mikrodialízis (agyi metabolizmus) termális diffúzió Neurológiai vizsgálat (reg. CBF) CT-CTA, MRI-RA,DSA, PET Képalkotó vizsgálatok Bogár L., Molnár Zs. : Az intenzív terápia gyakorlata 2013.

11 Multimodális cerebrális monitorozás Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint Globális paraméterek ICP -CPP TCD SjO2-AJDO2 PbtO2 ceeg Mikrodialízis Thermalis diffúzió Lokális paraméterek NIRS

12 ICP monitorozás gold standard Intraventricularis (kamradrain), intraparenchimális mikroszenzor és a kettő kombinációja Tidal wave Dicrotic wave

13 ICP/CPP monitorozás Brain Trauma Foundation 2007: ICP monitorozás indikációi : Súlyos TBI, ICP emelkedésre nagy rizikó Level II. : GCS 3-8 resuscitatiot követően + abnormális felvételi CT Level III.: GCS negatív felvételi CT + 2 vagy több teljesül a felvételkor: > 40 év, egy vagy kétoldali kóros motoros tartás, SBP< 90 Hgmm ICP küszöb érték : Hgmm felett kezelni kell ICP, neurológiai vizsgálat és koponya CT összevetése CPP = Hgmm, >70 Hgmm szisztémás komplikációk Ajánlott a CPP finomhangolása betegre szabottan agyszöveti po2, SjO2, mikrodialízis, autoreguláció vizsgálata a kezdeti terápiára nem reagáló esetekben

14 ICP/CPP monitorozás Ha a klinikai jelek és CT kép ICP emelkedésre utalnak Konzervatív és sebészi terápia ICP/CPP vezérelten történjen figyelembe véve a CT-t és a klinikai képet Kezelést igénylő ICP küszöb bizonytalan (ICP>20-25 Hgmm). ICP/CPP mérés kötelező előfeltétele a multimodális monitorozásnak és ezen adatok értékeléséhez alapvető. Intraventricularis drain vagy intraparenchymás nyomásmérő ajánlott (pontosság) Folyamatos ICP/CPP monitorozás ICP hullámforma értékeléssel Refrakter ICP emelkedés a mortalitás erős prediktora, de ICP mérési eredmények önmagukban a neurológiai kimenetel prognosztizálására nem alkalmasak. ICP monitorozás időtartama egyénre szabott

15 Bulbus juguli oxymetria Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint

16 Bulbus juguli oxymetria ~ DO2=CO x CaO2 ~VO2 SjO2, AVDO2 ~ScvO2 SjO2, AVDO2 - CBF és CMRO2 egyensúlyát tükrözik, melyek a metabolikus autoreguláció miatt fiziológiásan illeszkednek egymáshoz Globális paraméter, SjO2 norm % CBF CMRO2 egyensúly felbomlik: CBF csökken és/vagy CMRO2 nő agyi O2 adósság agyi O2ER nő SjO2 <50 %, AVDO2 nő (súlyos TBI első 48 h-ban gyakori) CBF > CMRO2 luxus perfúzió, SjO2 > 70 %, AVDO2 csökken (hypothermia, mély szedáció, jelentős neuronális károsodás)

17 Bulbus juguli oxymetria limitációk: - mintavételi technika, - kanül pozíció, - regionális ischaemiát nem mutatja (ipsilateralisan kis területen, contralateralis féltekében)

18 Agyszöveti O2 tenzió (PbtO2) mérés Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint Interstitialis tér (ECF) po2-t mér mm3-ben folyamatosan Licox monitor Clarck elektróda Behelyezés: subcorticalis fehérállományba, CT kontroll Diffúz agyoedema jobb frontalis lebenybe, fokális lézió sérülés közelébe Limitációk: invazív haematoma, kb. 10 napig ad pontos értékeket

19 Agyszöveti O2 tenzió (PbtO2) mérés Agy regionális O2 háztartásának (kínálat felhasználás) egyensúlyát tükrözi. PbtO2 norm Hgmm, PbtO2< 20 Hgmm intervenciót igényel PbtO2 jó jelzője az elégtelen CBF-nak Doppenberg et al. Surg Neurol 1998,49 PbtO2 csökkenés okai: inadekvát CPP és CBF, CaO2 csökkenés (szisztémás hypoxia, Hgb < 9 g/dl), csökkent agyszöveti O2 extrakció diffúziós zavar miatt Oddo et al. Intensive Care Med 2012, 38. Menon et al. Crit Care Med 2004, 32

20 Bouzat et al.annals of Intensive Care 2013,3:23

21

22 PbtO2 és SjO2 ajánlott monitorozási mód cerebralis ischaemia és annak rizikója esetén (erős ajánlás, gyenge evidencia) PbtO2 és SjO2 alkalmazása javasolt ICP/CPP monitorozás mellett a terápia vezetésére, ischaemiás küszöbértékek meghatározására, másodvonalbeli terápiák felé szelektálásra (gyenge ajánlás, gyenge evidencia) Tartósan alacsony PbtO2, ismétlődő jugularis vénás deszaturációk a mortalitás erős prediktorai. A klinikummal és multimodalis monitorozással együtt ajánlottak prognosztizálásra (erős ajánlás, gyenge evidencia)

23 Near Infrared Spectroscopy (NIRS) Regionális agyi SO2 (rso2) mérés IR közeli fény emisszió, ezt az oxihgb és a dezoxihgb különböző mértékben abszorbeálja, analízise Folyamatos, valós idejű mérés Kb. 3-4 cm mélységig jut (szürkeállomány) Főleg a posztkapilláris vénás vér rso2-ja rso2 norm %, regcbf CPP, oxygenizáció, hypocapnia (vasoconstrictio) befolyásolja INVOS System, homlokra helyezett 2 szenzor Carotis endarterectomia, szívsebészet

24 Near Infrared Spectroscopy (NIRS) Limitációk: IR fény változó penetrációja, szennyeződés extracranialis vérrel, CSF, csak a szürkeállományig lát, skalp haematoma, oedema értékelhetetlen

25 Cerebrális mikrodialízis (CMD) agyszöveti regionális metabolizmus mérése interstitialis térből vett minta subcorticalisan katéter distalis végén szemipermeabilis membrán, izotóniás folyadék áramoltatása 1 ul/min, koncentráció grádiensnek megfelelő diffúzió a folyadékba Da alatt, 1 óra múlva visszaszívás, bedside analízis Ischaemia, hypoxia anaerob metab. piruvátból laktát, energiahiány miatt sejtmembrán szétesés glycerol szabadul fel

26 Cerebrális mikrodialízis (CMD) Informál - aerob/anaerob metabolizmus aránya (laktát/piruvát arány, glycerol szint (glutamát, cholin) rcbf, metabolikus aktivitás, CaO2 - cerebralis glükóz koncentráció Agyi glükóz konc. függ a rcbf, VC, agyi metabolikus aktivitástól. Alacsony agyi glükóz szint magas mortalitással, rossz kimenetellel társul

27 Cerebrális mikrodialízis (CMD) Limitációk regionális adatot kapunk eredmények értékelése CT lokalizáció alapján nem valós idejű (minta gyűjtés 1 h) POC labor háttér kell

28 CMD ajánlott cerebrális ischaemia, hypoxia vagy annak rizikója esetén (erős ajánlás, gyenge evidencia) CMD katéter pozícionálása a lézió közelébe - penumbra (erős ajánlás, gyenge evidencia) Tartósan alacsony agyi glükóz és/vagy magas laktát/piruvát arány a mortalitás, rossz kimenetel erős prediktora (hosszú távú szöveti sérülés). CMD csak az egyéb monitorozási módok eredménye és a klinikai kép együttes figyelembe vételével alkalmas prognosztizálásra (erős ajánlás, gyenge evidencia) CMD javasolt se glükóz szint titrálására, transzfúziós trigger megállapítására, terápiás hypothermia és hyperventillációs küszöb titrálására.

29 PbtO2 CMD ICP

30 Multimodális cerebrális monitorozás Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint Pandin et al. Open J of Anesthesiology 2014,4,

31 Multimodalis monitorozás Lehetővé válik az ajánlásokban meghatározott célértékek egyénre szabása a beteg számára optimális CPP kialakítása ischaemiás küszöbértékek meghatározása (hyperventilláció paco2, transzfúziós trigger) szelektálás a másodvonalbeli terápiák felé prognosztikai erő több monitorozás eredményének együttes figyelembe vételével van

32 Multimodalis monitorozás a saját gyakorlatunkban

33 Esetismertetés éves férfibeteg, ló baleset GCS:6 Intubálva, tubus O2, lélegeztetés nélkül Hemodinamikailag stabil Polytrauma CT: acut HSD, agyoedema enyhe tüdőcontusio Urgens hematoma evakuáció + kamradrain behelyezés (ICP: Hgmm) eseménytelen anesztézia ITO felvétel analgoszedálva, lélegeztetve

34 Esetismertetés 1. Másnap ITO-n : ICP<20 Hgmm tartható - intermittáló CSF lebocsájtással, folyamatos analgoszedációval Normocapnia, ozmoterápia nem kellett CPP>60 Hgmm noradrenalin mellett De: rutin kontroll koponya CT-n bal féltekei diffúz oedema kis középvonali áttolással, szűk oldalkamrákkal Koponya CT lelet + kezdeti alacsony GCS + vélhető kezdeti hypoxia, hypercapnia miatt kiterjesztett monitorozás indul: Licox (PbtO2), INVOS (NIRS)

35 Esetismertetés 1. technikai hiba? 100 % FiO2 próba PEEP és FiO2 emelése pao2 javul, szedáció fokozása noradrenalin noradrenalin optimális CPP paco2 kontroll normocapnia

36 Esetismertetés 1. Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint

37 Esetismertetés éves férfibeteg intubálva, lélegeztetve érkezik Intracerebrális vérzés Aorta műbillentyű INR : 5 GCS:5 Hemodinamikailag stabil Hematoma evakuáció Kamradrain (ICP: ) eseménytelen anesztézia ITO felvétel

38 Esetismertetés 2. Percutan tracheostomát követően Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint súlyos hypocapnia

39 Esetismertetés 2. Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint

40 Köszönöm a figyelmet!