Kerekasztal Prognózis becslés van egyáltalán értelme?

Átírás

1 1 Kerekasztal Prognózis becslés van egyáltalán értelme? Cardiopulmonális újraélesztés után dr. Hauser Balázs Semmelweis Egyetem AITK Szegedi Intenzíves Találkozó (SzInT) SZTE-ÁOK/2013.II/ Szeged,

2 a túlélési lánc 2 Korai felismerés és segítségkérés Korai CPR Posztreszuszcitációs Korai ellátás defibrillálás a keringésmegállás megelőzésére időnyerésre a keringés újraindítására az életminőség visszaállítására ERC-Resuscitation-2005, ERC Resuscitation 2013

3 felnőtt ALS algoritmus ERC nem kontaktusképes? nem légzik/ritkán gaspol CPR (30:2) defi/monitor csatlakoztatása minimális megszakítás ritmuselemzés? CPR team értesítése 3 sokkolható (VF/pnVT) 1 sokk ROSC nem sokkolható (PEA/ASY) azonnal folytatandó CPR 2 percig minimális megszakítás CPR SORÁN minőségi CPR (frekvencia/mélység/felengedés) CPR megszakításra előre tervezett tevékenységek O 2 emelt szintű légút/kapnográfia? folyamatos mellkaskompresszió emelt szintű légút esetén vénás kapcsolat (IV, IO) adrenalin 3-5 percenként reverzibilis okok korrekciója AZONNALI PCAS th. ABCDE kontrollált oxigenizáció és lélegeztetés 12 elvezetéses EKG kiváltó ok kezelése hőmérséklet kontroll/ terápiás hipotermia azonnal folytatandó CPR 2 percig minimális megszakítás REVERZIBILIS OKOK Hipoxia Hipovolémia Hipo-/hiperK/metabolikus Hipotermia Tenziós ptx Toxinok Tamponád (szív) Tromboembólia

4 posztreszuszcitációs szindróma 4 posztreszuszcitációs szindróma teljes test isémia/reperfúzió (I/R) 2008 (ILCOR) Post Cardiac Arrest Syndrome PCAS PCA cerebrális károsodás PCA miokardium diszfunkció szisztémás I/R válasz(reakció) CA-hoz vezető, perzisztáló patológiai folyamat súlyossága függ: isémia fokától CA kiváltó okától a beteg CA előtti állapotától Neumar-Circulation-2008

5 PCAS 5 PCA cerebrális károsodás ( ) tünetek: kóma, görcs, mioklónus, neurokognitív diszfunkció, agyhalál rontja: mikrocirkulációs elégtelenség, autoregulációs zavar, görcs, hipokapnia/hiperkarbia, hipoxia/hiperoxia, láz, hipo/hiperglikémia, PCA miokardium diszfunkció HD instabilitás (hipotónia, LCOS, ritmuszavar) gyakori, de 2-3 nap alatt javul szisztémás I/R válasz(reakció) szepszis MOF, infekcióveszély CA-hoz vezető, perzisztáló patológiai folyamat Neumar-Circulation-2008

6 posztreszuszcitációs ellátás 6 ROSC helyszínén elkezdődik! A,B CAVE hipo/hiperoxia! CAVE hipo/hiperkapnia intubáció, lélegeztetés (SaO 2, ETCO 2 ), szedálás, gyomorszonda C CAVE hipotónia! szoros tenziókontroll (volumen/vazoaktív szer), 12 elv. EKG D CAVE hipo/hiperglikémia!, CAVE hipertermia! agyi hiperémia majd hipoperfúzió szoros tenziókontroll görcskontoll vércukorkontroll hőmérsékletkontroll láz elkerülése/csillapítása tudatzavar? th. hipotermia (32-34 o C, órán át) E STEMI? PCI centrumba! ERC Resuscitation 2010

7 prognózis - CPC 7 CPC 1: Jó agyi funkciók Éber, munkaképes, normális életvitelre képes. Minor pszichológiai/neurológiai defektusok lehetségesek. CPC 2: Mérsékelt agyi funkciózavar Éber, védett környezetben korlátozottan munkaképes, a napi életvitelre önállóan képes. Súlyosabb neurológiai maradványtünetei lehetnek. CPC 3: Súlyos agyi funkciózavar Megtartott eszmélet, a napi életben másokra szorul (intézetben vagy családban). Korlátozott kognitív képesség. CPC 4: Kóma/vegetatív állapot Eszméletlen, környezetét nem fogja fel, kognitív épesség nincs. CPC 5: Agyhalott

8 8 mi a kérdés? (+ vs. -) vannak-e abszolút indikátorok? hb10

9 módszerek 9 klinikum anamnézis (CPR körülmények, kísérőbetegségek) önmagában nem dönt! neurológiai vizsgálat (GCS, reflexek, pupilla) elektrofiziológia SSEP EEG (klasszikus vs. bedside aeeg) biomarkerek NSE, S-100B képalkotók CT, MRI kombinációk/mintázatok hb10

10 elektrofiziológia 10 Young NEJM 2009

11 prognózis - képalkotók 11 Choi-CritCare-2010

12 DW-MRI 12 hb10 Qualha IntensiveCareMed 2013

13 AAN ajánlás TH nélkül (2006) 13 hb10 Wijdicks-Neurology-2006

14 rossz prognózis TH nélkül FPR:0 14 CPC 4-5 vs. 1-3 myoclonus: 24ó, 48ó bilateralis hiányzó NS20: 24ó, 48ó, 72ó NSE 33 μg/l: 24ó, 48ó NSE 65 μg/l: 48ó* NSE 80 μg/l: 72ó* Øpupilla reakció: 72ó S-100B 0,7 μg/l: 72ó EEG 20-21μV CPC 3-5 vs. 1-2 bilateralis hiányzó NS20: 24ó hb10 Sandorini Resuscitation 2013

15 rossz prognózis TH-val FPR:0 15 CPC 4-5 vs. 1-3 burst supression: TH alatt és visszamelegítés után burst supression SE: bármikor CPC 3-5 vs. 1-2 bilateralis hiányzó NS20: TH alatt # és visszamelegítés után # S-100B 0,18-0,21 μg/l: TH alatt (24ó) nem reaktív háttér EEG: visszamelegítés után # NSE 81,8 μg/l: visszamelegítés után (48ó) S-100B 0,3 μg/l: visszamelegítés után (48ó) NSE 78,9 μg/l: visszamelegítés után (72ó) # GCS M 2 és Ø pupilla és cornea reakció (72ó) # hb10 Sandorini Resuscitation 2013

16 svéd prognosztikai ajánlás 16 végre pozitív is mindenhol elérhetőnek kell lenni neurológiai vizsgálat (tudat, agytörzs) konvencionális EEG koponya CT kívánatos vizsgálatok kedvezőtlen kimenetel felmérésére SSEP hasznos lehet és továbbfejlődhet a jövőben folyamatos egyszerűsített EEG regisztrátum koponya MRI (+DW szekvenciák) biomarkerek hb10 Cronberg Resuscitation 2013

17 svéd prognosztikai ajánlás korai: 24ó-n belül vagy a felmelegítés (24ó) előtt 17 korai pozitív GCS-M 5 (2) normális agytörzsi reflexek (2) folyamatos háttér EEG (2) reaktív háttér EEG (2) normál koponya CT (3) alacsony biomarkerek (3) korai negatív klinikailag myoclonus status (1) hiányzó agyidegreflexek (2) EEG: burst suppression vagy status epilepticus (2) koponya CT: általánosan csökkent kontraszt a szürke és fehérállomány között (2) magas biomarkerek (3) 1: jó irodalom, megbízható; 2: jó irodalom, kp. megbízható; 3: némi irodalom és korlátozottan megbízható SE AITK 2013 Cronberg Resuscitation 2013

18 svéd prognosztikai ajánlás 18 késői: 24ó vagy a felmelegítés megkezdése után SE AITK 2013 késői pozitív GCS-M 5 (2) normális agytörzsi reflexek (2) folyamatos háttér EEG (2) reaktív háttér EEG (2) normál koponya CT (3) normál MRI diffúzió (2) alacsony biomarkerek (3) GCS-M 1-2 (2) késői negatív mko hiányzó pupillareflex (1) mko hiányzó corneareflex (2) SSEP bilaterálisan hiányzó N20 (1) EEG: burst suppression, elektrocerebrális inaktivitás vagy status epilepticus háttértevékenység nélkül (2) kiterjedt bilaterális isémia (koponya CT vagy DW-MRI) (2) magas biomarkerek (3) 1: jó irodalom, megbízható; 2: jó irodalom, kp. megbízható; 3: némi irodalom és korlátozottan megbízható Cronberg Resuscitation 2013

19 a kimenetel tovább javítható! 19 CA centrumok a regionális ellátási rendszerek javíthatják a kimenetelt nagy centrumok eredményei jobbak (tapasztalat, gyakorlat) kissé megnyúlt transzportidő nem számít donáció parenchymás szervek sikeres donációja CA után non-heart beating donorok adatgyűjtés Utstein adatlapok (CPR és posztreszuszcitációs is)

20 20 üzenet terápiás hipotermia időt ad a prognózisra a végletes prognózisra előrejelzésére vannak (fekete/fehér) adatok, de a szürke zóna még tartogat meglepetéseket.és csodák igenis vannak a túlélési lánc elemeit erősíteni kell (oktatás, implementáció) további funkcionális markerek ill mintázatvizsgálat? az etikai, szakmai, ellátásszervezési és financiális szempontok nem esnek egybe too good to die esetek nagyon hiányzik a hosszú távú ellátás feltételrendszere rehabilitációs/kóma centrumok adatokat kell(ene) gyűjteni itthon is! hb10

21 21