Dr. Hauser Balázs, Dr. Fritúz Gábor, Dr. Gál János, Dr. Pénzes István. Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Budapest

Átírás

1 Újraélesztés 2008 Dr. Hauser Balázs, Dr. Fritúz Gábor, Dr. Gál János, Dr. Pénzes István Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Budapest Rövidítések: CPR cardiopulmonalis reszuszcitáció CCR cardiocerebralis reszuszcitáció BLS Basic Life Support (alapszintû újraélesztés) ALS Adult Life Support (felnõttek emelt szintû újraélesztése) ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation MRT Magyar Resuscitatiós Társaság HuRC Hungarian Resuscitation Council ERC European Resuscitation Council (Európai Reszuszcitációs Társaság) PAD Public Access Defibrillation AED Automated External Defibrillator (automata külsõ defibrillátor) AHA American Heart Association Bevezetõ július 9-e új idõszámítás kezdete az újraélesztés történetében. W. B. Kouwenhoven elektromérnök, J. R. Jude sebész, G. G. Knickerbocker sebész-asszisztens a JAMA-ban megjelenteti Closed-Chest Cardiac Massage ( Zárt mellkasnál végzett szívmasszázs ) címû közleményüket. A cikk elõremutató mérföldkövet jelentett: Elindította azt a folyamatot, amelynek eredményeképpen az újraélesztés alapelemei, a BLS (basic life support) kikerült a mûtõk világából a klinikai gyakorlatba, sõt a mindennapi életbe, ahol azt kellõ kiképzésben részesült laikusok is sikerrel alkalmazhatják. A lehetõ legjobb tartalommal kitölti az idõablakot, amely a hirtelen halál (sudden death) fellépte és a szaksegítség, ALS (Advanced Life Support) megérkezése között eltelik. Nagy lendületet adott a posztreszuszcitatív agyorientált terápia, a PLS (Prolonged Life Support) fejlõdésének. A cardiopulmonalis reszuszcitáció (CPR) tudománya egyike napjaink dinamikusan fejlõdõ diszciplináinak. Idõrõl-idõre megújuló protokollja az újraélesztés mûvelõit a reneszánsz szemléletmódjára emlékezteti. A megújulás, a tavasz eljövetele, vagyis egy-egy új protokoll nemzetközi-szintû közzététele kapcsán nem ritkán lehet az ember tanúja, amint kollégák furcsállják, hogy milyen gyakorta változik az újraélesztési ajánlás. Ezzel az utóbbi idõben ötévente esedékes protokollváltozással kapcsolatban azonban több tényezõt illendõ figyelembe venni. A legfontosabb tudnivaló, hogy a protokollváltozás illetve protokollváltoztatás minden esetben széleskörû tudományos vizsgálatokon alapul, valamint az új, aktuális protokoll szerzõcsapata emellett figyelembe veszi az éles helyzetben végzett cardiopulmonalis reszuszcitációkról készült jelentések, az ún. Utstein-formulák adatait. Ezen két pillér egyrészrõl garantálja a változtatás kellõ tudományos megalapozottságát, másrészrõl pedig kellõ visszacsatolást biztosít a gyakorlat irányából az elméleti munka felé. Ugyanakkor meg kell legyen bennünk a kellõ alázat, hiszen a bölcsek köve ezzel még nincsen a birtokunkban. Jól jelzik ezt Jerry Nolan szavai, amelyet õ, mint az Európai Reszuszcitációs Társaság (ERC) egyik vezetõje írt a legutóbbi, 2005 novemberében publikált nemzetközi protokoll bevezetõjében: a protokollban foglaltak nem jelentik a reanimáció kizárólagos módját, csupán bemutatnak egy olyan széleskörûen elfogadott megközelítést, amelynek segítségével biztonságosan és hatásosan lehet reszuszcitációt végezni. Az új ajánlások közzététele azt sem sugallja, hogy egy ettõl különbözõ klinikai gyakorlat kevésbé lenne biztonságos vagy kevésbé lenne hatásos. Mindezek alapján a széleskörûen elfogadott, kellõ tudományos alapokon nyugvó aktuális nemzetközi ajánlás a mindenkori lehetõ legjobb iránymutatónk. Ugyanakkor minden reszuszcitációs helyzet egyedi. Hogyan lehetséges egyazon protokollt alkalmazni minden reszuszcitációs helyzetben? Érdemes megismernünk és megértenünk az algoritmus gondolkodásmódját, hiszen az abban foglaltakat akkor tudjuk a lehetõ leghatékonyabban az egyedi reszuszcitációs helyzetekben alkalmazni. Az újraélesztés a legmagasabb idõfaktorú orvosi és laikus segélynyújtó-életmentõ tevékenység. Hirtelen keringésleállás esetén néhány bárki által elsajátítható nagyon egyszerû fogással az esetek jelentõs részében a keringés helyreállíthatóságának reális lehetõsége megmarad a késõbb érkezõ szaksegítség számára. A jelen munka összefoglalja az újraélesztési ajánlások kialakulását, aktuális fõbb vonalait, az azóta napvilágra került fontosabb újabb tudományos eredményeket, melyek várhatóan hatással lesznek a következõ ajánlásokra, valamint kitérünk a sportolók hirtelen szívhalála kapcsán felmerülõ szempontokra is. A túlélési lánc A cardiopulmonalis reszuszcitáció szemléletmódját legplasztikusabban a túlélési lánccal jellemezhetjük. A 1

2 MOTESZ sem lehetséges önmagában. Ehhez világszerte az adott régióért felelõs reszuszcitációs társaságok kialakítottak egy szakmai oktatási programot. Az európai (ERC) egységes oktatási rendszerét az MRT átvette, és sikerrel alkalmazza, így 2003 óta Magyarországon is hozzáférhetõek ezek a magas színvonalú tanfolyamok ( A 2005 évi ajánlások 1. ábra. A túlélési lánc. (forrás: túlélési lánc négy láncszeme kellõ evidenciával rendelkezik a reszuszcitáció hosszú távú kimenetelét, valamint a páciens túlélését illetõleg. Az egyes láncszemek a következõk: 1. Korai észlelés és segélyhívás. 2. Az újraélesztés korai megkezdése. 3. Korai defibrilláció. és 4. Posztreszuszcitációs ellátás. (1. ábra). A túlélési lánc önmagában is szemléletet sugall: a sikerre törekvõ szakembereknek a lánc minden láncszemét erõsíteniük kell, hiszen egy lánc olyan erõs, amilyen erõs a leggyengébb láncszeme. Ezen túlmenõen tisztán kell látnunk, hogy a cardiopulmonalis reszuszcitáció több szinten, vagyis térben és idõben is csapatmunka. Csapatmunka egyrészt akkor, amikor egy adott helyen egy adott team végzi. Másrészt a túlélési lánc a gyakorlatban az észleléssel kezdõdik, és a páciens hazamenetelével a családba, társadalomba való visszatérésével fejezõdik be. Sok csapat jó teljesítménye szükséges ahhoz, hogy a közös munka eredményeképpen a neurológiai károsodásoktól ideálisan mentes értelmes ember visszatérhessen családjába, illetve teljes értékkel tudja végezni korábbi munkáját. Az ajánlások kialakulása Peter Safar, Kouwenhoven és kortársaik úttörõ munkái után a világ újraélesztéssel foglalkozó szakmai társaságai (American Heart Association (AHA), European Resuscitation Council (ERC stb.) már több mint 40 éve közlik a kezdetben nagyobb részt tapasztalatokon, késõbb egyre inkább evidenciákon alapuló ajánlásokat. Jelenleg az említett szakmai társaságok összefogásával 1997-ben létrejött International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 5 évenként egy többlépcsõs kérdõíves rendszerben vizsgálja felül az ajánlások tudományos hátterét, és az új tudományos eredmények alapján értékeli és összefoglalja a naprakész ismereteket, továbbá javaslatokat készít az új ajánlásokra. Ezek a javaslatok képezik a regionális (mint pl. az európai) ajánlások alapját. Az európai ajánlásoknak helyi viszonyokra történõ adaptációjával válnak a nemzetközi ajánlások egy adott földrajzi és kulturális területen mindenki számára valóban használhatóvá és megvalósíthatóvá. Magyarországon ezt a munkát a 2001-ben alapított Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT, HuRC az ERC hivatalos szakmai partnere végzi. A következõ nemzetközi ajánlás megjelenése 2010 végére várható. A szakmai munka, az evidenciák elemezése már 1 éve megkezdõdött. Az újraélesztés gyakorlati tevékenység, így természetesen az ajánlások hatékony elterjesztése a még oly jól megírt leírásokkal A legutóbbi, évi ajánlások talán legfontosabb jellegzetességei a szükséges teendõk további egyszerûsítése, a (köz)érthetõségre való törekvés mellett a folyamatos minõségi mellkaskompressziók fontosságának hangsúlyozása. Ugyanakkor mind az ILCOR evidenciaalapú értékelését, mind a nemzetközi ajánlásokat kiterjesztették a konkrét újraélesztési helyzeteken túl egyes magas idõfaktorú állapotokra, mint pl. az akut szívinfarktus vagy a cerebrovaszkuláris katasztrófa. Az újraélesztési ajánlásokban a túlélési lánc úgynevezett láncszemei közé csak a túlélést bizonyítottan elõsegítõ elemek kerültek (lásd fent, ill. 1.ábra), ugyanakkor a magasabb személyi és technikai felkészültséget igénylõ beavatkozások, mint például az intubáció fontossága a fentiekhez képest egyértelmûen háttérbe szorult. Diagnosztika Egyszerûsödött a mindenki számára ajánlott diagnosztika: az eszmélet és a légzés rövid vizsgálata után a carotispulzus tapintása az ismert bizonytalanság miatt laikusok számára nem ajánlott. Hozzátehetjük, hogy a vizsgálatok alapján szakirányú egészségügyi dolgozók között sem igazán jó a carotispulzus megítélésének találati biztonsága, így az, aki nem járatos napi szinten a carotispulzus megítélésében, javasolt, hogy a keringés jeleinek (pl. légzés) meglétét keresse. Ha az eszméletlen beteg légzése nem normális (vagyis a vizsgálati idõ 10 másodperce alatt nincs legalább két 2

3 olyan légvétele, amely nem túl zajos és nem túl erõlködõ), akkor a sürgõsségi ellátórendszert (mentõk, kórházi újraélesztési szolgálat) azonnal értesíteni kell, majd a mellkaskompressziókat haladéktalanul el kell kezdeni. Mellkaskompressziók Az egyik legfontosabb eleme a évi ajánlásoknak a minél elõbb elkezdett és az újraélesztés teljes idõtartama alatt hatékonyan, a lehetõ legkisebb megszakításokkal végzett mellkaskompresszió hangsúlyozása. Ennek fontosságát számos vizsgálat támasztotta alá. A kompressziós pont kimérésének korábban bonyolult leírása is változott, most már nem kell semmilyen nehezen megjegyezhetõ mérési metódust megjegyezni. Az ajánlás szerint helyezzük a kezünket a mellkas közepére, (amint azt az oktatónk mutatja!) és nyomjuk a mellkast erõsen és gyorsan (100 kompresszió/perc sebességgel). A kompresszió és a lélegeztetés javasolt aránya nem biztosított légút esetén 30:2. Ezen arány meghatározásának hátterében az áll, hogy a mellkaskompresszió legrövidebb idejû felfüggesztése is a mesterségesen fenntartott keringés ismételt leállásával jár, és az elsõ néhány kompresszió során próbáljuk ismét elindítani a vér keringését, amelyet aztán a hátralévõ kompressziók alatt fenntartunk. A megfelelõen végzett eszköz nélküli újraélesztés fárasztó, hatásfoka a vizsgálatok szerint 1-2 perc múlva kimutathatóan csökken, ezért a mellkaskompressziót végzõ segélynyújtót javasolt 2 percenként cserélni. Lényegében a protokollt felfoghatjuk úgy is, hogy az újraélesztés teljes ideje alatt a folyamatosan végzett mellkaskompressziókat csak indokolt esetben (pl. defibrilláció) és csak a lehetõ legrövidebb idõre szabad abbahagyni. A mellkaskompressziók kapcsán fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy keringésmegállás esetén mindenkitõl (hivatalos képzettségtõl függetlenül minden állampolgártól!) elvárható, hogy a sürgõsségi ellátórendszer riasztását követõen a segítség megérkeztéig alkalmazzon hatékony mellkaskompressziókat. (Ez a- lól csak az ad felmentést, ha a keringés jelei egyértelmûen visszatérnek, illetve a segélynyújtó kifárad.) Lélegeztetés A lélegeztetés hangsúlya csökkent. A higiéniai problémák miatt laikusok félnek elkezdeni a lélegeztetést (és így gyakran az egész reanimáció is elmarad), technikailag néha nem is könnyû kivitelezni. A kompresszió és a lélegeztetés javasolt aránya nem biztosított légút esetén 30:2. Abban az esetben, ha a segélynyújtók nem kívánnak lélegeztetni, akkor csak a mellkaskompresszió végzésével is jelentõsen növelik a beteget túlélését. Az ajánlások óta ezzel a kérdéskörrel kapcsolatban több vizsgálat is megjelent, melyeket a késõbbiekben ismertetünk. Csak kompressziós (lélegeztetés nélküli) CPR Laikusok által az újraélesztés megkezdésére a mindennapi életben sajnos ritkábban kerül sor a szükségesnél és elvárhatónál. Ennek hátterében sok egyéb ok mellett szerepel a szájból-szájba vagy szájbólorrba történõ lélegeztetés során a fertõzések átvitelének (reálisan nézve minimális) lehetõségétõl való félelem (pl. HIV átvitelét nem írták le). Ismert, hogy kamrafibrilláció esetén az elsõ néhány percben a vérben még van valamennyi oxigén és így a szervek oxigénellátottsága pusztán mellkaskompresszió mellett kezdetben lehetséges. Ráadásul a hatékony lélegeztetés elsajátítása technikailag talán nehezebb is, mint a mellkaskompresszióé. Korábban állatkísérletek már felvetették, hogy a keringésmegállás után az elsõ pár percben pusztán a kompressziók végzése lélegeztetés nélkül is jótékony hatású lenne. A évi ajánlás már javasolta, hogy amennyiben a segélynyújtó nem tud, vagy nem kíván lélegeztetni, akkor is kezdje el a mellkaskompressziót. Ewy és munkatársai állatkísérletekben és humán vizsgálatokban is az általuk cardiocerebrális reszuszcitációnak (CCR) nevezett módszerrel, vagyis az elsõ néhány percben csupán mellkaskompressziók alkalmazásával végzett CPR során jobb kimenetelrõl számoltak be a hagyományos BLS-hez képest. Ennek hátterében a mellkaskompressziók folyamatos (a lélegeztetés miatti megszakítások nélküli) végzése állhat ban több humán vizsgálatot (Japán, Svédország, Egyesült Államok, Norvégia) közöltek ebben a témában. Ezek egybehangzó konklúziója szerint a csak mellkaskompresszióval végzett CPR biztosan nem rosszabb, mint a hagyományos BLS, ráadásul néhány vizsgálatban egyes alcsoportokban a csak mellkaskompressziós csoportban a hagyományos BLS-hez képest még magasabb túlélésrõl is beszámoltak. A fenti vizsgálati eredmények ellenére az ERC márciusi állásfoglalásában elsõsorban a hagyományos BLS még effektívebb oktatásának szükségességét hangsúlyozta, kiemelve, hogy a fenti vizsgálatok részben retrospektív, részben obszervációs vizsgálatok voltak. Ezen túlmenõen az ajánlások túl gyakori változtatása sem segítené elõ az oktatás hatékonyságát. Az állásfoglalás felhívja egyben a figyelmet arra is, hogy a évi ajánlásban már benne van a csak kompresszióval végzett CPR lehetõsége, így a fenti vizsgálatok megerõsítették ennek effektivitását. Az állásfoglalás kiemeli, hogy ugyanakkor bizonyos esetekben (gyerekek, nem kardiális eredetû, légzési elégtelenség miatt vagy kórházon belül fellépett keringésleállás, illetve vízbefulladás, szemtanú által nem észlelt keringésleállás, stb.) a lélegeztetés alapvetõ fontosságú. Defibrilláció A defibrillátor elérhetõsége az újraélesztés során alapkérdés. A (fél)automata defibrillátorok (AED) elterjedése lényegében laikusok kezébe adta a defibrillációt, így szinte az alapszintû újraélesztés részévé tette azt. Sajnos hazánkban egyelõre az AED-k közterületi elhelyezése in- 3

4 MOTESZ 2. ábra. A félautomata defibrillátorok jelzésére szolgáló egyezményes zöld piktogramm. (forrás: kább esetlegesnek és nem egyszer marketing szempontok által jelentõsen befolyásoltnak mondható. Ma legjobb esetben is csupán egy-egy bevásárlóközpontban, repülõtéren, távolsági repülõjáraton vannak AED-k, pedig a gyógyszertáraktól a sportpályákig, a buszvégállomásoktól a szupermarketeken át, a nagyobb irodaházakig sok szükséges helye lehetne az eszköznek. Pavilonos szerkezetû kórházakban, ahol a kórházi reszuszcitációs-team nem tud várhatóan 2-3 percen belül a helyszínre érkezni, a defibrilláció azonnali lehetõségének biztosítása a CPR-team helyszínre érkezéséig megoldható lenne például az egyes osztályokon/pavilonokban elhelyezett AED-kkel. Egy egységes, széles körû AED (public access defibrillation - PAD) program kialakítása az ágazati vezetés és szakma együttes régi adóssága, amely programmal lehetséges, hogy naponta akár több emberéletet is meg lehetne menteni. AED alkalmazása esetén érdemes tudni, hogy bekapcsolásától kezdve az újraélesztési teendõket (mellkaskompresszió, lélegeztetés) az AED utasításai alapján tesszük (ezzel biztosítható az újraélesztés megfelelõ hatékonysága és fokozható legjobban a segélynyújtók biztonsága). Fontos újdonság a jövõre nézve, hogy az ILCOR 2008 szeptemberében elfogadta az egész világ számára egységesen ajánlott AED logót, mely így megfelelõ promóció esetén felválthatja a jelenlegi sokféle és nem mindenki számára egyértelmû jelöléseket (2. ábra). Zöld alapszíne kifejezi a bevezetéséhez fûzött reményt. Az 1997-ben bevezetett ún. univerzális algoritmus lényege nem változott: a korai ritmusanalízis alapján megkülönböztetünk sokkolandó (kamrafibrilláció, pulzus nélküli kamrai tachikardia) és nem sokkolható (aszisztólia, pulzus nélküli elektromos aktivitás) ritmusokat. Az elõbbi esetben természetesen a defibrilláció minél korábban történõ megkísérlése, utóbbi esetben pedig a BLS folytatása mellett a kiváltó ok keresése az elsõdleges. A defibrilláció jelenlegi algoritmusa sokkolandó ritmuszavar esetén egy-egy ciklusban (vagyis a rendszeres, 2 percenként végzett ritmusellenõrzések után) egy sokk leadását írja elõ. Ezzel a vizsgálatok szerint (a korábbi három egymást követõ sokkhoz képes) az idõveszteség a hatékonyság romlása nélkül minimalizálható. Fontos részlet, hogy a defibrillációs kísérlet után a monitor megtekintése (vagyis az eredményesség azonnali étékelése) nélkül haladéktalanul még 2 percig folytatjuk a mellkaskompressziót, mivel a még elektromos tekintetben sikeres defibrillációs kísérlet esetén is csak az esetek kevesebb, mint negyedében lesz azonnal tapintható carotispulzust eredményezõ perctérfogat és ezekben a ritka esetekben sem veszélyeztetjük a beteget és nem rontjuk a kimenetelt egy esetlegesen a visszatért spontán keringés mellett végzett mellkaskompresszióval. Gyógyszerek A reszuszcitáció során alkalmazott gyógyszerek tekintetében a évi ajánlás igen tartózkodó, a gyógyszeres terápia jelentõsége csökkent. Sokkolandó ritmuszavar esetén a defibrilláció abszolút elsõbbségét fejezi ki az is, hogy az elsõ adag adrenalint csupán kb. az 5. percben (két defibrillációs kísérlet és 2x2 perces mellkaskompresszió után is fennálló sokkolandó ritmus esetén, közvetlenül a 3. defibrillációs kísérlet elõtt, a sokkot követõ 2 perces kompressziós ciklus hatékonyságának érdekében) javasolt beadni. Az adrenalin adásának célja a vazokonstriktor hatásával a mellkaskompresszió hatásfokának javítása. A korábbi ajánlásokban még alternatívaként szereplõ vazopresszin kikerült az európai ajánlásokból. Ennek hátterében abszolút logikus, gyakorlatias meggondolás áll: a gyógyszer beszerzése körülményesebb, drága és klinikai vizsgálatok szerint nem jobb, mint az adrenalin. (melyre azonban továbbra sincs humán vizsgálati eredmény, hogy jobb lenne a placebónál), így miért tegyünk be még egy szert az orvosi táskába. Ezt alátámasztotta egy 2008-ban publikált francia multicentrikus vizsgálat is: Gueugniaud és mtsai. kórházon kívüli újraélesztés során összehasonlítva az adrenalin+vazopresszin kombinációt az adrenalinnal nem találtak különbséget a két csoport között a túlélés, illetve a neurológiai kimenetel tekintetében. A gyógyszerek alkalmazásának egyik sarkalatos pontja a gyógyszerbevitel helye. A évi ajánlásban az endotrachealis gyógyszerelés a kiszámíthatatlan felszívódási viszonyok miatt egyértelmûen háttérben szorult. Az intravénás utak közül már rendelkezésre álló centrális véna, illetve annak hiányában a perifériás véna (ideértve a vena jugularis externát) a választandó megoldás. Felnõttekben is terjedõben van a gyerekeknél már régóta és széles körben használt intraossealis alkalmazás, melyre újabb eszközök (intraossealis fúrógép, stb.) állnak már hazánkban is rendelkezésre. CPR alatti trombolízis 2005-ben sokan várták, hogy az ezredforduló idején végzett sikeres vizsgálatok után tromboembóliák (tüdõembólia, szívinfarktus) gyanúja esetén a reszuszcitáció alatti trombolízis elõkelõ helyre kerül az ajánlásban. Bár a lízis, mint megfontolható/megfontolandó lehetõség szerepel az ajánlásban, azonban nem tették sem általánossá, sem kötelezõvé. Ha azonban egy adott esetben, megfontolás alapján lízist 4

5 alkalmazunk, akkor az újraélesztést javasolt percig folytatni, hiszen a lízis hatásának kialakulásához hosszabb idõre van szükség. Az ajánlás megjelenésekor már folyamatban volt a TROICA vizsgálat, ahol végül 1050 beteg bevonásával a CPR megkezdésével egyidõben alkalmazott tenekteplázt placebóval hasonlították össze. A vizsgálatot a tervezettnél korábban leállították, az eredményeket 2006-ban hozták nyilvánosságra. A vizsgálat során sem a rövid-, sem a hosszútávú túlélésre, sem a szimptómás vérzéses komplikációkra vonatkozóan nem találtak különbséget a két csoport között. Posztreszuszcitációs ellátás A túlélési lánc negyedik láncszeme a posztreszuszcitációs ellátás, amelyen belül különös hangsúllyal szerepel a terápiás hipotermia korai alkalmazása. A posztreszuszcitációs betegséget a 70-es évek elején Vladimir Negovszkij írta le elõször. A keringésmegállás, újraélesztés, majd a spontán keringés helyreállása gyakorlatilag egy teljes testet érintõ isémia-reperfúzió jelenség, mely során mind az isémiás, mind a reperfúziós károsodások kialakulhatnak. Douglas Chamberlain, az ERC alapító atyja híres mondása szerint a spontán keringés újraindulása csak a reszuszcitáció kezdete. A keringésmegállás jó neurológiai funkcionális státusszal való túlélése szempontjából a megfelelõ posztreszuszcitációs ellátás alapvetõ fontosságú: a szoros obszerváció, az intenzív terápia célja elsõsorban a további másodlagos károsodások elkerülése. Keringésmegállás utáni szindróma A témában a lapzártával egyidõben jelenik meg az ILCOR részletes összefoglaló ajánlása, melyben Chamberlain gondolatmenetét követve és a kórállapot folyamatát illetve folyamatos terápiás igényét hangsúlyozva új nevet adtak a szindrómának: keringésmegállás utáni szindróma (post-cardiac arrest syndrome) és megfogalmazzák a kórállapot jellemzõit. Eszerint 4 fõ szempontnak kell különös figyelmet szentelni: (1) a keringésmegállás utáni agykárosodás, (2) a keringésmegállás utáni miokardium diszfunkció, (3) a szisztémás isémia/reperfúziós válasz és (4) a keringésmegállást okozó, perzisztáló kórállapot (pl. szívinfarktus, tüdõembólia, stb.). Sajnos ezek optimális terápiája nem ismert, viszont a másodlagos károsodások megelõzése céljából, törekedni kell a korai hemodinamikai stabilizálásra (szükség esetén revaszkulariációs eljárással), a megfelelõ perfúziós nyomás, oxigenizáció, normoglikémia fenntartására, görcsállapot és hipertermia elkerülésére. Terápiás hipotermia A terápiás hipotermia, mely 2003 óta része az ajánlásnak, rendszeres és konzekvens használata sajnos még nem általános gyakorlat a hazai intenzív osztályokon. Az újraélesztett beteg órára történõ, o C- ra való lehûtése technikailag nem bonyolult eljárás, megoldható elõkészített hideg infúzióval, különbözõ külsõ vagy belsõ hûtési eszközzel, intravasalis rendszerekkel, stb. Természetesen ezek a betegek mind orvosi, mind ápolási szempontból szorosabb odafigyelést, többletmunkát igényelnek. A hõmérséklet szoros obszervációja, a gyakran jelentkezõ lázas állapotok esetén az emelkedett hõmérséklet ismételt agresszív terápiája elengedhetetlen. Az ajánlott minimális monitorozási standardok (EKG, invazív artériás vérnyomás, CVP, centrális vénás szaturáció, biokémiai monitorozás, vérgáz, 2 független hõmérsékletmérés: pl. húgyhólyag és nyelõcsõ) mellett kiterjesztett hemodinamikai illetve neuromonitorozásra (EEG, képalkotók) is sor kerülhet a helyi lehetõségek függvényében. A hipotermia minél koraibb alkalmazása érdekében több biztató klinikai vizsgálat történt a hipotermia helyszíni, illetve akár már az újraélesztés alatti megkezdésének lehetséges módszereirõl, ezek megvalósíthatóságáról és eredményeirõl. A technikai kivitelezés lehetséges módozatai közül említhetõ a hideg infúziók adagolása, iv. extrakorporális rendszerek (pl. szívmotor, CVVH) használata, a fej szelektív hûtése (pl. hóval, speciális sapkával, stb), a testfelszíni hûtés, a gyomor és a húgyhólyag hideg vízzel történõ öblítése, a belégzett levegõ hõmérsékletének csökkentése. A maghõmérséklet folyamatos monitorozása elengedhetetlen, hiszen ismert, hogy az ajánlott o C-os maghõmérsékletû hipotermia alatti régióban komolyan kell számolni szívritmuszavar és véralvadási zavar fellépésével. Fontos szempont a megfelelõ szedálás, görcsgátlás, melyre rutinszerûen valamilyen barbiturátszármazékot is használunk. Saját klinikai gyakorlatunkban rutinszerûen, sikerrel alkalmazzuk a hipotermiát reszuszcitált betegeknél. A hipotermia bevezetésére a hûtõszekrényben készenlétbe tartott 2 liter 4 o C-os fiziológiás sóoldatot használunk, melyet a betegfelvételt követõen azonnal iv. elindítunk. A szükséges adag általában 30ml/kg, azonban természetesen folyamatosan figyelni kell a keringési paramétereket, az esetleges dekompenzációt. A hipotermia fenntartására a megfelelõ szedálás mellett sokszor már kevéssé invazív módszerek is szóba jönnek. A terápiás hipotermia a évi ajánlásokban az egyes korcsoportokban különbözõ súllyal szerepelt. Azóta több magas evidencia szintû vizsgálatot közöltek újszülöttek perinatális asphyxiája esetén a terápiás hipotermia jótékony neuroprotektív hatásairól. Bár nagyobb gyerekek esetén esetleírásokon kívül még nem rendelkezünk megfelelõ szintû evidenciával a posztreszuszcitációs hipotermia neuroprotektív hatásairól, azonban tekintettel a pozitív eredményû felnõttkori és újszülöttkori vizsgálatokra, nincs okunk a terápiás hipotermia mellõzésére újraélesztett gyermekeknél sem. Megjegyzendõ azonban, hogy gyermekek traumás agykárosodása esetén egy közelmúltban publikált kanadai vizsgálat nem igazolta a terápiás hipotermia elõnyös hatását normotermiával szemben. Hozzáfûznénk, hogy saját terápiás tapasztalataink alapján a terápiás hipotermia kedvezõ neuroprotektív hatással bír. 5

6 MOTESZ Sportolók hirtelen szívhalála 3. ábra. A felnõtt emelt szintû újraélesztés (ALS) protokollja. (forrás: Az újraélesztés közkinccsé tétele A megfelelõ alapszintû újraélesztéshez (BLS) és AED-használathoz szükséges elméleti és gyakorlati ismeretek egy 2-4 órás tanfolyammal hatásosan elsajátíthatók. Ma Magyarországon sajnos nincs kielégítõen széleskörû, szervezett újraélesztés oktatás. Az MRT 2005-ben elindította a Suli- CPR programot, mely azonban a rendelkezésre álló lehetõségek ellenére még nem érte célját, hogy már a középiskolások minél szélesebb körben BLS/AED ismeretek sajátítsanak el. Talán érdemes lenne a szakmának és az oktatásügyi illetékeseknek összefogni, hogy már a középiskolában vagy legkésõbb a jogosítvány megszerzésénél a kötelezõ BLS oktatás bevezetésre kerülhessen. Az újraélesztés dokumentációja adatbázisok Az elvégzett újraélesztésekrõl megfelelõ információt csak korrekt dokumentáció és adatfeldolgozás során nyerhetünk. Erre a célra az elsõ ezzel foglalkozó konszenzuskonferenciának helyet adó norvégiai hajdani apátság nevét viselõ Utstein adatgyûjtõ formulát fejlesztették ki. Ezek az adatgyûjtõ lapok lehetõvé teszik a reszuszcitációval kapcsolatos adatok egységes elvek szerinti gyûjtését az egész világon. A feldolgozott adatbázisok gazdag információforrást jelentenek, sok epidemiológiai, stb. érdekességre derítenek fényt, számtalan feltáró jellegû publikációt eredményeznek azokban az országokban, ahol az adatszolgáltatás széleskörû és alapos (USA, Kanada). Hazánkban a szükséges infrastruktúra, adatgyûjtõ lapok, adatbázis a Nemzeti Reszuszcitációs Adatbázis keretein belül rendelkezésre állnak. Ennek ellenére értékelhetõ adatgyûjtésre az Országos Mentõszolgálaton kívül (ahol ez jól mûködik és fontos megállapításokat eredményezett) csupán három budapesti kórházban kerül(t) sor. Jelenleg az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ és a Magyar Resuscitatiós Társaság együttmûködésével küszöbön áll a kórházon belüli Utstein-típusú adatszolgáltatási rendszer hatékonyabbá tétele. A közelmúltban élsportolóink sportolás közben bekövetkezett hirtelen halála kapcsán került a média reflektorfényébe a hirtelen keringésmegállás, a kórházon kívüli újraélesztés és ennek szervezése. Az élsportolók edzés alatti extrém terhelése jelentõs oxigenizációs zavarral és súlyos fokú laktátacidózissal járhat, melyet még adott esetben csak egy teljesen egészséges szív tûr. Adott esetben az éles versenyhelyzetben a szervezetet ért valódi (fizikai és pszichés) terhelési szintet a hagyományos terhelési tesztekkel nem feltétlen lehet imitálni, ráadásul sportolás közben számtalan trauma érheti a sportolót sportágtól függõen a mellkasi és szívkontúziótól a nyaki ill. tarkótáji régiót ért ütésig. Az elit sportolók hirtelen keringésmegállása hátterében leggyakrabban hipertrófiás kardiomiopátia (46%), illetve congenitális coronaria anomália (19%) áll. Gyakori ok lehet még a valamilyen eredetû miokarditisz, a Marfan-szindrómához kapcsolódó terhelésre kialakuló aortaruptúra és a mitrális billentyû prolapszusa következményes ritmuszavarral. A ritka okok közé tartoznak az aritmogén jobb kamrai hipoplázia, az ateroszklerotikus koronáriabetegség, a különbözõ vezetési zavarok és az aorta billentyû sztenózisa. Az Európai Kardiológus Társaság (ESC, 2005) és az AHA is (2007) kibocsátott ajánlásokat az élsportolók javasolt kardiológiai kivizsgálására. A két dokumentum szemlélete egymástól eltér, mivel az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett csak Európában ajánlott (az olaszországi szûrõprogram alapján) a hipertrófiás cardiomiopátia és a vezetési zavarok kizárására a 12 csatornás EKG. A megfelelõ szûrésen és az esetleg sportolás közben kialakul panaszok miatti primer és szekunder szûrésen alapuló megelõzési stratégián túl fontos hangsúlyozni a kritikus helyzetben a segítség elérésének az idõfaktorát. Sportpályákon, edzõter- 6

7 mekben indokolt lenne BLS/AEDben jártas személy jelenléte, AED azonnali rendelkezésre állása, természetesen a mentõk azonnali értesítésének lehetõségén túl a mentõ/orvosi szaksegítség kiérkezéséig. Összefoglalás Az újraélesztés a legmagasabb idõfaktorú laikus vagy egészségügyi személyzet által végzett beavatkozás. A rendszeres idõközökben közölt ajánlások az evidenciák értékelésén, széles körû irodalmi áttekintésen és szakmai konszenzuson alapulnak. A keringésleállás akut túlélése az oktatás során begyakorolt és éles helyzetben szakszerûen alkalmazott ajánlásokon alapuló eljárásokon múlik. A évi ajánlások kialakítása során több fontos kérdés nyitva maradt, mely további intenzív kutatást igényel Ezeket a nyitott kérdéseket az ILCOR 2007-ben az új konszenzusfolyamat kezdetén Gazmuri és mtsai vezetésével egy hosszú listában foglalta össze. Az újabb evidenciákon alapuló ajánlások megjelenéséig feladatunk a prevención túl a szakma mûvészetének legmagasabb fokon való mûvelése, a jövõbeli új következtetések levonását lehetõvé tevõ korrekt adatszolgáltatás biztosítása mellett az újraélesztés közkinccsé tételében való közremûködés, hogy minden esetben legyen a környéken két segélynyújtó kéz hirtelen keringésleállás esetén. Ahogy a világon mindenütt, hazai viszonylatban is törekednünk kell a túlélési lánc mind a négy láncszemének erõsítésére kórházon kívül és belül egyaránt. Ezt elsõsorban a megfelelõ szemléletmód elsajátításával, jó szervezéssel és a kellõ gyakorlat megszerzésével tudjuk elérni. Irodalom Resuscitation (2005) 67S1, S1 S189. Gazmuri RJ, Circulation 2007; 116: Levelezési cím: Dr. Hauser Balázs egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika 1125 Budapest, Kútvölgyi út 4. Tel.: (1) Fax: (1)