A szeptikus beteg hemodinamikai monitorozásának jelentősége

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A szeptikus beteg hemodinamikai monitorozásának jelentősége"

Ottó Kocsis
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 A szeptikus beteg hemodinamikai monitorozásának jelentősége Gál János Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Budapest, október 29.

2 Az előadás témái I. A monitorozás alapjai II. A szeptikus shock jellegzetességei III. Klinikai gyakorlat IV. Therápia-monitorozás

5 I. A monitorozás jelentősége A monitorozás megfigyelést jelent és lehetőséget ad arra, hogy: 1. állapotot határozzunk meg 2. a kórlefolyást ellenörizzük 3. a kezelés eredményességét lemérjük és 4. a várható változásokat előre jelezzük.

állapotot határozzunk meg 2. a kórlefolyást ellenörizzük 3.

6 I. Monitorizáló eszközök jelentősége? betegen végzett randomizált vizsgálatban: Pulsoxymetria használata a perioperatív időszakban nem javított érdemben a perioperatív mortalitás, - morbiditáson Moller et all.:perioperatve events and postoperativ complications Anesthesiology 1993;78:

perioperatív időszakban nem javított érdemben a perioperatív mortalitás, -

7 I. Mi olvasható le a Swan-Ganz katéterről? A S-G-katéter használata nem befolyásolja a kimenetelét (Tuman, K.J. 1989) szívműtétek A S-G-katéter hattyúdala (Reinhard, K. 1997) Támadás a Swan-Ganz katéter ellen (Weil, M.H. 1998) A technika, vagy az orvos a hibás? (Backer, D.D. 2003) A S-G-katéteres adatok alapján végzett kezelési módok eltérőek (Jain, MM. 2003)

1989) szívműtétek A S-G-katéter hattyúdala (Reinhard, K.

8 I. Ellentmondás?? A rosszul értelmezett, vagy nem megfelelően használt monitorozás veszélyt jelent a betegekre!! Ezért továbbra is: a legfontosabb monitor az orvos, nővér, asszisztens!!

9 Csapdás a mi pályánk (Prof. Romhányi) Az invazív technikák elsajátításával és rutinszerű alkalmazásával a szövődmények előfordulása minimálisra csökkenthető. A monitorozás oktatása szerves része kell, hogy legyen az orvos-, az asszisztens- és a nővérképzésnek!

alkalmazásával a szövődmények előfordulása minimálisra

12 I. Monitorozás típusai Észlelés!!!! Nem invazív (EKG, pulzoxymetria, RR stb.) Invazív (artériás vérnyomás, Swan-Ganz stb.) TEE (misztikus??)

13 II. Shock definíciója A perfúzió csökkenése lehet szisztémás (hypotonia) vagy regionális (septicus shock) jelenség. A csökkent szöveti perfúzió szöveti hypoxiához, anaerob metabolizmushoz, gyulladásos kaszkád aktivációjához, vitális szerv elégtelenségéhez vezet. A kimenetel a hypoperfúzió időtartamától, az érintett szervek számától, korábbi szervdysfunctio jelenlététől függ. A cél a hypoperfúziós állapot észrevétele, az állapot súlyosságának és prognózisának felmérése, a szöveti oxigenizáció gyors visszaállítása és a szervelégtelenség kialakulásának kivédése.

vezet. A kimenetel a hypoperfúzió időtartamától, az érintett szervek számától, korábbi szervdysfunctio jelenlététől függ.

14 II. Septicus shock Septicus shock ellátása a változó haemodinamika miatt továbbra is kihívást jelent Kezdetben csökkent szisztémás vascularis rezisztencia, normálalacsony preload és emelkedett CO Emelkedett CO ellenére a szöveti oxigén extrakció egyenetlen (normál metabolikus igényű helyek fokozott-, és fokozott metabolikus igényű helyek csökkent keringése) Emelkedett CO ellenére myocardium depressio is fennállhat (csökkent ejekciós frakció, jobb szívfél dysfunctio, bal kamra tágulat). Késői fázisban szívfunkció tovább romlik, hemodinamika a cardiogen shockéra fog hasonlítani.

helyek fokozott-, és fokozott metabolikus igényű helyek csökkent keringése) Emelkedett CO ellenére myocardium depressio is fennállhat (csökkent

15 II. Elégtelen oxigénszállítás diagnózisa /shock/ 1. Klinikai pulzus, vérnyomás (MAP), hőmérséklet (mag/periféria), vizeletelválasztás, pulzoxymetria megbízhatatlan, lassú változók, hypoperfúzió késői fázisát jelzik Hemodinamikai paraméterek (PCWP, CO) félrevezetőek lehetnek 2. Biokémiai indikátorok Pyruvát metabolizmus laktát, anion gap, ph (nem szenzitívek a regionális hypoperfúzióra)

megbízhatatlan, lassú változók, hypoperfúzió késői fázisát jelzik Hemodinamikai paraméterek

16 II. A shock terápiájának alapcélkitűzései 1. a shock kialakulásának és etiológiájának gyors diagnózisa 2. a szisztémás és regionális perfúzió gyors visszaállítása a shock progressziójának és a sejtsérülésnek kivédése érdekében 3. szervelégtelenség kivédése Fókuszpontok: preload, contractilitás, afterload, O2 transport, szöveti oxigenizáció optimalizálása.

a szisztémás és regionális perfúzió gyors visszaállítása a shock progressziójának és a

17 II. A perctérfogatot meghatározó tényezők + Diastoles compiance Vénás beáramlás + preload contractilitas + - SVR Verőtérfogat (SV) + Perctérfogat (CO) + szívfrekvencia +/- Szimpatikus/paraszimpatikus tónus afterload

- SVR Verőtérfogat (SV) + Perctérfogat (CO) +

18 III. Artériás nyomásmérés

19 III. SWAN-GANZ KATÉTER

20 III. PAP és PCWP mérés

21 III. SWAN-GANZ KATÉTER POZICIONÁLÁS

22 III. SWAN-GANZ KATÉTER POZICIONÁLÁS

23 III. Pulmonális katéter a jobb alsó lebenyben

24 III. Bevérzés a jobb alsó lebenyben

25 III. PiCCO plus Cent. Ven. catheter Injectate temperature sensor housing PV4046 AP TB37.0 AP (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI PCCI Interface cable PC80150 Injectate temperature sensor cable PC80109 HR 78 SVI 42 SVV 5% dpmx 1140 (GEDI) 625 DPT Monitor cable PMK-206 PULSION disposable pressure transducer PV8115 Arterial thermodilution catheter 3.24 AUX adapte cable PC81200 Connection cable to bedside monitor PMK - XXX

26 III. PiCCO plus

27 III. TEE

28 III. Transoesophagealis echocardiographia Egyszerűen bevethető, kevésbé invazív módszer Hemodinamikai monitorozásra alkalmas funkciók: Intrakardialis volumenstatus felmérése, gyors (akár folyamatos) követése A pumpafunkció (és EF) meghatározása Perctérfogat meghatározása - egy adott felületen (például billentyű) egységnyi idő alatt átáramló folyadék mennyiségének meghatározása (keresztmetszet és áramlási sebesség mérése ~ ODM)

29 1. transgastrikus metszet

30 1.transgastrikus metszet rövid tengely mitralis aparatus Falmozgászavarok Thrombusok Subvalvularis

31 2. Alacsony transoesophagealis metszet

32 2. Alacsony transoesophagealis metszet Transoesophagealis 4 üregű metszet Falmozgások ( septum, lateralis fal) Mitralis és tricuspiadalis bill. morphologia

33 III. HAEMODYNAMIKA SZÁMÍTÁSOK

34 III. HAEMODYNAMIKA SZÁMÍTÁSOK

35 III. HAEMODYNAMIKA SZÁMÍTÁSOK

36 IV. A septicus shock terápiájának alapcélkitűzései preload contractilitás afterload O2 transport optimalizálása

37 IV. Preload (folyadék) Szinte minden shockállapotban csökkent a preload: kezdeti lépés gyakorlatilag mindig folyadék (izotóniás krisztalloid 20 ml/kg) iv adása Átmeneti megoldás: Trendelenburg pozíció Hypothermia kerülése, melegítés! Rapid pótlás: több, nagy perifériás véna! Rövid-vastag = kis ellenállás Terápia hatékonysága: tachycardia, tensio rendeződik, vizelet, tudat, hemodinamika (CVP, PCWP)

38 IV. A septicus shock terápiájának alapcélkitűzései preload contractilitás afterload O2 transport optimalizálása

39 IV. Contractilitás Frekvencia optimalizálása Tachycardia: coronaria diatoles telődési idő Fájdalom/félelem kikapcsolása Supraventricularis tachycaria, ritmuszavarok rendezése: általában cardioversio Bradycardia: CO lecsökken Atropin (0,5 mg iv, 3mg max. összdózisig) Pacemaker Bétablokkoló esetén calcium+glucagon Inotropok csak a preload és afterload helyreállításának kísérlete után jönnek szóba. szóba Therápia ellenőrzése: TEE, Swan-Gancz, PiCCO

40 IV. A septicus shock terápiájának alapcélkitűzései preload contractilitás afterload O2 transport optimalizálása

41 IV. Afterload (SVR) Ha a preload már optimalizált (folyadékkal fel van töltve a beteg) lehet gondolkodni az afterload optimalizálsán Shockos, tartósan hypotenzív betegnél nem lehet csökkenteni (nitroprusside natrium, ACE gátló nem adható) Kritikus a megfelelő értékek ismerete és korrekt mérése hemodinamikai monitorozás!!

42 Anaesthesia is an art which must be based on scientific facts. We acknowledge that it is not the drug or equipment that makes the real difference; is a doctor who knows the facts. Sellevold OFM it

Hasonló dokumentumok

Vazoaktív szerek alkalmazása és indikációs területeik az intenzív terápiában. Koszta György DEOEC, AITT 2013

Vazoaktív szerek alkalmazása és indikációs területeik az intenzív terápiában Koszta György DEOEC, AITT 2013 Cél A megfelelő szöveti perfusio helyreállítása Nem specifikus terápia Preload optimalizálása