ATLS. Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO

Átírás

1 ATLS Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO

2 Súlyos trauma vezető halálok évig össz 3. halálok (malign és CV után) mort beékelődés magas haránt laesio szív-nagyér sérülés SDH, EDH HTX, PTX kivérzés sepsis MOF thr-emb helyszín ½-2. óra nap idő

3

4 ATLS Advanced Trauma Life Support 1978-tól 20-30? országban aktívan oktatják Magyarországon 4-5 éve cél egyszerű, szinte sematikus ellátás mindenki ugyanazt csinálja egyaránt traumatológusok, aneszteziológusok, asszisztensek részére a kezdeti magas morbiditás / mortalitás csökkentése ( golden hour )

5 Szervezés beavatkozás és diagnosztika egy helyen személyi és eszközös feltételek útmutatások, algoritmusok oktatás auditálás

6

7

8

9

10

11

12

13 az aneszteziológus szerepe a trauma teamben néhány gondolat polytrauma n trauma kihalóban van a klasszikus traumatológus, avagy specializálódás (= szakbarbárság?) a sérült általános állapotát mi látjuk mi gondolkozunk (is) (remélhetőleg) ha jól csináljuk a dolgunkat mi irányítjuk a traumatológust (ha még jobban csináljuk, észre sem veszi!)

14 ATLS resuscitatio folytatása + definitiv ellátás resuscitatio folytatása + életvesz sér ellátás resuscitatio trauma ABC primer vizsgálat secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés tercier vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés

15 mechanizmus baleset mechanizmusa frontális behatás valószínű sérülés nyaki gerinc sérülés elülső plasztron törés szív kontúzió PTX aorta elnyíródás máj és/vagy lépruptúra medence-, combtörés hátsó behatás nyaki gerinc sérülés

16 baleset mechanizmusa oldalsó behatás valószínű sérülés ellenoldali nyak rándulás nyaki gerinc törés máj vagy lépruptúra oldalsó plastron törés PTX aorta ruptúra rekesz ruptúra medence és acetabulum törés kirepülés járműből valamennyi sérülés magas halálozás gyalogos, kerékpáros gázolás fejsérülés mellkas és has sérülés alsó végtagi törések

17

18 idegentest a szájüregben arckoponya-, szájüreg-, állkapocs-, légcső-, gégesérülés? megtekintés, megfigyelés légúti elzáródás tünetei nyaki gerinc védelem kötelező, ha a baleset mechanizmusa alapján a annak sérülése feltételezhető!!!

19

20

21

22

23 idegentest eltávolítás kiemelés Mayo pipa vagy nasopharyngealis tubus GCS 8 intubálás intubálási képtelenség:conicotomia G tűvel sebészi conicotomia (mini)tracheostomia mindig telt gyomrúként crycoid nyomás

24

25

26 pulzusoximetria megtekintés, hallgatózás, kopogtatás vérgáz mellkas rtg

27 akut életveszélyes állapotok feszülő PTX nyílt PTX masszív HTX instabil mellkas + tüdőcontusio az akut életveszélyes állapotok diagnózisa klinikai, mellkas rtg nem késleltetheti a beavatkozást!!! 100% O 2 rezervoáros oxigén-maszkkal (10 l/perc) feszülő PTX: kanülös decompressio mellkascsövezés nyílt PTX: zárttá alakítás tapasszal (szelep) masszív HTX: mellkascsövezés és folyamatos mérés instabil mellkas + contusio: pozitív nyomású lélegeztetés

28

29

30

31

32

33 artériás pulzus tapintása vérnyomás (diastolés is!) vénatelődés, bőrszín, kapilláris telődés vérvétel: vérkép, ionok, vércsoport, egyéb artériás vérgáz centrális vénás oxigén saturatio EKG hólyagkatéter óradiurézis nasogastricus szonda (vérzés?) tudatállapot külső és belső vérvesztés becslése femurtörés: 1,5 l tibia-, humerustörés: 0,75 l medencetörés: 2-3 l

34 sokk traumában neurológiai harántlézió hypovolaemiás vérzés külső nagy csont mellűri hasi retroperit cardiogen fesz PTX MI tamponád kontúzió légembólia (septicus) a tarumás sokk vérzéses, amíg más eredet nem igazolódik!!!

35 Vérzéses sokk a vérvesztés klinikai jeleit a krónikus gyógyszerelés megváltozathatja!!! I. fok II. fok III. fok IV. fok vérvesztés (ml) < >2000 vérvesztés (%) <15% 15-30% 30-40% >40 pulzusszám <100 >100 >120 >140 syst. vérnyomás normál normál csökkent csökkent pulzus amplitudó no. v. növ. csökkent csökkent csökkent légzésszám >40 vizelet (ml/h) > <5 tudatállapot volumen igény enyhén nyugtalan mérs. nyugtalan nyugtalan, zavart zavart, letargikus cristalloid cristalloid crist. és vér crist. és vér

36 PEA(EMD) traumatológiai okai feszülő PTX pericardialis tamponád hypovolaemia pericardialis tamponád: percutan (subxyph.) punctio

37 2 legalább 16G perifériás vénás kanül ( vénapreparálás centrális véna) hólyagkatéter 1-2 l meleg Ringer oldat stabilizálódás: vérvesztés < 1 l átmeneti stabilizálódás: vérvesztés 1-2 l vagy folyamatos hatástalan: vérvesztés > 2 l kolloidok vér (csoportazonos vagy O Rh neg)

38

39 Damage control eredet US Navy lényege az időveszteség vagy a nem megfelelő állapotban történő műtét (nagyobb vérzésveszély, mélyülő pathofiziológiai folyamatok) által okozott rizikó nagyobb, mint a definitív ellátás haszna probl: alvadási zavar, hypothermia, acidosis gyorsan műtőbe pl hasi packing, has nyitva marad, bélsérülésnél csak lezárás, femur, medence ext fixateur, inguinális kompresszió gyors sebészi döntés < 5perc! halasztható beavatkozások elnapolása a polytraumatizáltak inkább az intraop metabolikus zavar miatt halnak meg

40 (sajnos) a mi szerepünk jelentős!!! míg a hagyományos sebészi eljárás a sérültnek jó, addig a damage control csak a sebésznek Magyar Traumatológiai Társaság Kongresszusa, Nyíregyháza, 2007

41 kiválasztás lehetőség szerint tervezetten

42 lépések 1. vérzés + kontamináció sebészi kontrollja, gyors és átmeneti zárás + reszuszc 2. reszuszc folyt + koagulopatia rendezése HD és légzés optimalizálás folyadék célzott vérkészítmények acidosis ( keringés) korrekció felmelegítés szupportív kezelés 3. reoperáció, definitív sérülés ellátás (24-48 ó)

43 Limitált reszuszcitáció azonnal nem kontrollálható vérzés esetén, sebészi hemostasisig szinonímák delayed resusc permissive hypotension subnormal resusc small volume resusc háttér lib folyadékadás fokozott vérzés dilutio coagulopath kihűlés hydrostat nyomás nő

44 a gyakorlatban kisebb folyadék bolusok válasz? permisszív célértékek vérkészítményekkel (lehetőleg) várni CAVE agysérülés! fiatal, egészségesnél tompa sérülésnél is monitorizálás!!! SBP szívfr sato 2 paraméter svo 2 óradiurezis tudat laktát BE hgb htk célérték 90 Hgmm < 120/min > 96% > 70% > 0,5 ml/kg/min utasítást teljesít javuló < -5 > g/l > 20%

45

46 resusc végpontok fizikális jelek... hideg végtag (vs CI, SBP, laktát) 4x mort szervperfúziós jelek UO, tudat subling capno, gastr tonometr laborértékek BD > ph ph csak + AG v laktát mellett informatív SIG HD PiCCO, PAC, TEE, EDM

47

48 mort prediktorai kivérzett sérültön ph < 7,2 T < 34ºC transzf > 4000ml folyadék > ml vérzés > 15ml/min felvételi hgb < 80 mg/l mort 48,8% > 80 mg/l mort 2,6% de feltöltve alacsony hgb jól tolerálható

49 BE vs 25% mort < 55 év + nincs agysérülés -15 mmol/l 25% > 55 év vagy agysérülés -8 mmol/l

50 Figyelem! acidosisban a htk 7%-kal magasabb coagulopathia = consumptio + hypothermia + acidosis hideg végtag esetén a hypoperfusio (CI < 2.5, laktát > 2.2) esélye 4x a ph csak laktátszint v AG mellett informatív a laktát a reszuszc legjobb biokémiai indikátora felvételi BE= -19 LD 50 (+ idős kor, agysérülés!) acidosisban magasabb az infekcióveszély mortalitás jelzése: SIG > laktát folyadékigény v annak hiánya pontatlan végpont UO csak érintetlenül informatív

51 féloldali eltérések pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) GCS a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio, intoxicatio is lehet!!! légútvédelem agynyomás fokozódás jelei 20% Mannitol (5ml/kg) hyperventillálás másodlagos agykárosodás megelőzése oxigenizálás perfúziós nyomás biztosítása centr. vénás nyomásemelkedés kerülése sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!)

52 másodlagos károsodás korai okai systemás intracranialis hypoxia convulsio hypotensio hypocapnia hypercapnia hypoglycaemia hyponatraemia

53 magas kockázat sürgősségi ellátás kell tudatzavar GCS 12 neurológiai kórjelek (anisocoria, durva végtaggyengeség, convulsio) a tudatzavar progresszív penetráló koponyasérülés vagy impressios koponyatörés baleseti mechanismus, a külsérelem alapján intracranialis sérülés valószínűsíthető

54 bőrhőmérséklet teljes vetkőztetés + megtekintés maghőmérséklet kihűlés elkerülése ellátó helyiség megfelelő hőmérséklete melegített folyadék (39 o C) adása passzív és aktív melegítés oxigén párásítás lélegeztetés HME filterrel kihűléskor a fiziológiás válaszreakciók megváltoznak!!!

55 Resuscitatio (ALS )

56 monitorozás szokásos + súlyos sérültnél IBP spirometria CVP? biztonságos? folyadék követésére svco 2 UO CAVE! Fs ism vérgáz ICP l. később

57 gyermektrauma eltérések gyermek kis felnőtt sérülés típusa farmakológia anatómia élettan méretek légutak fej has testarányok keringés légzés hőszabályozás 2-3 év életkor

58 Vizsgálatok rtg kötelező AP mellkas, AP medence, lat nyaki gerinc nagy sérülések kimutatása vérzésforrás, végtagveszély, beavatkozás tervezése femur, lábszár, kar, stb

59 PTX dg 15% nem látszik AP mrtg-en ezek kb fele kerül drainálásra Zhang Critical Care 2006

60 nyaki gerinc rtg teljes tisztázás 3 felvétel CT ha koponya CT is történik (és, ha kérik!!!)

61 rtg koponya nem irányadó azonnali beavatkozáshoz később törés tisztázására gerinc csak állapotstabilizálás után részletes felvételek kisebb végtagsérülések T ill LS ritkán sürgős

62 koponya CT azonnali koponya CT féloldali tünetek + GCS 8 sürgős koponya CT féloldali tünetek + GCS > 8 későbbi CT minden eszméletvesztéses sérülés?

63 rutin egésztest CT (koponya-nyak-)mellkas-has-medence CT növekvő népszerűség CT az akut trauma ellátó egységen belül csak stabil betegen?! dilemmák!!! miss rate költség sugárterhelés

64

65 FAST perihepaticus, - splenicus, -cardialis, pelvicus haszna a szabad foly kimutatása (CT amúgy jobb)

66 DPL csökkenő alkalmazás 98% sens tompa sérülés, instabil beteg, bizonytalan dg 10 ml/kg inf, 5-10 perc > vvt/mm 3 v >500 fvs/mm 3 angiográfia ao rupt: kontrasztos mellkas CT is jó urográfia

67 Leggyakoribb hibák hibás előzetes OMSz referálás hiányos adatközlés (OMSz) a sérülés súlyosságának és várható következményeinek alábecsülése aneszteziológus mellőzése ellátás ambulancián osztály statikus szemlélet

68 sokktalanítón kívüli vizsgálatok elillanó baleseti sebészek mellkas sebész elégtelen utánkövetés ITO mellőzése

69 IPPV primer ellátás után meggondolandó obes beteg megelőző tüdőbetegség súlyos tüdőkontúzió aspiráció hasi műtét instabil mellkas, paradox légzés a probléma a contusio IPPV klinikum alapján sebészi stabilizálás sternum törésnél vagy, ha egyébként is thoracotomia történik PCV, PSV, BiPAP

70 rfviia traumás vérzés th consumptio hígulás hypothermia acidosis Ca (iatrogenia) vasc vol szöveti ox haemostasis sebészi FFP thrc (εaca, apr) rfviia? masszív transf mort 30% 50% vérzés: 2. traumás halálok

71 At supraphysiologic concentrations, rviia may saturate available tissue factor (TF) binding sites and may displace already bound, inactivated factor VII from tissue factor, leading to an increased concentration of tissue factor and rviia complexes capable of initiating a burst of thrombin (IIa) formation. Alternatively, or in addition, rviia at these high concentrations may bind to activated platelets. Also, protected from inactivation by antithrombin and tissue factor pathway inhibitor, rviia may activate factor X directly, independent of tissue factor, even in the absence of or complete inhibition of factor VIIIa by an inhibitor, and may generate thrombin on the platelet surface.

72 rfviia in trauma P MC R DB PLC ~ 300 beteg pr végpont felhasznált vérmennyiség sec végpontok: kórházi ápolási idő lélegeztetett napok ITO ápolás mh, szöv

73 rfviia in trauma MOF, ALI kevesebb ns

74 crush sy preventio só diuresis ( ml/óra diuresis) mannisol nem hatásos