Súlyos sérültek akut és intenzív osztályos ellátása. Dr. Szentkereszty Zoltán Intenzív osztály

Átírás

1 Súlyos sérültek akut és intenzív osztályos ellátása Dr. Szentkereszty Zoltán Intenzív osztály

2 Súlyos trauma vezető halálok 1-44 évig össz 3. halálok (malign és CV után) mort beékelődés magas haránt laesio szív-nagyér sérülés SDH, EDH HTX, PTX kivérzés sepsis MOF helyszín ½-2. óra nap idő

3 ATLS Advanced Trauma Life Support 1978-tól 20-30? országban aktívan oktatják Magyarországon szervezés alatt cél egyszerű, szinte sematikus ellátás mindenki ugyanazt csinálja egyaránt traumatológusok, aneszteziológusok, asszisztensek részére a kezdeti magas morbiditás / mortalitás csökkentése ( golden hour )

4 Szervezés beavatkozás és diagnosztika egy helyen személyi és eszközös feltételek útmutatások, algoritmusok oktatás auditálás

5

6

7

8

9

10 ATLS resuscitatio folytatása + definitiv ellátás resuscitatio trauma ABC primer vizsgálat secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés

11 ATLS resuscitatio folytatása + definitiv ellátás resuscitatio trauma ABC primer vizsgálat secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés

12 Közlekedési baleset baleset mechanizmusa frontális behatás valószínű sérülés nyaki gerinc sérülés elülső plasztron törés szív kontúzió PTX aorta elnyíródás máj és/vagy lépruptúra medence-, combtörés hátsó behatás nyaki gerinc sérülés

13 baleset mechanizmusa oldalsó behatás valószínű sérülés ellenoldali nyak rándulás nyaki gerinc törés máj vagy lépruptúra oldalsó plastron törés PTX aorta ruptúra rekesz ruptúra medence és acetabulum törés kirepülés járműből valamennyi sérülés magas halálozás gyalogos, kerékpáros gázolás fejsérülés mellkas és has sérülés alsó végtagi törések

14

15 idegentest a szájüregben arckoponya-, szájüreg-, állkapocs-, légcső-, gégesérülés? megtekintés, megfigyelés légúti elzáródás tünetei nyaki gerinc védelem kötelező, ha a baleset mechanizmusa alapján a annak sérülése feltételezhető!!!

16 idegentest eltávolítás kiemelés Mayo pipa vagy nasopharyngealis tubus GCS 8 intubálás intubálási képtelenség:conicotomia G tűvel (mini)tracheostomia

17

18

19

20 pulzusoximetria megtekintés, hallgatózás, kopogtatás vérgáz mellkas rtg

21 akut életveszélyes állapotok feszülő PTX nyílt PTX masszív HTX instabil mellkas + tüdőcontusio az akut életveszélyes állapotok diagnózisa klinikai, mellkas rtg nem késleltetheti a beavatkozást!!! 100% O 2 rezervoáros oxigén-maszkkal (10 l/perc) feszülő PTX: kanülös decompressio mellkascsövezés nyílt PTX: zárttá alakítás tapasszal (szelep) masszív HTX: mellkascsövezés és folyamatos mérés instabil mellkas + contusio: pozitív nyomású lélegeztetés

22

23

24 artériás pulzus tapintása vérnyomás (diastolés is!) vénatelődés, bőrszín, kapilláris telődés vérvétel: vérkép, ionok, vércsoport, egyéb artériás vérgáz centrális vénás oxigén saturatio EKG hólyagkatéter óradiurézis nasogastricus szonda (vérzés?) tudatállapot külső és belső vérvesztés becslése femurtörés: 1,5 l tibia-, humerustörés: 0,75 l medencetörés: 2-3 l

25 Sokk traumában neurológiai harántlézió hypovolaemiás vérzés külső nagy csont mellűri hasi retroperit cardiogen fesz PTX MI tamponád kontúzió légembólia (septicus) a tarumás sokk vérzéses, amíg más eredet nem igazolódik!!!

26 Vérzéses sokk a vérvesztés klinikai jeleit a krónikus gyógyszerelés megváltozathatja!!! I. fok II. fok III. fok IV. fok vérvesztés (ml) < >2000 vérvesztés (%) <15% 15-30% 30-40% >40 pulzusszám <100 >100 >120 >140 syst. vérnyomás pulzus amplitudó normál normál csökkent csökkent no. v. növ. csökkent csökkent csökkent légzésszám >40 vizelet (ml/h) > <5 tudatállapot enyhén nyugtalan mérs. nyugtalan nyugtalan, zavart zavart, letargikus volumen igény cristalloid cristalloid crist. és vér crist. és vér

27 PEA(EMD) traumatológiai okai feszülő PTX pericardialis tamponád hypovolaemia pericardialis tamponád: percutan (subxyph.) punctio

28 2 legalább 16G perifériás vénás kanül ( vénapreparálás centrális véna) hólyagkatéter 1-2 l meleg Ringer oldat stabilizálódás: vérvesztés < 1 l átmeneti stabilizálódás: vérvesztés 1-2 l vagy folyamatos hatástalan: vérvesztés > 2 l kolloidok vér (csoportazonos vagy O Rh neg)

29 Vérzéses sokk reszuszcitációs célértékek SBP/MAP szívfr sato 2 paraméter svo 2 óradiurezis tudat laktát BE hgb célérték 80/50-60 Hgmm < 120/min > 96% > 70% > 0,5 ml/kg/min utasítást teljesít < 1,6 mmol/l < -5 > 90g/l

30 Vérzéses sokk permisszív hypotonia azonnal nem kontrollálható vérzés esetén lib folyadékadás vérzékenység nő hemostasisig

31 féloldali eltérések pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) GCS a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio, intoxicatio is lehet!!! légútvédelem agynyomás fokozódás jelei 20% Mannitol (5ml/kg) hyperventillálás másodlagos agykárosodás megelőzése oxigenizálás perfúziós nyomás biztosítása centr. vénás nyomásemelkedés kerülése sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!)

32 másodlagos károsodás korai okai systemás intracranialis hypoxia convulsio hypotensio hypocapnia hypercapnia hypoglycaemia hyponatraemia

33 bőrhőmérséklet teljes vetkőztetés + megtekintés maghőmérséklet kihűlés elkerülése ellátó helyiség megfelelő hőmérséklete melegített folyadék (39 o C) adása passzív és aktív melegítés oxigén párásítás lélegeztetés HME filterrel kihűléskor a fiziológiás válaszreakciók megváltoznak!!!

34 Resuscitatio (ALS ) BLS precordiális ütés EKG, defi csatlakoztatás ritmuselemzés + centr pulzus tap VF/VT 1-3x defib CPR 1 percig CPR közben EKG elektr ellenőrz intubálás vénabiztosítás gyógyszerek, beavatkozások 1. kör: J 360J adrenalin 3-5 percenként atropin 3 mg-ig transcutan PM elhúzódó resusc esetén puffer? antiarr szer? reverzibilis okok keresése 4 h hypovolaemia hypoxia hyper/hypokalaemia + metab zav hypothermia 4 t (túl)feszülő PTX tamponád toxikus ártalom (iatrogen is) thromboembolia, mechanikus obstr nem VF/VT CPR 1 percig

35

36 eltérések sérülés típusa farmakológia anatómia élettan méretek légutak fej has testarányok keringés légzés hőszabályozás 2-3 év életkor

37 Gyermek trauma algoritmus ~ felnőtt kisebb testméret többszörös sérülés rugalmas csontozat törés nélkül is súlyos belső sérülés külső vérzés könnyen alábecsülhető tudati statusz megítélése nehezebb (módosított GCS)

38 anatómiai eltérések rövid nyak Gyermek trauma relative nagy fej nagy nyelv hosszúkás, ívelt epiglottis magasabban és előrébb elhelyezkedő gége a légút legszűkebb keresztmetszete a gyűrűporc trachea hossza csecsemőn 5 cm, 18 hónapos korban 7 cm

39 Gyermek trauma anatómiai eltérések rel nagy testfelszín kis testméret, kis volumenek rel nagy hasi szervek, kis védelem kisebb mellkas vékony hasfal

40 Gyermek trauma (kór)élettani jellegzetességek rekeszi légzés a szívmegállás hátterében leggyakrabban hipoventilláció áll frekvenciafüggő perctérfogat pulzusnyomás beszűkülése 25%! vérvesztéskor szisztolés vérnyomás esés 45%! vérvesztéskor a vérzés megbízható korai jelei tachikardia, bőrszín, bőrhőmérséklet, végtag hőmérséklet, vizelet kiválasztás, tudatállapot fokozott hővesztés

41 vitális értékek Gyermek trauma légzési volumen: 7-10 ml/kg vérvolumen: 80 ml/kg Kor Testtömeg (kg) Szívfrekvencia (1/min) Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Légzésszám (1/min) Óradiurezis (ml/kg/óra) 0-6 hó hó ,5 1-8 év 2 év év 3 év ,5

42 Gyermek trauma vérzéses sokk vérvesztés < 25% 25-45% >45% pulzus gyenge, elnyomható vérnyomás!! szívfrekvencia tudatállapot irritab, letarg v zavart fájd-ra alig reagál kóma bőr hűvös, nyirkos cianózis, kap tel, hideg vétagok sápadt, hideg óradiurezis, koncentr minimális -

43 Gyermek trauma vérzéses sokk vérvolumen: 80 ml/kg kis vérmennyiség súlyos vérzés!!! femurtörés: 20 ml/kg tibia-, humerustörés: 10 ml/kg medencetörés: ml/kg

44 Gyermek trauma eltérő eljárások 8(-12) év alatt mandzsetta nélküli tubus 12 évig csak orotrach intubáció sebészi conicotomia csak 11 év felett 10 évig intub előtt atropin

45 Gyermek trauma sérülési típusok kisebb testméret többszörös sérülés tompa > penetráló rugalmas csontozat törés nélkül is súlyos belső sérülés kisgyermeknél leesés

46 sérülési típusok közlekedési balesetek utas gyalogos biciklis bántalmazás Gyermek trauma anamnézis fizikális vizsgálat ellentmondó történetek különböző stádiumú sérülések egyidejűleg

47 Gyermek trauma mortalitás agy mellkas has egyéb

48 Gyermek trauma eltérő eljárások manuális nyaki immob praktikusabb 6 év alatt 2 sikertelen kísérlet után intraosseális inf vagy preparálás 20 ml/kg első bólus (= 25% vérvolumen) 2-3 bólus után 10 ml/kg vér hgb > 80 módosított GCS (< 2-4 év)

49 Gyermek trauma primer ellátás (24 órán belüli műtét) Schalamon Pediatr Surg Int 2003

50 Gyermek trauma gyógyszer dozírozási séma gyermek kora 1 hónap 1 év 7 év 12 év dózis felnőtt dózishoz képest 1/8 1/4 1/2 3/4

51 Terhesség + trauma (kór)élettan hiperkinetikus keringés FRC gyomorürülés 35% vérvesztés tünetmentes lehet!!!

52 Terhesség + trauma halálozás súlyos sérülésnél anyai 20% magzati 60% (sokkos anyánál 80%) magzatelhalás pr oka placentaleválás az anyai hypovolaemiát az utero-fetális keringés csökkenése kompenzálja sokk jelei késnek!!!

53 Terhesség + trauma ellátás lényegében azonos első az anya krisztalloid + korai transzfúzió sectio mérlegelése uterus evacuálásának mérlegelése antid immmunizálás

54 ATLS resuscitatio folytatása + definitiv ellátás resuscitatio trauma ABC primer vizsgálat secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés

55 Vizsgálatok rtg kötelező mellkas, nyaki gerinc, medence nagy sérülések kimutatása vérzésforrás, végtagveszély, beavatkozás tervezése femur, lábszár, kar, stb

56 Vizsgálatok nyaki gerinc rtg

57 Vizsgálatok rtg koponya nem irányadó azonnali beavatkozáshoz gerinc csak állapotstabilizálás után részletes felvételek kisebb végtagsérülések T ill LS ritkán sürgős

58 Vizsgálatok CT azonnali koponya CT féloldali tünetek + GCS 8 sürgős koponya CT féloldali tünetek + GCS > 8 későbbi CT minden eszméletvesztéses sérülés? (koponya-nyak-)mellkas-has-medence CT növekvő népszerűség csak stabil betegen?

59 koponya CT Vizsgálatok

60 CT Vizsgálatok

61 Vizsgálatok egyéb célzott hasi UH (FAST) perihepaticus, -splenicus, -cardialis, pelvicus DPL 98% sens tompa sérülés, instabil beteg, bizonytalan dg 10 ml/kg inf, 5-10 perc > vvt/mm 3 v >500 fvs/mm 3 angiográfia ao rupt: kontrasztos mellkas CT is jó urográfia

62 UH Vizsgálatok

63 Amire gondolni kell fej-nyak régió légúti elzáródás jelentős vérzés nyaki gerinc sérülés (33% elnézve!!!)

64

65 Amire gondolni kell fej-nyak régió légút elzáródás jelentős vérzés nyaki gerinc sérülés trachea, gége sérülés nyelőcső sérülés carotis sérülés

66 mellkas Amire gondolni kell PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra

67 AP rtg gyanujelek széles mediast pl sapka bo HTX trachea jobbra dev bal főbronch depr aortagomb hiányzik NGT jobbra dev felső bordatörések T gerinc törés β-bl!

68 mellkas Amire gondolni kell PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra rekesz ruptúra

69

70 mellkas Amire gondolni kell PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra rekesz ruptúra nyelőcső ruptúra

71

72 mellkas Amire gondolni kell PTX különböző formái sorozat borda törés+ tüdőcontusio bronchus ruptúra szívtamponád aorta ruptúra rekesz ruptúra nyelőcső ruptúra gerinc sérülés

73 has-medence Amire gondolni kell rekesz ruptúra lép- vagy máj ruptúra üreges szerv és lumb gerinc sérülés pancreas sérülés nagyér sérülés vese sérülés medence törés

74 gáttájék Amire gondolni kell urethra sérülés rectum sérülés hólyag sérülés hüvely sérülés

75 Amire gondolni kell kp idegrendszer IC haematoma contusio DAI fokozott ICP impressziós koponyatörés gerincvelő sérülés neurogen sokk (!)

76 Amire gondolni kell végtag érsérülés idegsérülés compartment sy

77 Leggyakoribb hibák hibás OMSZ referálás a sérülés súlyosságának és várható következményeinek alábecsülése aneszteziológus mellőzése ellátás ambulancián osztály statikus szemlélet

78 Leggyakoribb hibák sokktalanítón kívüli vizsgálatok elillanó baleseti sebészek mellkas sebész elégtelen utánkövetés ITO mellőzése

79 Intenzív ellátás

80 Súlyos koponyasérülés

81 autoregulatio CBF Cushing reflex MAP Monro-Kellie elv CPP = MAP ICP IC hemodinamika

82 primer károsodás + másodlagos károsodás másodlagos károsodás okai systemás intracranialis hypoxia hypotensio hypocapnia hypercapnia hyperthermia hypoglycaemia hyponatraemia hypernatraemia hyperosmolalitas infectio convulsio késői haematoma SAH vasospasmus hydrocephalus infectio

83 koponyasérülés secunder károsodás ischaemia ICP haemodyn és volumenreg zavar intracellularis oedema interstitialis oedema microcirculatiós zavar

84

85 citotoxikus oedema CBF autoreg károsodik ischaemia vasogen oedema (25-30%) inflamm sérült BBB hyperaemia vasospasmus (10%)

86 ICP, CPP GCS 8+ kóros CT norm CT + 2 > 40 év féloldali tünet egyéb trauma + RRS<90 Hgmm GCS fokozott rizikó abnorm CT szedálás v anesztézia

87 kb 7 napig (ø oedema, klin jav, stabil ICP) célérték ICP < 20 CPP > (50-)70 Hgmm

88 GCS TCD jugularis bulbus oximetria EEG SEP, MEP

89 célzott th oxygen kínálat biztosítása CPP, htc, sato 2, ph célzott volumen th ICP által vezérelt dehydratio sze nyugalom, barbiturát kóma? antikonvulziv th hypothermia? Ca antagonista?

90 supportiv th hemodinamikai monitorizálás (IABP, CVP, PiCCO) folyadék (?, osmol, rheologia, htc, glukóz?) inotrop (DA, NA) neur hypertonia kezelés (βbl) respiratorikus normovent mérs PEEP neurogen tüdőoed (2-8. óra, symp túlműködés) váladék retenció!

91 supportiv th sedálás, analgesia egyedileg, titrálva neurol értékelés izom relaxans ICP nyughatatlan beteg fizioterápia pozicionálás megemelt fejvég

92 supportiv th anyagcsere normoglycaemia SIADH diab insipidus ion és osmol zavarok hipertermia kerülése (maghő!) stress ulcus prof per se nincs fokozott rizikó mint egyébként

93 supportiv th táplálás korai enterális sze jejunális kalóriaigény? thrombosis prof vérzés rendeződéséig (CT) heparin nem gyakori Doppler rizikó betegnél nem farmakológiai módszerek? antibiotikum prof csak drain behelyezéshez (bázis törés?)

94 Mellkas sérülés

95 IPPV primer ellátás után meggondolandó obes beteg megelőző tüdőbetegség súlyos tüdőkontúzió aspiráció hasi műtét instabil mellkas, paradox légzés IPPV klinikum alapján sebészi stabilizálás sternum törésnél vagy, ha thoracotomia történik

96 nem ürülő haematoma oka nem megfelelő drain helyzet eldugult drain kicsi drain következmény empyema térfoglalás callus, restrictio CT VATS, Jacoscop (korán, 3-7. napon)

97 tüdőcontusio, ARDS NIV tüdőprotectiv lélegeztetés korai tracheostomia V T 4-7 ml/kg fr 15-25/min PIP < 60 Hgmm P plateau < Hgmm FiO 2 < 60% ismételt alv recruitm perm értékek

98 Gerincsérülés

99 légzés társsérülések mechanikai légzészavar C5-6 VC 31% 51% C4 VC 24% 44% expectorálási képtelenség atelectasia, pneumonia intubálási nehezítettség korai tracheostomia NIV, IPPV fiziotherapia

100 keringés hipotónia veszélyes bradycardia (1-6. hét) thromboembolia alacsonyabb MAP elfogadható (UO!) gastrointestinalis paralitikus ileus gyomor dilatatio stress ulcus hólyagműködés

101 Egyéb

102 Hypovolaemia, shock volumenstatus és keringés monitorizálása PiCCO monitorizálás (Swan-Ganz helyett) előnyei volumeneket, nem nyomásokat mér folyamatos EVLW kevésbé invazív 7-10 napig fenntartható

103 Transfusio restrictiv gyakorlat transfusiós küszöb általában 80 g/l rizikóbeteg (ISZB, CV keringési zavar) 90 g/l FFP csak célzottan

104 rfviia traumás vérzés th consumptio hígulás hypothermia acidosis Ca (iatrogenia) vasc vol szöveti ox alvadás sebészet FFP thrc (εaca, apr) rfviia? masszív transf mort 30% 50% vérzés: 2. traumás halálok

105 rfviia in trauma P MC R DB PLC ~ 300 beteg pr végpont rfviia felhasznált vérmennyiség sec végpontok: kórházi ápolási idő lélegeztetett napok ITO ápolás mh, szöv

106 rfviia rfviia in trauma MOF, ALI kevesebb ns

107 Veseelégtelenség többnyire hypovolaemia, hypoperfusio következménye megelőzhető lenne diureticum, dopamin, mannisol nem oldja meg, sőt ártalmasak crush sy - preventio só diuresis ( ml/óra diuresis) mannisol nem hatásos dialysis kezelés korai kezelés folyamatos vs intermittáló