Égéssebészeti anesztézia. Dr. Erdei Irén DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék, Bőr- és Nemikórtani Klinika

Átírás

1 Égéssebészeti anesztézia Dr. Erdei Irén DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék, Bőr- és Nemikórtani Klinika

2 Az aneszteziológus feladatai Folyadékterápia Fájdalomcsillapítás Sorozat műtéthez, kötéscseréhez, rekonstrukcióhoz anesztézia Respiraciós terápia Trombózis profilaxis, ulcus profillaxis Transzfúzió

3 Anesztézia Égéssel összefüggő panaszok: Anemia Katabolikus állapot Koagulopátia Hypoproteiménia Immunszuppresszió Kevés vénás behatolási lehetőség Többszöri altatás Sepsis Légúti deformitás Körkörös égés Cardialis disfunkció Termoreguláció megváltozása Inadequat táplálási status Limitált monitorozási lehetőség Multi organ failure

4 Thermikus sérülés Extracellularis oedema Vér-lympha barrier károsodása Intracellularis oedema K-Na ATP-ase pumpa transmembrán potencial -90mV (normál) Thermikus sérülésnél Transmembran potencial -60 mv Nő az intracellularis Na és a víz mennyisége A sejtek meghalnak

5 Gyulladásos mediátorok Mikrovascularis permeabilitas nő Vasoaktiv anyagok Vasodilatacio: Prostaglandin E2 Postacyclin Vasoconstrictio Prostaglandin F2 alfa Thromboxan A2 Thrombocyta agg. Thromboxan A2 Thrombocyta anti agg. Prostacyclin Leukocita infiltracio komplement rendszer Szövetkárosodás lysosomalis enzimek

6 Az égés fokozatai I. fokú égés II. fokú égés II/a typ. égés II/b typ. égés III. fokú égés

7

8

9

10

11

12

13 Az égés kiterjedése Wallace féle 9-es szabály felnőtteknél Gyermekeknél fej-, testarány változása 1% égés = a beteg tenyerével mért terület

14

15

16 Sürgősségi ellátás súlyos égetteknél - Fájdalomcsillapítás Hűtés, Gyógyszeres, Homokágy - Folyadékpótlás Égett testfelszín és testsúly szerinti számítások + napi folyadékigény - Necrotomia a stranguláló mély égési sebeknél

17

18

19

20

21 A súlyos égési sérülés következményei - Hypovolaemia Plasmakiáramlás Folyadékpárolgás Oedemaképződés -1-3 h vazodilatáció h permeabilitás fokozódása h mikrocirkulácio a legrosszabb - Energia deficit Stressz irányította anyagcsere - Immunsuppresszió

22

23

24

25 Kiterjedt égési sérülés Napi 7 liter vízvesztés ( 300ml/h ) sejtfelszíni exudatum vesztés 2-3 l/die (Davies et al. 1977)

26 Hypovolaemia Égési shock - Haemokoncentráció 20% BSA égés 20% BSA égés 10 kg-os gyermeknél felnőttnél 475 ml folyadékvesztés 1,1 l folyadékvesztés a keringő vérvolumen 60%-a keringő vérvolumen 20%-a - Elhúzódó kompenzált shock fázis

27 A hypovolaemiat csökkentő terápiás beavatkozások Shocktalanítás Homokágy alkalmazása Biológiai kötések

28 Shocktalanítás égési sérülteknél Evans - séma: 2 x BSA% x tskg ml (első 24 óra) ennek fele vagy negyede lehet kolloid 1 x BSA% x tskg ml ( második 24 óra)

29 Shocktalanítás égési sérülteknél Brooke formula: 1,5 x BSA% x tskg = krisztalloid 0,5 x BSA% x tskg = kolloid ml 5%-os glükóz

30 Shocktalanítás égési sérülteknél Parkland formula: 4 x BSA% x tskg 5 x BSA% x tskg légúti égésnél a folyadék 1/2 első 8 órában

31 Shocktalanítás égési sérülteknél Parkland formula: gyerekeknél 4 x BSA% az első 10kg-ig 2 x BSA% a második 10 kg-ig 1ml x BSA% 20 kg-felett Óradiurézis: 0,5-1 ml/kg felnőttnél ml/kg gyereknél

32 Shocktalanítás égési sérülteknél 10% feletti égésnél rapid shocktalanítást biztosítanak Parkland formula szerint. Boscher, German,, 2002

33 Shocktalanítás égési sérülteknél között Brooke formula alapján kezelt betegek (89 beteg, átlagéletkor: 41 év) 43% TBSA 21% mély égés 53% légúti égés 25,8% mortalitás óradiurézis 0,77 ml/kg 4,9 ml/%tbsa/kg folyadékot kaptak, ebből: 4,4 ml/tbsa/kg Ringer lactat Cancio et al USA

34 Shocktalanítás égési sérülteknél 40% feletti égési sérülteknél a Gelofusion és plazma adásának összehasonlítása. A cardiac output tekintetében az első 48 órában nem volt szignifikáns különbség a két csoport között, de korrektebb Gelofusion adása. Zhao, China, 2003

35 Shocktalanítás égési sérülteknél év között 112 súlyos égett kezelése Teljes folyadékterápia első 24 óra második 24 óra 2,2 ml/%tbsa/kg 1,8 ml 0,5 ml (%TBSA/kg) kolloid 0,4 ml 1 ml (%TBSA/kg) kristalloid 0,7 ml 0,7 ml (%TBSA/kg) víz 0,7 ml Mortalitásban nem volt különbség a légúti égésnél. Zhang, China, 2003

36 Shocktalanítás égési sérülteknél Első 24 órában lehetőség szerint kolloidot nem adnak. Óradiurézis legyen 0,5-1 ml/tskg Artériás középnyomás legyen > 70 Hgmm Inhalációs égésnél vagy 50% TBSA felett kiterjedt hemodinamikai monitorozás szükséges a shocktalanítás alatt. Czermak, German, 2004.

37

38

39 Energetikai viszonyok Gazdaságtalan anyagcsere folyamatok (stresszhormonok) Fokozott energiaigény Magasabb testhőmérséklet biztosítása Extrém antigéningerrel szembeni védekezés Vérképzés, sebgyógyulás

40 Súlyos égési sérülés és a glutamin Katabolikus hormonok növelik a glutamin kiáramlását a vázizomzatból Csökkent glutaminkészlet a bélbolyhok atrófiája bakterialis transzlokáció infekciók elhúzódó sebgyógyulás sérült immunitás

41

42

43 Energiadeficit és az immunsuppresszió csökkentése Táplálás (per os és parenteralis tápoldat glutaminnal kiegészítve) Megfelelő környezeti hőmérséklet biztosítása Korai necrectomia és fedések biológiai kötéssel Immunglobulinok pótlása (Biseko, Pentaglobin) Antioxidans és citokintermelést csökkentő gyógyszerek adása

44 Galveston formula Gyerekek: 2100 Kcal/m 2 BSA Kcal/m 2 BSA égés Iskolás korú: 1800 Kcal/m 2 BSA Kcal/m 2 BSA égés Felnőtt: 1500 Kcal/m 2 BSA Kcal/m 2 BSA égés

45

46

47

48

49

50

51 Az égés súlyosságát fokozó tényezők Légúti égés Szem égés Elektromos égés (25 ma kamrafibrilláció, 100 ma eszméletvesztés, ma egész testre kiterjedő görcsök) Gáttáji égés Kéz égés Kísérő betegségek

52 Égési toxin 40% lipid 60 % protein molekulasúlyú toxinkomplex (Allgöwer, Kremer at ol )

53 Légúti égés Orrszőrzet leégése Nyelv kormos Légzési diszfunkció Nyálkahártyán elszenesedett részecskék Alacsony PaO 2 Mucosaleválás bronchoscopos vizsgálattal

54

55

56 Lélegeztetés Dyspnoe Gázáramlás Stridor Intubáció CPAP Glottis oedema (ha nincs légúti sérülés) Körkörös égés mellkasi bemetszés Bronchoskópos vizsgálat CPAP Légzés Vérgáz Intubáció IPPV (CMV vagy SIMV) + PEEP Mellkas Rtg. HFV (HFPV, KFJV) Physioterápia Bronchodilatátor Keringés tartós shocktalanítás

57

58

59

60

61

62

63 Szövődmények Sebfertőzés Pneumonia Sepsis Stresszfekély Anaemia Mélyvénás thrombosis embolia Hypertrophias hegek

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83