POLYTRAUMA. TÖBBSZÖRÖS SÉRÜLÉSEK. SZÖVŐDMÉNYEK. VÉGÁLLAPOT SZAKÉRTŐI MEGÍTÉLÉSE. Prof. Dr. Záborszky Zoltán

Átírás

1 Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék POLYTRAUMA. TÖBBSZÖRÖS SÉRÜLÉSEK. SZÖVŐDMÉNYEK. VÉGÁLLAPOT SZAKÉRTŐI MEGÍTÉLÉSE. Prof. Dr. Záborszky Zoltán

2 Polytraumatizáltak ellátásának szakértői megítélése 1. Elsődleges a sérült életének megmentése. 2. Ellátás algoritmusa, diagnózis, állapot objektív megítélése ( pontrendszerek ), kezelési terv, ellátás sorrendje. 3. Fedve maradnak kevésbé jelentős elváltozások, melynek tünetei később jelentkeznek. Ezek helyes megítélése.

3 Polytrauma, sérültellátás algoritmusa. Tömeges sérültellátás szervezése

4 Polytraumatizáció Két vagy több szervrendszer egyidejű súlyos sérülése, amelyből egy, vagy ezek kombinációja életveszélyes. (Tscherne)

5 Polytraumatizáltak értékelése Nagy esetszámok vizsgálata alapján Sérüléseket súlyosságuk szerint pontozva Prognosztikai értékű

6 Leggyakrabban használt pontrendszerek TS (Trauma Score) AIS (Abbreviated Injury Scala) ISS ( Injury Severity Score ) GCS ( Glasgow Coma Scale ) MESS pontrendszer (mangred extremity severity score)

7 Az 50 %-os halálozási valószínűség és az ISS összefüggése Életkor ISS érték < 20

8 Polytrauma: hazánkban a kórházi sérültek 1% -a. Közlekedési balesetből: 75% származik. Az aktív életkorúak aránya év. OEP adata alapján

9 Mortalitás hazánkban 75% Ebből: 40 45% a helyszíni, 4-6 % szállítás közben, % kórházban. Döntő a praehospitalis kezelés, az ellátó kórház felkészültsége. Minden továbbszállítás 20 %- kal növeli a mortalitást.

10 Trauma centrum jellemzői Infrastruktura, Személyi adottság, Szervezettség, Interdiszciplináris, folyamatos, teljes körű ellátás.

11 Polytrauma kórismézése nehéz, diagnosztikai tévedés 20%. Ismételt vizsgálat! Baleset mechanizmusa felhívja a figyelmet a sérülés kombinációira.

12 Gyakori sérülések Sérültek jó része eszméletlen, Magasból esés, deceleratios sérülés, Hasfali contusio bélsérülés lehetősége, Gépkocsi balesetnél homloktáji horzsolás, nyaki sérülés gyanú Medence, acetabulum törésnél rekesz, hólyag, uretra sérülés, Gépkocsi szerelvényfal jellegzetes sérülése, Motoros balesetnél flexios csigolyatörés, plexus brachialis sérülés, Végtag törés vagy ficamainál szalag, ér, idegsérülés

13 Baleset helyszínén több súlyos sérült esetén osztályozás A mentőszolgálat ismeri az intézetek kapacitását, egyidejűleg 1-2 polytrauma. Területi elv feladása. Mentőhelikopter szerepe. Baleset helyszínén megkezdeni az életveszélyes sérülések ellátását. Reanimációs ABC: légzés, keringés, volumenpótlás, vérzéscsillapítás, gerinc, végtag rögzítése.

14 Intézeti ellátásnál küzdünk: sérültek életéért, maradandó károsodások elkerüléséért.

15 Shocktalanitóban folytatódik a reanimatio, egyidejűleg megkezdődik a diagnosztika. Felszerelése: Lélegeztetés Altatás Reanimációs eszközök Életmentő műtéti lehetőség

16 Shocktalanítóban eszméletlen, vagy súlyos sérültnél Vizsgálatok: Rtg.: koponya, mellkas, gerinc, sérült végtagok UH.: mellkas, has Laboratóriumi diagnosztika: vércsoport, vérkép, coagulogram, ionok, vércukor, sav-bázis és vérgáz, esetleg toxikológiai és véralkohol, vizelet Tünetektől függő CT angiológiai, Doppler vizsgálat.

17 A sérült állapotának folyamatos észlelése mellett döntünk a vizsgálatok és a beavatkozások sorrendjében.

18 Kritikus állapotú, nem shocktalanítható sérültnél sürgős műtét előtt szükséges: Mellkas rtg. felvétel, Hasi UH vizsgálat, vagy laparocentesis, PTX és HTX esetén mellkasi szívás, Centrális véna biztosítása, Alapvető laboratóriumi vizsgálatok, Legalább 4 egység csoport azonos vér. Autotraunsfusios lehetőség.

19 Polytraumatizáltak ellátásának fázisai Akut reanimációs szak (1-3 óra) Első életmentő műtéti szak (1-24 óra) Stabilizációs második műtéti szak (3-10 nap) Rehabilitációs, harmadik műtéti szak (10 nap után)

20 Életmentő műtéti sorrend Vérzéscsillapítás: üregi vérzés, (nyílt koponya sinus, mellkas, has, medence) nyílt, roncsolt végtagsérülés. Műtőben folytatódik a diagnosztika: üregek, gerinc, végtagok A sérült állapotától függően további vizsgálatok: koponya, gerinc CT angiographia, Doppler Klinikai állapot és a leletek birtokában további beavatkozások meghatározása.

21 Elsődleges műtétek prioritása a keringés stabilizálása után Visceralis műtétek Koponya sérülés Progresszív gerincvelő sérülés Szem, maxillofaciális sérülés Mozgásszervi sérülések: törés, nagyér sérüléssel nyílt ízületi sérülés nyílt kiterjedt lágyrész sérülés compartement syndroma instabil gerinc medence gyűrű törés váll, felkar, diaphisis törések

22 Az ellátások ütemezéséhez stratégiai megfontolások 1. Laparotomiával egyidejűleg végezhető beavatkozások: koponya, arc, kéz és láb műtétek. 2. Háton fekvő sérültnél, amennyiben nincs egyéb elsőbbség: medence, femur, térd, humerus. 3. Hason fekvő helyzetben : elsősorban gerinc, sacrum táj, könyöktáj, humerus distalis vég, kéz és láb sérülések

23 Prioritás meghatározása végtagsérülések ellátásánál 1. életet veszélyeztető sérülés 2. ha nem életveszélyes, de a végtagot veszélyeztető sérülés 3. helyreállítható-e a sérülés rövid idő alatt Az ellátást általában centrifugális irányban végezzük. ISS 30 fölött nem végzünk végtagi helyreállítást. Végtag amputáció indikációjában segítséget jelent a MESS pontrendszer (mangred extremity severity score)

24 Polytraumában megnő az infekciós veszély, (MOF 20-30%) Nyílt sérülések Tartós intenzív kezelés, nosocomiális fertőzés Polytraumatizált hypoxiás állapota Immundefficiens állapot

25 Tömeges sérültellátás szervezés ( tapasztalt orvos irányításával) A kárhelyen (a kimentést végzőkkel közösen) - az osztályozásban - a szállítás előkészítésében - a szállítóeszköz megválasztásában Az első ellátás helyén A végleges ellátás helyén

26 Tömeges sérültellátás kompromisszum nélkül nem képzelhető el Ellátást igénylők száma Rendelkezésre álló egészségügyi erők Technikai lehetőségek Technikai igény

27 Kompromisszumra kényszerülünk (a sérültek és az ellátók száma és a lehetőségek közötti nagyfokú ellentmondás miatt) A sérült helyszíni vizsgálatában A szállítás előkészítésében A szállítóeszköz megválasztásában A ellátás korszerűségében

28 Nem tehetünk kompromisszumot békeellátás során az osztályozásban az életet veszélyeztető sérülések ellátásában

29 Tömeges balesetek és katasztrófák ellátása között elvi különbség nincs 1. Szervezett, tervszerű mentés 2. Kompromisszumok 3. Egységes ellátási elvek Megfelelő sérült Megfelelő idő alatt Megfelelő intézetbe

30 Rendőrség feladatai tömeges közlekedési balesetnél Autópálya megközelíthetőségének biztosítása Transzportlehetőségek megteremtése és fenntartása Orvoscsoport mozgáslehetőségének biztosítása Műszaki infrastruktúra telepítésének segítése A mentés - ellátás - transzport folyamatosságának biztosítása

31 Első észlelő orvos Teendői országúti balesetnél Gépkocsijának megfelelő elhelyezése, vészvillogó használata A baleseti helyszín biztosítása, forgalmi védelem A kialakult helyzet felmérése, segélyhívás Alkalmi segítőtársak bevonása, a mentés megszervezése Sérültek kimentése, gyűjtése Első orvosi ellátás megkezdése Katasztrófaellátás egységeinek információátadás az eddigi tapasztalatokról, ténykedésekről Egyeztetés a további teendőkkel kapcsolatban

32 Fogadótér Kárhely Mentés: Tűzoltóság Rendőrség Katasztrófavédelem Honvédség halottak osztályozótér kezelőtér fektető

33 Osztályozás = Tömeges diagnosztika Eldöntendő: - iránydiagnózis, vezető sérülés* - életmentő beavatkozás - egyéb sürgősségi ellátás - hol történik az első ellátás - intézeten belül hogyan történik a szállítás - átadásra kerülő sérülteknél annak módja, sorrendje.

34 *Általános állapot légzés keringés tudat fájdalom helyi lelet előző betegség, túlérzékenység sérülés, betegség kezdete

35 Valamennyi sérült kizárólag osztályozását követően juthat be az ellátó rendszerbe!

36 Osztályozás célja: Minél több sérült számára biztosítani a hatékony ellátást. Hogyan: Kompromisszumok árán a. az osztályozásban b. ellátásban (egységes ellátás, úgynevezett direktíva)

37 Az első ellátás hatékonysága függ: - a sérültek és az ellátók közötti arány - a sérültek állapota, az ellátás megkezdésének időpontja - beavatkozások tárgyi lehetőségei - az ellátók szakképzettsége - az ellátás körülményei - az elszállítás lehetősége, módja

38 Osztályozás módja. Rendelkezésre álló idő 1-3 perc / sérült - sérült megtekintése - beszállítóktól tájékozódás, adatlap - vitális életműködés vizsgálata, szükség szerint reanimatió ( GCS.ISS ) - egyéb sérülések meghatározása - feljegyzés készítés - ellátás sürgősségének, helyének jelölése (dermograf)

39 Osztályozó csoport felállása: 1 gyakorlott traumatológus 1 asszisztens 1 adminisztrátor 2 betegszállító

40 Osztályozó tér minimális felszereltsége: Betegvizsgáló eszközök (világítás stetoskóp, vérnyomásmérő, reflex kalapács, pupilla lámpa, alapműszerek ) Hordágyak, betegszállító kocsi Nyilvántartó könyv, füzet, dermograf Újraélesztési felszerelés Sürgős kötések elkészítésének lehetősége Szabadban: fedél, sátor, kocsiforduló kijelölése

41 Az intuitiv és blick diagnózis csodáját az idő múlásával átvette a műszeres és laboratóriumi diagnosztika Ezen óriási érték katasztrófa körülmények között az osztályozás triage tevékenységében, nem mindenhol és nem mindenkinek áll rendelkezésre.