Szepszis, szeptikus shock felismerése és ellátása. Dr Cserbák Anna Egyetemi tanársegéd SE AITK

Átírás

1 Szepszis, szeptikus shock felismerése és ellátása Dr Cserbák Anna Egyetemi tanársegéd SE AITK

2 Definíciók SIRS: Alábbi tünetek közül legalább kettı (egyik a hımérséklet vagy a FVS legyen): Maghımérséklet : 38.5 C vagy 36 C FVS: vagy az életkornak megfelelı értékhez képest és/vagy balratoltság Szívfrekvencia eltérés (± 2SD, vagy <10 pc egy éves kor alatt) Légzésszám eltérés (± 2SD vagy gépen van)

3 Definíciók SIRS: Szepszis: feltételezett, vagy bizonyított fertızés eredményeként kialakult SIRS Súlyos szepszis: fertızés következtében kialakult akut szervdiszfunkció Szeptikus sokk: súlyos szepszis hipotenzióval, mely folyadék adására nem reagál

4 Kórokozók Gyermekek: bármi Újszülöttek: Korai infekció: GBS Gram negatív enterális kórokozók (pl. E.coli) Listeria monocytogenes Staphylococcus Enterococcusok Anaerobok HIB Nosocomialis infekció: Staphylococcus Gram negatív pálcák gombák

5 A szepszis tünetei, mikor gondoljunk rá MINDIG!!!! Nonspecifikus tünetek: nem tetszik a gyerek Hımérséklet instabilitás Viselkedés változás Etetési nehézség Bır Metabolikus eltérések Kardiopulmonalis jelek

6 Mit miért csinálunk?

7 Laboratóriumi/képalkotó vizsgálatok Relevans helyrıl történı mikrobiológiai mintavétel, procalcitonin (PCT) és C-reaktív protein (CRP) meghatározás. Vérkép, elektrolitok, máj- és vesefunkció, coagulogram, vér-gáz meghatározás, vizelet vizsgálat, (és ha lehetséges serum laktát is). A képalkotó eljárások célja: a status rögzítése, eltérések felderítése, góckutatás

8 Általános megfontolások Elsıdleges ellátás során: reszuszcitációs protokoll Fontos: A gyermek sokkban van e? Szervdiszfunkció jelei: Keringés: hypotenzió Légzés: oxigénigény, tachypnoe Vese: csökkent diuresis Tudat: csökkent GCS Haematológia: alvadási zavar, thrombocytopenia, FVS szám

9 Azonnali ellátás Átjárható, biztonságos légút Oxigén adása Biztonságos vénás kapcsolat Sokk esetén folyadékbólus (20 ml/kg, 0,9% NaCl)!!!!!: az elsı órában adott >40ml/kg folyadék a mortalitást jelentısen csökkenti, de az idıben megkezdett katekolamin/inotrop terápiát nem helyettesíti!!!!!!!!

10 Légzés biztosítása

11 Folyadékterápia 20 ml/kg 5-10 perc alatt (újszülött 10ml/kg) ml/kg is szükséges lehet tüdıoedema! Intraosszeális út, femoralis kanül Izotóniás krisztalloid NaCl, RL, RAc Kolloid Hes, voluven VVTcc

12 Mikrobiológiai mintavétel, góc identifikálás Szabályos mintavétel az antimikrobás kezelés megkezdése elıtt: Kettı vagy több haemokultura Ebbıl legalább egy perifériás Haemokultúra minden érben lévı eszközbıl, ami 48 óra került behelyezésre Mikrobiológiai mintavétel minden potenciális helyrıl A lehetséges góc identifikálása képalkotó vizsgálatokkal, esetleg célzott mintavétel DE: a kezelés megkezdését ne hátráltassa

13 Összefoglalva az elsı egy óra teendıi Gondoltam rá Felismertem Resuscitatiot megkezdtem Légzés Keringés biztosítása Mintavétel megtörtént További ellátásról gondoskodtam

14 Terápia Oki: Antimikrobás kezelés Góctalanítás Szupportív: Korai, agresszív

15 Antibiotikum választás Elsı órában megkezdeni, megfelelı mintavétel után

16 Intubáció indikációi Romló tudatállapot (GCS 8, AVPU P) Légzési elégtelenség Fokozódó tachydyspnoe 40ml/kg folyadékbólus után Fenyegetı keringésösszeomlás Indukció nagy rizikó!!!

17 Intubáció kivitelezése Agresszív volumenpótlás Preoxigenizálás Iv. atropin mcg/kg Adrenalin elıkészítve: ml/kg 1: hígításból ETT megfelelı mérete (magas PEEP-hez zárt rendszer kell) Az indukcióhoz szükséges optimális szer megválasztása: ketamin, fentanyl, etomidate (meningococcus szepszis, MVK!) a legjobb kardiostabilitást biztosító szer RSI szükséges lehet Legtapasztaltabb intubáljon Orotrachealis bevezetés, fıleg ha coagulopathia fennáll

18 Postreszuszcitációs ellátás, lélegeztetés ARDS kialakulásának rizikója igen nagy, ezért: kis TV 5-7ml/kg, PEEP és alacsony PIP Korai intubálás, légzési munka csökkentése FiO2<0.6 Permisszív hypercapnia Koraszülötteknél a hyperoxia kerülése

19 Szteroid Szisztémás szteroid kezelés a katekolamin igény növekedésekor, folyadék és katekolamin rezisztens sokk, tudott vagy feltételezett MVK elégtelenség rizikója esetén jön szóba (hydrocortison 1-2mg/kg 6 óránként). Elıtte bazalis kortizol (<18 mcg/dl) szintre vérvétel szükséges, de az eredményt nem kell megvárni a terápia elkezdésével. ACTH stimuláció (emelkedés <9mcg/dl)

20 Szteroid Mellékvese kéreg elégtelenség rizikója: Súlyos szeptikus sokk ÉS purpura Krónikus kortikoszteroid terápia Hypophysis- vagy mellékvese kéreg alulmőködés

21 Ulcus profilaxis Nincs egyértelmő ajánlás DE: Gyermekekben a stresszulcus elıfordulásának gyakorisága a felnıttekével azonos H2-R blokkoló a lélegeztetett gyermekeknél prevenció céljára használatos (pl. ranitidin 2 mg/kg/nap) Szelektív dekontamináció???? Legalább trophikus táplálás TPN

22 Thrombosis profilaxis DVT, katéter asszociált (femoralis) Postpubertás korban Heparin bevonatú CVK Nincs adat LMWH, UFH profilaxis hatásosságára

23 GM-CSF Neutropeniások szepszisében javasolt

24 Protein C, aktivált protein C Nem ajánlott Gyermekekben a Protein C koncentráció 3 éves korra éri el a felnıttekét Súlyos alvadási zavarok és vérzések gyermekekben rhapc alkalmazásakor

25 Vasopressorok/inotropok/egyebek Folyadékpótlás elıször, de ne késlekedjünk Dopamin, elsı választás: 5-10 mcg/kg/min Noradrenalin, adrenalin dopamin refrakter sokkban: mcg/kg/min Dobutamin alacsony CO esetén: 5-10 mcg/kg/min Milrinon, vasopresszin

26 Vesepótló kezelés Nagy, randomizált vizsgálat nincs CVVH hasznos lehet Oligoanuria esetén hamar elkezdeni, még mielıtt a folyadéktúltöltés jelei jelentkeznének

27 Szedáció/analgézia Lélegeztetett gyermeknél mindenképpen Hosszú propofol szedálás nem ajánlott (súlyos, fatális metabolikus acidosis!!!) Relaxáció csak akkor, ha a lélegeztetés invazivitása szükségessé teszi midazolam (0,05-0,2 mg/kg/h) + fentanyl (0,5-2 mg/kg/h) leggyakrabban

28 Vérkészítmények Transzfúzió: Életkornak megfelelı értéken tartani 7g/dl Hgb alatt, ha stabil ml/kg, választott vérrel FFP: Alvadási paraméterek korrekciója ml/kg Thrombocyta: Thrombocytopenia ( 20G/l) Vérzékenység

29 IVIG (poliklonalis intravénás immunglobulin) Egyértelmő ajánlás nincs De: Csökkenti a mortalitást újszülöttekben Gyermekekben hasonló eredmény, illetve csökken a komplikációk száma

30 Vércukor kontroll Normoglycaemiára törekedni: 4-8 mm vércukor érték Minimum 4-6 mg/kg/min cukor-flow Ha e mellett hyperglycaemia: Folyamatos inzulin kezelés: 0.05E/kg/ó-val indulva Hypoglycaemia veszélye miatt szoros vércukor kontroll

31 Terápiás végpontok Életkornak megfelelı szívfrekvencia CRT<2 sec Jól tapintható perifériás pulzus Meleg végtagok Diuresis >1 ml/kg/ó Normális tudat ScvO2>70%

32 Terápiás végpontok Csökkenı laktát, BE 8-12 Hgmm CVP Speciális: Cyanotikus vitiumok, PPHN AVDO2: sokkal jobb paraméter mint kevert vér oxigén szaturáció PiCCO: 3.3 < CI < 6.0 L/min/m 2

33

34 Köszönöm a figyelmet!