KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS, BEÉKELŐDÉS A SÚLYOS KOPONYASÜLTEK KEZELÉSÉNEK IRÁNYELVEI

Átírás

1 KOPONYA/AGYSÉRÜLÉSEK

2 EPIDEMIOLOGIAI VONATKOZÁSOK OSZTÁLYOZÁS, DEFINÍCIÓK A SÉRÜLTEK OSZTÁLYOZÁSA KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS, BEÉKELŐDÉS ESZMÉLETLEN BETEG VIZSGÁLATA A SÚLYOS KOPONYASÜLTEK KEZELÉSÉNEK IRÁNYELVEI

3 Epidemiologiai vonatkozások OSZTÁLYOZÁS, DEFINÍCIÓK A SÉRÜLTEK OSZTÁLYOZÁSA KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS, BEÉKELŐDÉS ESZMÉLETLEN BETEG VIZSGÁLATA A SÚLYOS KOPONYASÜLTEK KEZELÉSÉNEK IRÁNYELVEI

4 National Institute of Health, millió baleseti agysérülés évente - 100,000 halálos kimenetelû - 500,000 kórházi kezelést igényel - 90,000 túlélõt nyomorít meg a sérülés - 5,000 új, trauma-okozta epilepsziás beteget regisztrálnak - 2,000 beteg marad tartósan vegetatív állapotban - 40 év alatt a vezetõ halálok - teljes kezelési költsége évi 48 milliárd dollár

5 Magyarországon (2002): 2000 súlyos koponyasérült évente 45% körüli kórházi halálozás (európai adatok kétszerese)

6 A tipikus súlyos koponyasérült: 40 évnél fiatalabb, egészséges, munkaképes férfi, aki személygépkocsi balesetben sérült, (biztonsági övet nem használt). A tipikus súlyos koponyasérült ma: thrombocyta-gátló (Clopidogrel, stb.) vagy anticoaguláns kezelésen lévő (stent!) idős vagy középkorú fejsérült!

7 GBP/QALY a NHS szerint: beavatkozás GBP koleszterin mérés és diéta (40-69 év) 220 koponya-agysérültek idegsebészeti ellátása 240 dohányzás leszoktatás (háziorvos által) 270 subarachnoidealis vérzés idegsebészeti ellátása 490 stroke prevenció antihipertenzívumokkal (40-64 év) 940 pacemaker implantatio 1100 koleszterin mérés és kezelés 1480 veseátültetés 4710 emlőrákszűrés 5780 otthoni hemodialízis kórházi hemodialízis agydaganatok idegsebészeti ellátása

8 - a súlyos koponyasérüléshez az esetek több, mint felében más szervrendszer sérülése társul - az esetek negyedében sebészi beavatkozást igényel a társuló sérülés - 4-5% az egyidejű gerincsérülés (döntően CI-III) valószínűsége (Greenberg, 1997)

9 EPIDEMIOLOGIAI VONATKOZÁSOK OSZTÁLYOZÁS, DEFINÍCIÓK A SÉRÜLTEK OSZTÁLYOZÁSA KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS, BEÉKELŐDÉS ESZMÉLETLEN BETEG VIZSGÁLATA A SÚLYOS KOPONYASÜLTEK KEZELÉSÉNEK IRÁNYELVEI

10 A SÉRÜLÉS TÍPUSA (Klasszikus anatomiai/az infectio valószínűségén alapuló.) Zárt Nyílt Penetráló Nyílt basis-törés

11

12

13 Pathologiai felosztás FOKÁLIS contusio coup - contrecoup epiduralis vérzés subduralis vérzés DIFFÚZ diffúz vasculáris sérülés diffúz hypoxiás agykárosodás diffúz agyduzzadás diffúz axonális károsodás diffúz neuron- károsodás (Tomlinson BE. Brain-stem lesions after head injury. Clin Pathol Suppl 1970.)

14

15

16

17

18

19 A SÉRÜLÉS SÚLYOSSÁGA Enyhe: GCS: 13- Középsúlyos: GCS: 9-12 Súlyos: GCS: -8

20 Szemnyitás: Spontán Utasításra Fájdalomra Nincs Neurológiai vizsgálat Legjobb motoros válasz: Utasítást teljesít Fájdalmas ingert localizál Fájdalomra flexió - elhúzás Kóros flexió (decorticatios tartás) Kóros extensio (decerebratios tartás) Nincs Legjobb szóbeli válasz: Tájékozott, kontaktusképes Tájékozatlan, kontaktusképes Nem megfelelõ szavak Összefüggéstelen hangok Nincs

21 COMMOTIO CEREBRI eszméletvesztés amnesia postcommotios syndroma

22 EPIDEMIOLOGIAI VONATKOZÁSOK OSZTÁLYOZÁS, DEFINÍCIÓK A SÉRÜLTEK OSZTÁLYOZÁSA KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS, BEÉKELŐDÉS ESZMÉLETLEN BETEG VIZSGÁLATA A SÚLYOS KOPONYASÜLTEK KEZELÉSÉNEK IRÁNYELVEI

23 Alacsony kockázatú sérültek (Ambuláns/Járóbeteg fejsérültek): Tünetmentesek, legfeljebb fejfájás, szédülés lehet, áthatoló sérülés, liquorcsorgás nincs. Hiányoznak a közepes kockázatú vagy magas kockázatú kategóriába soroló kritériumok.

24 Közepes kockázatú sérültek (Ambuláns/Járóbeteg fejsérültek): 1., Eszméletvesztés (bizonyítható!) a sérülés pillanatában, vagy azt követően. 2., Progresszív, (egyértelműen erősödő!) fejfájás 3., Alkohol vagy drog intoxikáció 4., Posttraumás epilepsziás görcs 5., Megbízhatatlan anamnézis, anamnézis nem nyerhető. 6., Két évesnél fiatalabb kor (kivétel: teljesen triviális sérülés). 7., Erős hányás. 8., Posttraumás amnézia. 9., Koponyaalapi törés fizikális jelei. 10.,Többszörösen ismételt trauma. 11.,Súlyos maxillo-facialis sérülés. 12.,Áthatoló koponyasérülés, impressios koponyatörés gyanúja. 13.,Bántalmazott gyermek szindróma. 14.,Nagy kiterjedésű subgalealis vérzés és duzzadás. 15.,Anticoagulált, decompensált májbeteg, más coagulopathiában szenvedő. 16.,Cukoranyagcsere zavara.

25 Ambuláns / Járóbeteg Fejsérültek Alacsony rizikójú betegcsoport Közepes rizikójú betegcsoport A sérült figyelmeztető/tájékoztató lappal ellátva elbocsátható, néhány nap pihenés javasolt Negatív CT CT- vizsgálat CT-n intracranialis eltérés - kezdeti GCS 14 felett - a közepesen rizikócsoportba soroló feltételek közül csak eszméletvesztés/amnézia áll fenn - józan, felelősséggel bíró felnőtt viseli gondját - bármilyen panasz, tünet esetén időben visszaér a kórházba - a trauma ismétlődése (családon belüli erőszak, bosszú) kizárható Minden más esetben:12-órás observatio Idegsebészeti consilium Állapotrosszabbodás Állapota stabil

26 Sürgősségi ellátást igénylő sérülések (Magas kockázatú sérültek): 1., Tudatzavar észlelhető (a GCS érték 12 vagy az alatti). 2., Neurológiai kórjelek észlelhetők (aluszékony vagy soporosus betegnél anisocoria, legalább G4- fokú végtag-gyengeség, epilepsiás rosszullét). 3., A tudatzavar progresszív volta észlelhető 4., Penetráló koponyasérülés vagy impressios koponyasérülés. 5., A baleset mechanismusa, a külsérelem alapján valószínűsíthető az esetleges intracranialis sérülés.

27 EPIDEMIOLOGIAI VONATKOZÁSOK OSZTÁLYOZÁS, DEFINÍCIÓK A SÉRÜLTEK OSZTÁLYOZÁSA KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS, BEÉKELŐDÉS ESZMÉLETLEN BETEG VIZSGÁLATA A SÚLYOS KOPONYASÜLTEK KEZELÉSÉNEK IRÁNYELVEI

28 EPIDEMIOLOGIAI VONATKOZÁSOK OSZTÁLYOZÁS, DEFINÍCIÓK A SÉRÜLTEK OSZTÁLYOZÁSA KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS, BEÉKELŐDÉS ESZMÉLETLEN BETEG VIZSGÁLATA A SÚLYOS KOPONYASÜLTEK KEZELÉSÉNEK IRÁNYELVEI

29 BEWUSSTSEIN Consciousness Inhalt CONTENT Wachheit / Aufmerksamkeit AROUSAL Psychiatrie-Erkrankungen Intoxication Metabolische Abnormalitaten Hypnoid tudatzavarok Intoxication Metabolische Abnormalitaten Hypoxia/Hypoperfusion Psychogen Stupor

30 Neurológiai vizsgálat Glasgow Coma Scale: 3-15 pont, Súlyos koponyasérülés: GCS 8

31 Szemnyitás: Spontán Utasításra Fájdalomra Nincs Neurológiai vizsgálat Legjobb motoros válasz: Utasítást teljesít Fájdalmas ingert localizál Fájdalomra flexió - elhúzás Kóros flexió (decorticatios tartás) Kóros extensio (decerebratios tartás) Nincs Legjobb szóbeli válasz: Tájékozott, kontaktusképes Tájékozatlan, kontaktusképes Nem megfelelõ szavak Összefüggéstelen hangok Nincs

32 Neurológiai vizsgálat A sérülés következtében kialakult pupillaeltérések megítélése - Anisocoria: a két pupilla átmérőjében 1 mm-nél nagyobb különbség észlelhető - Fénymerev, tág pupilla: 4 mm, vagy annál nagyobb átmérőjű pupilla, mely közvetlen, erős fényre sem szűkül

33 EPIDEMIOLOGIAI VONATKOZÁSOK OSZTÁLYOZÁS, DEFINÍCIÓK A SÉRÜLTEK OSZTÁLYOZÁSA KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS, BEÉKELŐDÉS ESZMÉLETLEN BETEG VIZSGÁLATA A SÚLYOS KOPONYASÉRÜLTEK KEZELÉSÉNEK IRÁNYELVEI

34 A súlyos koponyasérültek ellátásának irányelvei Journal of Neurotrauma 1995, 2000 A súlyos koponyasérültek műtéti ellátásának irányelvei Kidolgozta: november The American Association of Neurological Surgeons The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care The Aitken Brain Trauma Foundation

35 Resuscitáció A baleset pillanatában a sérült az ütés, gyorsulás/lassulás, vongálódás hatására ún. elsődleges sérülést szenved. Az elsődleges sérülés gyakorlatilag befolyásolhatatlan.

36 Resuscitáció A másodlagos sérülések sora a baleset pillanatától elkezdődik: a Sérült aspirál, inadaequat módon kihúzzák az autóból, az első ellátó radikálisan csökkenti a vérnyomását, vérző skalp-sebét nem komprimálják kellően, instabil mellkasi sérülést szenvedett, stb... Összegezve: az agyi vér- és oxigén ellátás zavart szenved

37 Resuscitáció A Sérült ellátásában - az ellátás bármely fázisában - résztvevők feladata az elsődleges és másodlagos sérülés következményeinek kezelése és a másodlagos sérülés kialakulásának megakadályozása.

38 Az intracranialis nyomás (ICP) és az agyi perfúziós nyomás (CPP) befolyásolása CPP = MABP - ICP

39 Resuscitáció A súlyos koponyasérült túlélését döntően meghatározó vitális paraméterek: - a systolés vérnyomás-érték 90 Hgmm felett - a PaO 2 60 Hgmm felett - az agyi perfúziós nyomás 70 Hgmm felett

40 Resuscitáció arteria biztosítása: arteriás középnyomás (MABP), pulzus monitorizálása centrális véna biztosítása: CVP monitorizálása CÉL: MABP~ 90 Hgmm CVP 5-10 Hgmm HYPOTENSIO ELKERÜLÉSE

41 Idegsebészeti kezelés Műtéti beavatkozást indokolhat: - legalább 1 cm átmérőjű extracerebralis vérömleny - cerebellaris vérömleny agytörzsi compressioval - térfoglaló vérzés a temporalis lebeny ventralis részében - frontalis/temporalis térfoglalás, befolyásolhatatlan ICP emelkedéssel (ICP tartósan 20 Hgmm felett)

42 Intracranialis nyomás monitorizálása szükséges, ha a felvételi CT kóros...- a felvételi CT normális, de: a Beteg kora 40 év feletti, typusos tónusfokozódás észlelhető systolés vérnyomása 90 Hgmm alatti (háromból legalább kettő feltétel)

43 A koponyaűri nyomás kezelésének eszközei liquorlebocsátás hyperventilatio mannitol g/tskg -Se osmolaritás: 320mOsm!!! barbiturát hyperventilatio decompressive craniektomia

44 Intracranialis nyomás monitorizálása Ventricularis Parenchymás Subarachnoidealis Subduralis Epiduralis

45 Intracranialis nyomás monitorizálása Eszközös bevezetés

46

47

48 Az intracranialis nyomás (ICP) és az agyi perfúziós nyomás (CPP) befolyásolása CPP = MABP - ICP

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63 Az intracranialis nyomás (ICP) és az agyi perfúziós nyomás (CPP) befolyásolása CPP = MABP - ICP

64 Az intracranialis nyomás (ICP) és az agyi perfúziós nyomás (CPP) befolyásolása Indokolt: ha CPP csökken, ICP ventricularis liquordrainage és euvolaemia biztosítása ellenére Módszer: -Feltöltés ( tank up ): centrális vena + folyadék-resuscitatio -Szűkítés (tighten up ):α-agonista, PaCO 2 :30-35 Hgmm Cél: CVP 10 Hgmm CPP > 60 Hgmm

65 Az intracranialis nyomás (ICP) és az agyi perfúziós nyomás (CPP) kezelésének lépései ICP<25 Hgmm ICP>25 Hgmm Beékelõdés tünetei I. lépés II. lépés III. lépés

66 Az intracranialis nyomás (ICP) és az agyi perfúziós nyomás (CPP) kezelésének lépései Euvolaemia (CVP 5-10) CPP ( 60) Liquor- Drainage PaCO 2 Mannitol További therápiás eszközök I. lépés II. lépés III. lépés Továbbá: Minden, műtéti beavatkozást indokló térfoglalás eltávolítandó!

67