Eszméletlen gyermek a rendelőben. I.sz. Gyermekklinika

Átírás

1 Eszméletlen gyermek a rendelőben Sürgős s teendők Dr TóthT th-heyn PéterP I.sz. Gyermekklinika Intenzív v Osztály

2 Miről l lesz szó? Kórélettani alapok Eszméletzavarok felosztása megjelenési forma szerint Az eszméletzavar súlyossági fokai Gyorsan eldöntendő/ellátandó kérdések A terápia fő céljai Transzport

3 Kórélettani alapok Zavart szenvedhet 1. Az agy perfúziója vérnyomás, frekvencia, embolizáció 2. Az agy oxigén ellátása hypoxia 3. Az agy metabolizmusa hypoglycaemia 4. Az intracranialis nyomás agyoedema, térszűkítés Ha az eredmény 1. Aktivitáscsökkenés eszméletvesztés 2. Fokozott aktivitás görcstevékenység Elsődleges és másodlagos veszélyek: 1. Felső-légúti elzáródás, aspiráció 2. További járulékos sérülések 3. Agyszövet pusztulás - direkt és indirekt

4 Az eszmélet Eszmélet - tudat a formatio reticularis aktivitásához kötött zavara tünet, mely a központi idegrendszer egész szének, vagy részr szének anyagcsere folyamataiban, vagy strukturájában bekövetkezett visszafordíthat tható,, vagy visszafordíthatatlan változás A tudat az agykéreg aktivitásához kötött A tudatnak két általánosan használt, de eltérő értelmű alkalmazása van, az egyik az éberségi szintre, ébreszthetőségre (arousal, awakefulness) és a tudat állapotára, a másik a tudat tartalmára és a tudatosságra (awareness) irányul. (Bereczki)

5 Fogalmak Tudatvesztés, vagy tudatzavar olyan állapot amelyben a normális öntudat és környezettudat hiányzik. Eszméletvesztés olyan állapot amelyben az éberség hiányzik, és ezért tudatzavar áll fenn.

6 Eszméletzavarok felosztása sa megjelenési forma szerint paroxysmalis: syncope, epilepsia, nem epilepsiás convulsiok nem paroxysmalis: aluszékonyságtól a kómáig terjedő skála psychogén eredet (pl. affektív rohamok)

7 Az eszméletzavarral járó j (hypnoid) tudatzavarok súlyosss lyossági fokai Somnolentia aluszékonyság, a beteg eszmélete a külső inger megszűnte után is hosszabb-rövidebb ideig tiszta marad Sopor kábulat, bódulat, erőteljes külső ingerekkel a beteg ébreszthető, de hamar visszaalszik Coma mély eszméletlen állapot, a beteg a legerősebb ingerekre sem reagál

8 A súlyosss lyosság g sürgs rgősségi megítélése Első, sürgősségi értékelés: AVPU A alert, éber V responsive to verbal stimuli, felszólításra reagál P responsive to painful stimuli, fájdalomra reagál U unresponsive, nem reagál

9 A súlyosss lyosság g megítélése: GCS A Glasgow Coma Scale a neurológiai funkciók 3 területe alapján ítéli meg az eszméletet: szemnyitás, verbális válasz, motoros válasz Teasdale és Jennett idegsebészek 1974-ben publikálták Glasgow-ban Eredetileg koponyasérülést követő eszméletlenség értékelésére használták, ma szinte minden sürgősségi helyzetben, ill. intenzív osztályon krónikus monitorizálásra is használjuk.

10 Glasgow Kóma K Skála, GCS, GKS Szem kinyitása 4 spontán 3 felszólításra 2 fájdalomra 1 a beteg semmilyen stimulusra sem nyitja ki a szemét Verbális felelet 5 orientált 4 zavart 3 nem megfelelő szavak használata 2 hangok kiadása 1 a beteg semmilyen verbális kommunikációra sem képes Motorikus felelet 6 végrehajtja az utasításokat 5 lokalizálja a fájdalmat 4 fájdalomra flexiós választ ad vagy végtagot elhúzza 3 fájdalomra abnormális flexiós választ ad 2 fájdalomra extensiós választ ad 1 a beteg semmilyen motorikus feleletre sem képes

11 GLASGOW COMA SCALE / GCS / Felnőtt 2-5 éves 0-23 hónapos Szemnyitás Spontán 4 Spontán 4 Spontán 4 Felszólításra 3 Beszédre 3 Beszédre 3 Fájdalomra 2 Fájdalomra 2 Fájdalomra 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1 Verbális válasz Orientált 5 Értelmes szó 5 Ért. mosolyog 5 Zavart 4 Értelmetlen szó 4 Sír vigasztalható 4 Értelmetlen szó 3 Kiabál, visít 3 Értelmetlen sírás 3 Értelmetlen hang 2 Nyög, mozog 2 Folyamatosan sír 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1 Motoros válasz Felszólításra reag. 6 Spontán 6 Spontán 6 Fájdalmat lokalizál 5 Fájd. lokalizál 5 Fáj. lokalizál 5 Fájdalmat elhárít 4 Fájd. elhárít 4 Fájd. elhárít 4 Fájdalomra flexio 3 Fájd. flexio 3 Fájd. flexio 3 Fájdalomra extensio 2 Fájd. extensio 2 Fájd. extensio 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1

12 Az ellátás s céljac Fenyegető közvetlen életveszély felismerése és elhárítása Vitális paraméterek ellenőrzése Szükség esetén BLS, ALS, segélykérés Másodlagos KIR károsodás felismerése ill. kezelése Hypoxia SpO 2 mérés O 2 adás Hypoperfusio (hypo/hypertensio) Ismételt vérnyomásmérés, pulzusellenőrzés Folyadékpótlás (bólusok), sz.e. vérnyomáscsökkentés Hypoglikémia Vc meghatározás (kötelező) Cukor adása

13 Gyorsan eldöntend ntendő/ellátandó Légút, légzés, keringés? ABC (GCS < 8, nem biztonságos a légút!) A neurológiai jelek kérdések b) az agytörzs károsodására utalnak a) a féltekék károsodására utalnak? A betegnek symmetricus neurológiai kórjelei vannak? a) a decorticatio jelei: liberációs jelek, flexiós-extensiós tónusfokozódás, izgatottság, tájékozatlanság. b) az agytörzsi beékelődés jelei (decerebrációs tartás, disszociált szemmozgások, pathologiás fényreakciók) Emelkedett intracranialis nyomás tünetei? Convulsio?

14 Eszméletlen gyermek vizsgálata - Keringés, légzés vizsgálat, tensio mérés - Van-e életveszélyes cardiorespiratorikus zavar? - Külsérelmi nyomok keresése, tarkókötöttség vizsgálata, pupillák tágassága, reakcióinak megfigyelése, végtagok helyzete, tónusa, ingerekre adott válasza, - Mély és felületes reflexek, pyramisjelek vizsgálata. - Bőrszin, foetor, exiccosis, icterus, cyanosis, hőmérséklet, szúrásnyom, tabletták (intoxicatió)

15 Stabil oldalfektetés Az eszméletlen gyermeket, ha átjárható a légútja és kielégítően lélegzik, stabil oldalfekvésbe kell fordítani. Többféle stabil oldalfekvő helyzet van, az alkalmazott technikának meg kell felelnie az alábbi követelményeknek: A gyermek helyzete az oldalfekvést a lehető legjobban közelítse meg, az arc kissé lefelé nézzen, hogy a folyadék szabadon kifolyhasson. A helyzet stabil legyen. Csecsemőnél a pozíció fenntartásához szükséges lehet egy kispárnával vagy egy összetekert takaróval megtámasztani a hátát. A légzést semmiféle mellkasra nehezedő nyomás ne korlátozza! A gyermeket egyszerűen és biztonságosan kell az oldalára és a hátára fordítani úgy, hogy számításba vesszük a nyaki gerincsérülés lehetőségét. Biztosítsa, hogy a légút könnyen megfigyelhető és hozzáférhető legyen! Ha a stabil oldalfektetésre egyéb megoldás híján tartósan szükség van, kb. 30 percenként váltsunk oldalt a nyomási károsodás megelőzésére! A felnőttek esetében alkalmazott stabil oldalfektetés használható gyermekkorban is. (A Magyar Resuscitatios Társaság 2011 évi irányelve a gyermek újraélesztésről)

16 Fejfájás Hányás IC nyomásfokoz sfokozódás s tüneteit Elődomborodó kutacs Renyhén reagáló pupilla Cushing triád: hypertonia, bradycardia, irreguláris légzés (Papilla oedema)

17 Gyors, célzott c anamnézis Ki volt jelen az eszméletvesztésnél? Milyen volt a viselkedése előtte? Érte-e trauma? Krónikus betegség: DM, M. Sacer, szívbetegség, hydrocephalus, shunt? Hozzáférhetett-e toxinhoz: gyógyszer, alkohol, permetezőszer? Suicidum gyanú: búcsúlevél, gyógyszeres doboz? Láz, hasmenés, hányás, fejfájás? Gyógyszerérzékenység?

18 Gyors vizsgálati sor secundaer ellátás Vércukor - hypoglycaemia? Ionok hyponatraemia, hypocalcaemia stb. Astrup lehetőleg CO-Hg CRP, vérkép - sepsis, meningitis? Liquor - KIR gyulladás? Vizelet - toxin szűrés + anyagcsere betegség? Szűrőpapír - anyagcsere betegség? Fundus - IC nyomásfokozódás? EEG CT/MR

19 Differenciál-diagnosztika Vascularis Infectio Trauma Intoxicatio Metabolikus, endokrin Tumor Convulsio Egyéb, pl. hypo-/hyperthermia

20 Rövid tartamú eszméletveszt letvesztés Vasoregulatios zavar (psychés, tartós egyoldalú igénybevétel, vasomotor centrum: láz, hőség, vasovagalis reflex) Carotis hyperaesthesia Perctérfogat heveny csökkenése (ritmuszavar, myocardialis dysfunctio) Keringő volumen heveny csökkenés (vérvesztés, só- vízvesztés) Központi idegrendszeri ártalom (commotio, organikus neurológia)

21 Idegrendszeri okoko koponyatrauma agyi vascularis katasztrófák térszűkítő folyamatok epilepszia, eclampsia infekciók

22 Tudatzavar, eszméletlens letlenség endokrin okai - Coma diabeticum - Hypoglycaemiás coma - Addison crisis - Thyreotoxicus crisis - Hypothyreoticus coma - Phaeochromocytomás crisis - Diabetes insipidus.

23 Mikor gondoljunk intoxikáci cióra? Ha nincs az anamnézisben trauma Ha az eszméletlenség hirtelen lépett fel Ha a gyermek nem volt felügyelet alatt Ha az otthoni körülmények zavarosak Ha az anamnézisben már szerepelt intoxikáció

24 Pupilla méret m különbk nböző intoxikáci ciókban Opiátok, clonidine, chloralhydrat: tűszúrásnyi, reaktív Barbiturát: szűk, reaktív Amfetamin, kokain, atropin: tág

25 Convulsioval járój eszméletveszt letvesztés Epilepsia Keringési zavar (hirtelen perctérfogat csökkenés) Központi idegrendszer bántalmai okozta görcsrohamok Mérgezés okozta görcsrohamok Anyagcserezavar okozta görcsrohamok

26 Normovolaemia Normoglycaemia Normothermia A terápia főf céljai Az agyi perfúzió normalizálása Agyoedema megelőzése Görcsgátlás

27 Emelkedett IC nyomás s csökkent kkentése A fej középvonalban, 30 fokban megemelt felső test Hyperosmolaris terápia: Mannisol 20%: 0,25-0,5 g/ttkg Hyponatraemia kerülése: isotoniás oldatok, 3% NaCl Nagy dózisú steroid: 3-5 mg/kg metilprednizolon, vagy 0,25-0,6 mg/kg dexametazon Légzéstámogatás: nem cél a hyperventillatio, cél pco 2 : Hgmm Görcsgátlás

28 Képalkotó CT/MR? Trauma az anamnézisben Fokális vagy hemi tünetek Bántalmazás gyanúja Nem tisztázható etiologia MR pontosabb, nincs sugárterhelés, de drágább, nehezebben elérhető, hosszadalmasabb

29 Transzport hogyan, hova? Gyerekmentő Légútbiztosítás Dehidrálás, görcsgátlás GCS - indulás, átadás Képalkotó ne maradjon későbbre Intenzív osztály Trauma: legyen CT és neurotraumatológus ügyeletes

30 Az eszméletlens letlenség g okai: emlékezz az oltásokra! DPT - dehydratio, poison (intox), trauma OPV - occult trauma, postictalis vagy postanoxiás, VP shunt elégtelenség HIB - hypoxia vagy hyperthermia, intussusceptio (?), brain mass - agytumor MMR - meningitis vagy encephalitis, metabolikus, Reye syndroma illetve ritkaságok (Schunk 1992: )

31 Földtől eloldja az eget a hajnal s tiszta, lágy szavára a bogarak, a gyerekek kipörögnek a napvilágra; a levegőben semmi pára, a csilló könnyűség lebeg! Az éjjel rászálltak a fákra, mint kis lepkék, a levelek. (J.A. Eszmélet)