Craniocerebralis sérülések

Átírás

1 Craniocerebralis sérülések Dr. Gati András Baleseti Központ Idegsebészeti Osztály Október 18 1 ORSZÁGOS BALESETI ÉS SÜRGŐSSÉGI INTÉZET

2 Statistical data I. Each year, an estimated number of 1.7 million people sustain a traumatic brain injury (TBI) 566 / / year TBI is a contributing factor to one third (30.8 %) of all injury-related deaths 2

3 Statisztikai adatok II. Agysérülések leggyakoribb okai: Esés 35.2 % Közlekedési baleset 17.3 % Bántalmazás 10 % Az agysérülések második leggyakoribb oka a közlekedési baleset (17.3%) valamint az agysérüléssel összefüggő elhalálozások közel egyharmadát teszi ki. 3

4 Statistic data III. Who is at Risk? Approximately 18% of all TBI-related emergency department visits involved children aged 0 to 4 years. Approximately 22% of all TBI-related hospitalizations involved adults aged 75 years and older. Males are more often diagnosed with a TBI (59%). 4

5 5

6 Közepes kockázatú sérültek 1., Eszméletvesztés (bizonyítható!) a sérülés pillanatában, vagy azt követően. 2., Progresszív, (erősödő), vagy elviselhetetlen fejfájás,zavartság, nyugtalanság. 3., Alkohol vagy drog intoxikáció (feltételezhető vagy bizonyítható). 4., Epilepsziás görcs, vagy arra utaló adatok. 5., Megbízhatatlan anamnézis, anamnézis nem nyerhető 6., Két évesnél fiatalabb-, 70 évesnél idősebb kor (kivétel: teljesen jelentéktelen sérülés). 7., Ismételt hányás. 8., Posttraumás amnézia. 9., Koponyaalapi törés fizikális jelei. 10.,Többszörösen ismételt trauma. 11.,Áthatoló koponyasérülés, impressios koponyatörés gyanúja. 12.,Bántalmazott gyermek szindróma. 13.,Nagy kiterjedésű subgalealis vérzés és duzzadás. 14.,Anticoagulált, decompensált májbeteg, más coagulopathiában szenvedő sérült. 15.,Ismeretlen eredetű/korú focalis neurologiai tünetek. 16.,Változó korú, többszörös sérülésre utaló külsérelmek. 17.,Koponyatörés RTG jele 6

7 Fejsérülések tünetei I. Skalpsérülések: fej bőrén sebzés, horzsolás látható, subgaleális vérömleny Meningális izgalmi jelek: tarkókötöttség, Kernig jel Agynyomásfokozódás: fejfájás, hányinger, hányás, papillaödéma 7

8 8

9 Fejsérülések tünetei II. Beszükült tudati szint: amnesia, aluszékonyság, fájdalomra adott válasz Glasgow Coma Scale (GCS) Pupilla differencia, szemozgászavarok 9

10 Fejsérülések következményei Agyrázkódás Posztraumás agyödéma Diffuse axonal injury DAI = diffuse axonal shearing Koponyacsont törések Extradural (epiduralis) haematoma Subduralis haematoma Intracerebralis haematoma Traumás subarachnoidealis vérzés 10

11 Koponyacsont törések I Vonalas törés: nincs elmozdulás a törött csontszélek mentén Impressios törés: a törött csontfragmentumok az intracraniális térbe mozdulnak 11

12 Koponyacsont törések II Zárt törés: a skalp (bőr és galea) érintetlen Nyílt törés: nyílt fejseb (fertőzésveszély) 12

13 Koponyacsont törések III koponyaalapi törések - liquorszivárgás az orron-, vagy hallójáraton keresztül - postauricularis haematoma(battle s sign) - periorbitális (pápaszem) haematoma - agyidegsérülések 13

14 Koponyacsont törések IV Diagnosztika Fizikális vizsgálat a seb megtapintás (tapintható csont fragmentumok vagy idegen test) Koponya RTG felvétel: AP és oldalirányú Koponya CT vizsgálat: csontablakos képek 14

15 Koponyacsont törések V Ellátás Fejseb: sebtoilette, idegentest eltávolítása, roncsolt sebszélek kimetszése, sutura, kiterjedt sebeknél drainage, AT profliaxis Vonalas törés: konzervativ kezelés Impressziós törés: műtéti ellátás, az imprimált csontfragmentum kiemelése, rögzítése 15

16 Koponyacsont törések VI Ellátás Koponyaalapi törések: általában konzervativ kezelés (antibiotikum, infekció megelőzése); permanens liquorrhoea esetén liquor drenázs (lumbál punkció), esetleg feltárás, dura reconstructio 16

17 Koponyacsont törések VII Szövődmények Korai szövődmények - extraduralis, subduralis, intracerebralis hematomák - fertőzés(meningitis, agytályog) - neurologiai deficit (bénulás, beszédzavar) - tudati szint romlása 17

18 Koponyacsont törések Szövődmények Késői (maradandó) szövődmények: - amnesia - személyiség változás - liquorhoea - epilepszia - neurologiai deficit, fogyatékosság 18

19 Traumás agysérülés Primer: A koponyán áthatoló sérülés következtében localis agykárosodás valamint az ellencsapódás következtében ellenoldali (contrecoup) károsodás léphet föl. Secunder: agyödéma, extraduralis haematoma, subduralis haematoma (brain compression) 19

20 Agyrázkódás I Definició Strukturális károsodás nem lép föl Klasszikus definició szerint rövid ideig (> 1óra) tartó eszméletvesztés Retrográd vagy anterográd amnesia Képalkotó vizsgálatokkal (CT, MRI) kimutatható károsodás nem lép föl Liquorban vér nem mutatható ki 20

21 Agyrázkódás II Klasszifikáció Cantu-rendszer 1. I.fokú: nincs eszméletvesztés, amnesia időtartama < 30 perc 2. II.fokú: eszméletvesztés időtartama < 5 perc,30 perc < amnesia időtartama < 24 óra 3. III.fokú: eszméletvesztés ideje > 5 perc vagy amnesia időtartama > 24 óra Coloradói Orvosi Társaság rendszere 1. I.fok: csak zavartság 2. II.fok: zavartság + amnesia 3. III-IV.fok: eszméletvesztés 21

22 Agyrázkódás III Klasszifikáció Amerikai Neurológiai Akadémia rendszere (a coloradoi szisztémán alapszik) 1. I.fokú: nincs eszméletvesztés, zavartság 15 percen belül megszünik 2. II.fokú: nincs eszméletvesztés, zavartság 15 percen túl szűnik meg 3. III.fokú: eszméletvesztés föllépett 1. IIIa.: rövid, pár másodperces eszméletvesztés 2. IIIb: eszméletvesztés időtartama hosszabb 22

23 Tudatzavarok I Éberségi szint zavarai (hypnoid tudatzavarok): az agytörzsi aktivációs rendszer zavara, alvásszerű tudatzavar 1. Bódultság:meglassult pszichomotorium, orientáció megtartott 2. Somnolentia: a beteg könnyen ébreszthető, magára hagyva visszaalszik 3. Sopor: fájdalomingerre szemnyitás, hangadás, elhárító mozgás kiváltható 4. Coma: nem ébreszthető, fájdalomingerre szemnyitás nincs Tudat integritásának zavarai (tudatosság) 1. Tenebrozitás: ködös állapot 2. Delirium: figyelemzavar, desorientált, hallucináció 3. Amentia: izgatottság, zavartság, érzékcsalódások 23

24 Tudatzavarok II Glasgow coma scale (GCS; 1974 Jennett & Teasdale): a tudatállapot megítélésére szolgáló egységes pontrendszer - Szemnyitás - Beszéd - Mozgás 24

25 Glasgow coma scale (GCS) Szemnyitás: spontán 4 felszólításra 3 fájdalomra 2 nincs 1 Beszéd: orientált 5 zavart 4 nem megfelelő szóhasználat 3 értetetlen hangok 2 nem beszél 1 25

26 Glasgow coma scale (GCS) Motoros válasz: Utasítást végrehajt felszólításra 6 Fájdalmat localizál 5 Fájdalomat elhárít 4 Fájdalomra flexios válasz 3 Fájdalomra extensios válasz 2 Nincs válasz 1 26

27 Fejsérülések súlyossági foka Kategória Minimalis Kritérium GCS = 15 Nincs eszméletvesztés Nincs amnesia Enyhe GCS = 14 vagy GCS = 15 plusz: rövid eszméletvesztés(<5 min) Közepes GCS = 9-13 eszméletvesztés 5 min vagy focalis neurológiai deficit Súlyos GCS = 5-8 Kritikus GCS =

28 Intracraniális nyomás I. Normál ICP < 10 mmhg Enyhe ICP emelkedés Hgmm Mérsékelt > 20 Hgmm Súlyos > 25 Hgmm 1 Hgmm ~ 13.6 vízmm (1,36 cm víz). 28

29 Intracraniális nyomás II. «Monro-Kellie» doctrina: - koponyaüreg zárt tér - liquor (CSF), vér, idegszövet össze nem nyomható - intracraniális durális tér kitágulása korlátozott, a kompartmentek térfogatának változása csak a többi rovására mehet végbe ha az ICP nem változik Vliquor+Vvér+Videgszövet+Vkóros=állandó 29

30 Intracraniális nyomás III. Fiziológiás ICP nyomásgörbe 30

31 Agyödéma emelkedett intracraniális nyomás I. Mechanizmus: - vasogenic:vér-agy gát szintjén megnövekedett vascularis permeabilitás - cytotoxic: sejt metabilizmus károsodása, Na-K ATPase működése sérül, intracelluláris Na koncentráció megnő, intracelluláris vízfelhalmozódás, (Intersticialis-hydrocephalus, ozmotikus-dializis, vizmérgezés) Tünetek: - meningeális izgalmi jel, fejfájás, hányinger, hányás, papillaödéma, romló tudatállapot 31

32 Agyödéma emelkedett intracraniális nyomás I. Therápia: - diureticum - hyperosmoticus infúzió (Mannitol) - hyperventillácó (PCO2 csökkentés >> vasoconstrictio >> agyi vérvolumen csökkenés) - CSF drainage (kamradrain CSF elvezetése) - barbiturát kóma (neuron aktivitás csökkentés O2igény) - hypothermia anyagcsereráta csökkentése (32-34 C) 32

33 Diffuse axonal injury (DAI) = diffúz axonális lézió - Tompa trauma következtében fellépő nyíróerők hatására a károsodott axonszakaszon rapid axolemmaris permeabilitási zavar lép föl (mechanoporatio) a membrán áteresztővé vállik, citoplazmába Ca áramlik be, axoplazmatikus transzportzavar, mitokondrium károsodás, neurofilamentumok kompakciója, mikrotubulusok számának csökkenése lép föl. - Pontszerű bevérzések a szürke/fehérállomány határán, felső agytörzsben, corpus callosumban 33

34 Diffuse axonal injury II. - often cited as the cause of loss of consciousness in patients rendered immediately comatose following head injury in the absence of of space occupying lesion on CT - may be diagnosed clinically when loss of consciousness (coma) lasts > 6 hrs in abscence of evidence of intracranial mass or ischemia 34

35 Diffuse axonal injury III. Grading DAI Mild coma > 6-24 hrs, followed by mild-to-moderate memory impairment, mild-to-moderate disabilities Moderate coma > 24 hrs, followed by confusion and lasting amnesia. Mild-to-severe memory, behavioral and cognitive deficits Severe coma lasting months with flexor and extensor posturing. Cognitive, memory, speech, sensorimonitor and personality deficits. Dysautonomia may occur 35

36 ICP monitorozása indikációk I súlyos neurotraumatológiai sérülteknél (GCS 8) Kóros elváltozás a CT felvételen A CT felvételen kóros nincs, de az alábbiak közül 2 teljesül: - életkor > 40 év - hypotensio RR< 90 Hgmm - spontán flexios vagy extensios tónusfokozódás 36

37 ICP monitorozása indikációk II Traumás térfoglaló folyamat (EDH, SDH, impressziós törés): Az operatőr ICP mérőt helyezhet be - műtét előtt - műtétet követően (pl.sdh evacuatioja után) 37

38 ICP monitorozása relativ kontraindikációk Éber beteg monitorozás általában nem szükséges Coagulopathia: - amennyiben ICP mérés elkerülhetetlen a nyomásmérő helyezése előtt az alvadási paraméterek korrekciója szükséges - subarachnoidealis vagy epidural monitorozás megfontolandó 38

39 ICP monitorozása monitorozás időtartama Amennyiben az ICP órát követően normál tartományban van a monitorozás megszüntethető figyelem IC hypertensio gyakran később jelentkezhet - felnőtteknél 2-3.napon jelentkezik napon jelenhet meg emelkedett nyomás, különösképpen gyermekeknél 39

40 Infectio ICP monitorozása ICP monitorozás alatt fellépő komplikációk Vérzés az esetek 1.4 %-ában A kamradrain elzáródása Malpositio az esetek 3 %-ában szükséges ismételt behelyezés 40

41 ICP monitorozása ICP monitorozás alatt fellépő infectio I Az infectiot fokozó tényezők Intracerebralis, subarachnoidealis vagy intraventricularis vérzés ICP > 20 Hgmm Monitorozás időtartama nap után fokozott Idegsebészeti műtéti ellátás A rendszer öblítése 41

42 ICP monitorozása ICP monitorozás alatt fellépő infectio II Az infectiot fokozó tényezők Kamradrain melletti liquorszivárgás Nyílt koponyacsont törések ideértve a liquorrheával járó koponyalapi töréseket Egyéb fertőzések septicaemia, pneumonia 42

43 ICP monitorozása ICP monitorozás alatt fellépő infectio III Tényezők, melyek nem társíthatóak a fokozott infectiohoz: Intenzív osztályon behelyezett kamradrain Korábban behelyezett kamradrain Szteroid kezelés 43

44 ICP monitorozása ICP monitorozás alatt fellépő infectio IV Az infectio kezelése: Nyomásmérő eltávolítása Célzott antibioticum therápia 44

45 ICP monitorozása ICP nyomásmérés típusai 45

46 ICP monitorozása ICP nyomásmérők típusai Intraventricularis catheter (IVC): 46

47 ICP monitorozása ICP nyomásmérő típusai Intraventricularis catheter (IVC): A folyadékkal telt cső segítségével külső nyomásmérő transducerhez csatlakozik (az artériás nyomásmérőhöz hasonlóan) Előnyei: - pontos nyomásmérés - olcsó - a nyomásmérés mellett lehetővé teszi a liquordrenázst 47

48 ICP monitorozása ICP nyomásmérők típusai Intraventricularis catheter (IVC): Hátrányok: - komprimált vagy dislocalt kamra esetén nehezített behelyezés - a folyadékoszlop elzáródása (alvadék) pontatlan mérési eredményt adhat - fej mozgatása során a rendszer referenciapontját (foramen Monro) mindig azonos szintre kell hozni! 48

49 ICP monitorozása ICP nyomásmérők egyéb típusai Hasonlóak az intraventricularishoz, de drágábbak Nem lehetséges CSF drainage 49

50 50

51 Traumás intracranialis vérzések: 1. Epiduralis haematoma 2. Acut subduralis haematoma 3. Chronicus subduralis haematoma 4. Traumás subarachnoideális haematoma 5. Contusios vérzés 6. Diffúz axonális lézió 51

52 Epiduralis (extraduralis) hematoma I Mechanizmus: fejsérülés, koponyacsont törés (esetek 95%-ban) vérzésforrás - 90%-ban artériás vérzés (a.meningea media ruptura) - v.meningea media, v.diploe, duralis sinus (sin.sag.sup., sin.transversus szakadása) gyorsan növekvő haematoma, ICP fokozódás 52

53 Epiduralis haematoma II Tünetek: - fejfájás, hányinger, hányás - meningeális izgalmi jelek, focalis neurologiai jelek (elhelyezkedéstől függően), rapid tudatállapot romlás, vitális funkciókban bekövetkező változás (beékelődés Chusing reflex) 53

54 Epiduralis haematoma III Diagnosztika: - Koponya RTG: koponyacsont törés - Koponya CT : törés, lencsealakú haematoma, középvonali áttolás 54

55 Epiduralis haematoma IV Kezelés: - Urgens műtéti ellátás 15mm < (craniotómia, haematoma evacuatioja, vérzésforrás ellátása) 55

56 Subduralis haematoma I. Pathofiziológiai mechanismus: - vénás vérzés (rövid ideig tartó accelerációs fejsérülés, hídvénák megfeszülés és szakadása, contrecoup contusios vérzés a subdurális térbe tör) Formái: - acut: súlyos fejsérülés, fiatal felnőttek, contusio és agyödéma további progressiot okoz - chronicus: enyhe fejsérülés,elsősorban csecsemő-, időskorban, agyi atrophia, alkoholizmus, coagulatios zavar 56

57 Subduralis haematoma II. Subduralis haematoma CT felvételen: acut: 0-3 nap - hyperdens subacut: 4 nap - 3 hét isodens chronicus: 3 hét hónap hypodens 57

58 Subduralis haematoma III. Lefolyás: - lassú, fokozatos lefolyás - focalis neurológiai jelek (végtag gyengeség) - tudatállapot romlása - dementia Diagnosztika: - CT felvétel: subduralis térfoglalás, középvonali áttolás 58

59 Subduralis haematoma IV. Ellátás: - nincs középvonali áttolás: observáció - Térfoglaló haematoma (kp.vonali dislocatio): 1. fúrt lyuk + drainage (acut folyékony, tok nélküli haematomak esetében) 2. craniotomia, tokresectio + drainage (chronicus, vegyes densitású tokos haematomák esetében) 59

60 Acut subduralis haematoma I. 60

61 Acut subduralis haematoma II. Aetiológia súlyos fejsérülés anticoagulált betegeknél, gyakran minor trauma esetén is Anticoagulatios therápia férfiak esetében 7-szeresére, nők esetében 26-szorosára növeli az ASDH kialakulását 61

62 Acut subduralis haematoma III. Műtéti indikáció: ASDH vastagsága > 10 mm, kp.vonali dislocatio > 5 mm a CT felvételen 62

63 Acut subduralis haematoma IV. Mortalitás: % GCS 3 mortalitás 90 % GCS 6-7 mortalitás 51% 4 óra jelentőssége azon betegek, melyek a sérüléstől számított 4 órán belül műtétre kerültek mortalitása 30 %, 4 órán túl operált pacienseknél a mortalitás 90% 63

64 Chronicus subduralis haematoma I. Műtét után 2 hónappal 64

65 Chronicus subduralis haematoma II. Jellemzői idős korban fordul elő, átlagos életkor 63 év az esetek közel felében azonosítható fejsérülés egyéb rizikófaktorok: alkoholizmus, rohamok, VP shunt, coagulopathia (terápiás is) esetek 20-25%-ban bilaterális 65

66 Chronicus subduralis haematoma III Tünetei Enyhe fejfájás, zavartság, szótalálási nehézség, TIAszerű tünetek tudatzavar, hemiparesis, fokális vagy generalizált rohamok 66

67 Chronicus subduralis haematoma IV Sebészi kezelés Műtéti ellátása indokolt: neurológiai tünetek focalis deficit, mentalis status megváltozása Chronicus subdurális haematoma vastagsága meghaladja a 10mm-t 67

68 Chronicus subduralis haematoma V Sebészi kezelése Két fúrt lyuk felhelyezése, feltisztulásig a subdurális teret testmeleg fiziológiás sóoldattal öblítjük Egy nagyobb fúrt lyuk felhelyezése (minicraniectomia), a subdurális tér átöblítése, subdurális drain behelyezése 68

69 Chronicus subduralis haematoma VI Sebészi kezelése Egy fúrt lyuk felhelyezése, subdurális drain behelyezése, melyet órán keresztül fenntartunk (amíg az ürülő folyadék menyisége elhanyagolható nem lesz) Craniotomia, subdurális drain behelyezése, szükség esetén a haematoma tokjának resectioja 69

70 Contusios vérzés I. 24 órával később 70

71 Contusios vérzések II CT felvételen hyperdens elváltozás leggyakrabban a frontális, temporális, occipitális polus érintett gyakran növekszik illetve összolvad agyödéma kíséri - dehydraio 71

72 Contusios vérzés III Műtéti indikáció Neurológiai statusban progressio jelentkezik, gyógyszeresen nem uralható IC hypertensio, CT felvételen térfoglalás ábrázolódik Vérzés térfogata> 50 ml GCS = 6-8 frontális vagy temporális contusios vérzés térfogata > 20 ml, kp.vonali dislocatio 5 mm és basalis cysternák comprimáltak 72

73 Contusios vérzés IV Sebészi kezelés craniotomia és lézió eltávolítása bifrontalis decompressiv craniectomia subtemporalis decompressiv craniectomia, hemispherialis decompressiv craniectomia, frontalis lobectomia 73

74 SAH traumatica 74

75 Javasolt irodalom I 75

76 Javasolt irodalom II 76

77 Várjuk TDK hallgatók jelentkezését! Köszönöm a figyelmet! 77